肋骨骨折與頸椎損傷卡和曼

肋骨骨折與頸椎損傷卡和曼第1頁/共78頁教學(xué)目的與教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)目的：掌握肋骨骨折的診斷掌握肋骨骨折治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)：定義，血?dú)庑氐蔫b別診斷；難點(diǎn)：鑒別診斷。第2頁/共78頁【概述】

肋骨骨折在胸部傷中約占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn)：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折第3頁/共78頁解剖特點(diǎn)肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護(hù)作用。第1~3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4~7肋骨較長且固定，最易發(fā)生骨折；第8、9、10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。第4頁/共78頁解剖第5頁/共78頁解剖特點(diǎn)肋骨的骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：切面觀呈扁平狀，中間有一層松質(zhì)骨，周圍是極薄的密質(zhì)骨。肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)；肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié)；肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱“肋骨頸”。肋骨前連軟骨，后有關(guān)節(jié)，肋骨本身富有彈性，有緩沖外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、鎖骨及上臂保護(hù)，一般不易受傷，而浮肋彈性更大，不易骨折。因此，骨折常發(fā)生于4～7肋。第6頁/共78頁第7頁/共78頁胸部體表標(biāo)志胸骨角（sternalangle）又稱Louis角。為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連接，胸骨角還標(biāo)志氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第4胸椎下緣水平。胸骨角平第2肋軟骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角線第7~9肋間肩胛骨（scapule）位于后胸壁第2~8肋骨之間。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎的水平腋前線（anterioraxillaryline)（左、右）上肢向外側(cè)方平舉，與軀體成90°以上角時，通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。

腋后線（posterioraxillaryline)（左、右）為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。

腋中線（midaxillary

line)（左、右）為自腋窩頂于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。它與腋前線和腋后線距離相等（圖3-5-4）。第8頁/共78頁病因病理肋骨骨折多見于成年人，可發(fā)生一骨或多個肋骨骨折，亦可發(fā)生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有四種形式：

1.直接暴力

骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。第9頁/共78頁病因病理第10頁/共78頁病因病理2.間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當(dāng)?shù)取Ｒ嘤幸虮┝Υ驌羟靶刂潞罄吖钦?，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?/p>

第11頁/共78頁病因病理第12頁/共78頁病因病理3.混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。第13頁/共78頁病因病理4.肌肉收縮

嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長期脫鈣的病人。第14頁/共78頁臨床表現(xiàn)局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運(yùn)動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視。在連枷胸，當(dāng)吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”。反常呼吸運(yùn)動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動更使呼吸運(yùn)動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。第15頁/共78頁反常呼吸第16頁/共78頁臨床表現(xiàn)僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。第17頁/共78頁骨折類型單純性骨折:不全骨折：多為裂紋或青枝骨折。完全骨折：多為橫斷、斜形或粉碎型骨折。多發(fā)性骨折：一骨雙折，多肋骨折。

一根肋骨一處骨折，稱為單處骨折。

一根肋骨兩處骨折，稱為一骨雙折。開放性骨折：多因間接暴力或火器傷所致。

第18頁/共78頁并發(fā)癥若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；第19頁/共78頁并發(fā)癥如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時則不能將空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。第20頁/共78頁并發(fā)癥若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液進(jìn)入胸膜腔，則并發(fā)血胸。早期因胸部呼吸活動，胸膜腔內(nèi)的瘀血不易凝固；后期由于血凝滯，形成“干血”或“老血”，胸膜粘連，終為纖維組織填塞，成為纖維胸。第21頁/共78頁并發(fā)癥.內(nèi)臟損傷肋骨骨折斷端有移位時，有刺破內(nèi)臟器，出現(xiàn)內(nèi)臟破裂可能。包括肝臟、雙腎、脾臟、胰腺、肺、心臟等臟器肺炎因肋骨骨折后局部的疼痛可以直接影響呼吸，病人不敢咳嗽、咳痰，故雙肺底分泌物、痰液無法排出，從而出現(xiàn)高熱、肺部感染第22頁/共78頁診斷要點(diǎn)1.患者傷后局部疼痛、腫脹、有血腫或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、說話、噴嚏及軀干轉(zhuǎn)動時疼痛加劇。3.有明顯的壓痛或畸形，有時可摸到骨擦音。4.胸廓擠壓試驗(yàn)陽性：兩手分置于胸骨和胸椎，前后擠壓胸廓，可引起骨折處劇烈疼痛。第23頁/共78頁診斷要點(diǎn)第24頁/共78頁診斷要點(diǎn)5.患者常能指出最痛點(diǎn)，即骨折處。若肋骨骨折合并氣胸時，可出現(xiàn)胸悶、氣促，傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，胸部叩診呈鼓音，呼吸音及語顫減弱或消失。6.X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部位及骨折根數(shù)。但誤診率高，建議行CT重建為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)注意：必要時可作胸部X線透視或拍胸片，以明確是否有胸內(nèi)并發(fā)癥的存在。小兒肋骨彈力較大，受傷也不易骨折，但內(nèi)臟損傷可能嚴(yán)重，必須詳細(xì)檢查。第25頁/共78頁輔助檢查第26頁/共78頁第27頁/共78頁第28頁/共78頁第29頁/共78頁第30頁/共78頁第31頁/共78頁治療方法肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點(diǎn)在于對連枷胸的處理，對各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。

第32頁/共78頁治療方法單純肋骨骨折，因有肋間肌固定，很少有移位，不予處理亦能自行愈合，即使對位不良畸形愈合，亦不影響呼吸。但骨折引起的各種并發(fā)癥要及時處理，否則會造成嚴(yán)重后果。因此在處理時首先要注意并發(fā)癥的預(yù)防和治療，骨折則為次要的。第33頁/共78頁治療方法少數(shù)肋骨一處骨折：可采用膠布固定法，即用膠布固定胸壁，限制胸壁的呼吸運(yùn)動，減少骨折端活動，可達(dá)到止痛的目的。該方法手法簡便，取材容易，粘得正確，可以減輕骨端摩擦及疼痛，但其缺點(diǎn)為固定不牢，妨礙呼吸，不利咳嗽、咯痰，應(yīng)用不當(dāng)可反促成骨折移位。因此對多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。第34頁/共78頁治療方法方法是每條膠布寬7厘米，長度比病人胸廓半周長約10厘米，病人坐位，兩臂外展或上舉，當(dāng)呼氣之末，即胸圍最小時，先在前后側(cè)超過中線5厘米處貼緊膠布，由后繞向前方跨越前正中線5厘米。第一條貼在骨折部，而后以迭瓦狀（重疊1厘米）向上、向下各增加2～3條。固定時間約3周～4周。第35頁/共78頁第36頁/共78頁治療方法多根肋骨一處骨折：當(dāng)胸部外傷時，迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、血管壁的交感神經(jīng)和肋間神經(jīng)是傳導(dǎo)疼痛的主要途徑。因此對于多根肋骨骨折合并胸內(nèi)損傷時，可采用頸部及交感神經(jīng)封閉法來阻止疼痛對機(jī)體的不良刺激，使病情好轉(zhuǎn)，有利于對合并癥的治療。若多發(fā)肋骨骨折合并胸內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷者，常使氣體交換不良，分泌物不能排除而產(chǎn)生呼吸困難、紫紺等，可使用氣管切開術(shù)進(jìn)行吸痰及給氧，改善氣體交換，提高呼吸效能。第37頁/共78頁治療方法多發(fā)肋骨雙折：除一般疼痛，因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減低，全身缺氧，阻礙靜脈回流，嚴(yán)重影響循環(huán)，上述方法不能解決反常呼吸，則可采用肋骨牽引術(shù)或鋼絲內(nèi)固定術(shù)，目的是消除胸壁浮動，糾正胸廓內(nèi)陷。肋骨牽引術(shù)是在浮動胸壁的中央選擇1條～2條可以吃力的肋骨，在局麻下用鉗夾住內(nèi)陷的肋骨，通過滑動牽引來消除胸壁浮動，重量為0.5公斤～1公斤，時間為1周～2周。第38頁/共78頁治療方法第39頁/共78頁第40頁/共78頁第41頁/共78頁治療方法合并氣胸者可采用排氣法，即在第二肋間胸前鎖中線處插入一針頭將氣體放出。對于非進(jìn)行性血胸者可在腋后線6～7肋間抽吸積血，如積血較多者可分次吸出，每日一次，量不超過1000毫升，每次抽吸后可注入抗菌素，預(yù)防感染。對于進(jìn)行性血胸，在抗休克、給予靜脈或動脈內(nèi)輸血后予以剖胸探查，妥善止血，術(shù)后插入引流管作水瓶式引流即閉式引流。第42頁/共78頁治療方法第43頁/共78頁少數(shù)肋骨一處骨折

1、膠布固定

2、肋間神經(jīng)封閉

多根肋骨一處骨折

1、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉

2、氣管切開術(shù)

多根肋骨雙骨折

1、局部加壓

2、肋骨牽引固定

3、鋼絲固定

4、內(nèi)固定（呼吸機(jī)、正壓）治療方法第44頁/共78頁第45頁/共78頁治療方法輕者可下地活動。重癥需臥床者，可取斜坡臥位(半坐臥位)，肋骨牽引者取平臥位，鼓勵患者按胸咳嗽排痰，并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動，待癥狀減輕，即應(yīng)下地自由活動。

第46頁/共78頁所謂腹式呼吸法是指吸氣時讓腹部凸起，吐氣時壓縮腹部使之凹入的呼吸法。第47頁/共78頁閉式胸腔引流術(shù)第48頁/共78頁適應(yīng)證

1、各種原因所致的胸腔積血積液積膿，或胸部外傷所致的氣胸、血胸等。根據(jù)不同的原因可以在鎖骨中線第二肋間或腋后線第五、六肋間安放胸腔閉式引流管。其目的是為了排出胸腔的積氣或積液，使肺得以膨張而恢復(fù)正常的肺功能。2、氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時）

第49頁/共78頁禁忌癥一般無特殊的禁忌證第50頁/共78頁手術(shù)器材

胸腔閉式引流手術(shù)包、消毒大頭（蕈狀）導(dǎo)尿管或直徑8～10mm的前端多孔硅膠管、消毒水封瓶一套、局麻藥、注射器、縫合線等第51頁/共78頁胸腔閉式引流術(shù)的操作方法

1、術(shù)前先做普魯卡因皮膚過敏試驗(yàn)（如用利多卡因，可免作度試），并給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.lg。

2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進(jìn)針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。術(shù)野皮膚以碘酊、酒精常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者戴滅菌手套。

第52頁/共78頁

3、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜；沿肋間走行切開皮膚2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體涌出時立即置入引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2～3cm引流管伸入胸腔深度不宜超過4～5cm，以中號絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布；紗布外再以長膠布環(huán)繞引流管后粘貼于胸壁。引流管末端連接于消毒長橡皮管至水封瓶，并用膠布將接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

第53頁/共78頁注意事項(xiàng)

（1）如系大量積血（或積液），初放引流時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時間斷施放，以免突發(fā)危險(xiǎn)。

（2）注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲

（3）每日幫助患者適當(dāng)變動體位，或鼓勵病人作深呼吸，使之達(dá)到充分引流。

（4）記錄每天引流量（傷后早期每小時引流量）及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。

（5）更換消毒水封瓶時，應(yīng)先臨時阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負(fù)壓吸入。

（6）如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

（7）病人深吸氣屏氣時拔引流管時，應(yīng)先消毒切口周圍皮膚，拆除固定縫線，以血管鉗夾住近胸壁處的引流管，用12～16層紗布及2層凡士林紗布（含凡士林稍多為佳）覆蓋引流口處，術(shù)者一手按住紗布，另一手握住引流管，迅速將其拔除。并用面積超過紗布的大塊膠布，將引流口處的紗布完全封貼在胸壁上，48～72h后可更換敷料。

第54頁/共78頁頸椎損傷的固定和搬運(yùn)第55頁/共78頁一.頸椎損傷的處理原則二.手鎖的方法三.頸椎損傷固定與搬運(yùn)步驟第56頁/共78頁一.頸椎損傷的處理原則

頭頸部制動、軀干制動，防止移動。必須移動傷員時，先用頸托固定頸部制動，以免頭頸部扭轉(zhuǎn)、屈曲而加重或造成頸髓損傷。1.頸椎損傷的處理原則采取軸向運(yùn)動移動身體，翻轉(zhuǎn)傷員時盡量采用“原木滾動法”，搬抬時采取手鎖翻轉(zhuǎn)法配合“水平搬抬法”。2.頸椎損傷的處理原則如果傷員沒有意識，則開放氣道，檢查呼吸，采取必要的生命支持措施。注意采取保持呼吸道通暢的手法，防止加重?fù)p傷。頸椎損傷的處理原則頭頸部制動、軀干制動，防止移動。必須移動傷員時，先用頸托固定頸部制動，以免頭頸部扭轉(zhuǎn)、屈曲而加重或造成頸髓損傷第57頁/共78頁二.手鎖的方法頭鎖頭胸鎖頭肩鎖雙肩鎖胸背鎖頭背鎖第58頁/共78頁第59頁/共78頁頭胸鎖第60頁/共78頁第61頁/共78頁雙肩鎖第62頁/共78頁胸背鎖

第63頁/共78頁頭背鎖第64頁/共78頁三.頸椎損傷固定與搬運(yùn)步驟1.確保環(huán)境安全。2.救助者呼喚傷員以了解其清醒程度，向傷員表明自己的身份根據(jù)傷員的敘述，當(dāng)懷疑有頸椎損傷時，應(yīng)按頸椎損傷處理，并囑咐傷員不要動。3.救助者招呼助手?jǐn)y帶器械共同處理。4.助手A首先用胸鎖將傷