肌松劑的應(yīng)用和肌松監(jiān)測改

肌松劑的應(yīng)用和肌松監(jiān)測改第1頁/共47頁肌松藥的歷史

1516年，意大利的傳教士PeterMartyrd’Anghera首次記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動(dòng)物致死。1942年加拿大的麻醉醫(yī)師首次將箭毒應(yīng)用于臨床，獲得了滿意的效果。肌松劑的臨床應(yīng)用，結(jié)束了深麻醉的時(shí)代，開始了現(xiàn)代麻醉學(xué)的新紀(jì)元，即深肌松和淺麻醉的時(shí)代。第2頁/共47頁肌松藥的分類按阻滯性質(zhì)：去極化肌松劑：煙堿樣膽堿能受體激動(dòng)劑，琥珀酰膽堿非去極化肌松劑：煙堿樣膽堿能受體的競爭性受體拮抗劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)（對(duì)非去極化肌松藥）芐異喹啉類：阿曲庫銨氨基甾類：維庫溴銨、羅庫溴銨按維持時(shí)間：超短效、短效、中時(shí)效和長時(shí)效第3頁/共47頁肌松藥的作用機(jī)制去極化肌松藥：

與神經(jīng)肌肉接頭后膜膽堿能受體結(jié)合，產(chǎn)生類乙酰膽堿興奮，使終板持續(xù)去極化，阻滯正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。（I相阻滯）非去極化肌松藥：

與神經(jīng)肌肉接頭后膜膽堿能受體結(jié)合，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合從而防止去極化的發(fā)生，即競爭性阻滯第4頁/共47頁肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：去極化肌松藥長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用，其阻滯性質(zhì)由原來的去極化阻滯（I相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯特點(diǎn)的阻滯稱為II相阻滯。

受體脫敏感離子通道阻滯激動(dòng)劑通過離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能可能對(duì)突觸前膜有作用，影響乙酰膽堿的動(dòng)員和釋放第5頁/共47頁臨床常用的肌松藥琥珀酰膽堿－優(yōu)點(diǎn)：

起效迅速，60s可提供良好的插管條件。

超短時(shí)效，1.0－1.5mg/kg時(shí)，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復(fù)時(shí)SpO2>90％。（困難插管）第6頁/共47頁臨床常用的肌松藥琥珀酰膽堿－缺點(diǎn)：

無滿意的拮抗藥；

反復(fù)靜注易產(chǎn)生II相阻滯；

引起肌纖維成束收縮：眼壓、顱內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高，術(shù)后肌痛；

在燒傷、嚴(yán)重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴(yán)重感染和破傷風(fēng)等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。第7頁/共47頁臨床常用的肌松藥羅庫溴銨維庫溴銨潘庫溴銨派庫溴銨插管劑量（mg/kg）0.60.10.10.07－0.1起效時(shí)間（min）1.52-33－43-4臨床有效時(shí)間（min）30-4030-45120100－160消除肝腎肝腎腎臟為主腎臟為主M受體作用無無有無蓄積無有有有輸注劑量Ug/kg/min6-100.3-1第8頁/共47頁臨床常用的肌松藥阿曲庫銨順式阿曲庫銨美維松插管劑量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效時(shí)間（min）2－43－42-3臨床有效時(shí)間（min）35－4535－4512－20消除Hoffman為主Hoffman為主膽堿酯酶M受體作用無無無組胺釋放＋＋＋＋＋輸注劑量Ug/kg/min7－1033－4蓄積無無無第9頁/共47頁適合于連續(xù)輸注順式阿曲庫銨價(jià)格昂貴阿曲庫銨長時(shí)間、大劑量輸注（ICU)，應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀美維松不能用新斯的明拮抗第10頁/共47頁肌松劑的相互作用去極化肌松劑與非去極化肌松劑的相互作用非去極化肌松劑的相互作用第11頁/共47頁一先用去極化肌松劑對(duì)后用非去極化肌松劑的影響

臨床現(xiàn)象

1先注射琥珀酰膽堿1mg/Kg，當(dāng)肌松作用完全消除后，再注射非去極化肌松藥小于1倍的ED95

潘庫溴銨：阻滯程度從單獨(dú)使用時(shí)的44%增加到77%。維庫溴銨36ug/Kg：最大顫搐抑制由71%增加到91%，恢復(fù)指數(shù)由8.1min延長到10.4min。羅庫溴銨：起效時(shí)間由74s縮短到56s，TOFR=0.7的時(shí)間由47min延長到58min。

2先注射琥珀酰膽堿1mg/Kg，當(dāng)肌松作用完全消除后，再注射非去極化肌松藥大于1倍的ED95

琥珀酰膽堿的增效作用可能并不顯著。

3若在琥珀酰膽堿肌松作用部分消除時(shí)（如TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的10%或20%），給予非去極化肌松藥

作用不增強(qiáng)反而有可能減弱。第12頁/共47頁二先用非去極化肌松劑對(duì)后用去極化肌松劑效應(yīng)的影響

為減弱或消除去極化肌松劑的肌顫搐而先用非去極化肌松劑非去極化肌松劑作用減弱時(shí)，為延長肌松效果而給予去極化肌松劑第13頁/共47頁二（1）為減弱或消除去極化肌松劑的肌顫搐而先用非去極化肌松劑臨床現(xiàn)象－麻醉誘導(dǎo)時(shí)在給予琥珀酰膽堿之前先預(yù)注小劑量非去極化肌松藥：減少或消除肌肉束顫搐的程度。

小劑量非去極化肌松藥預(yù)處理后，使繼續(xù)給予的去極化肌松藥的起效時(shí)間延長，阻滯程度降低，肌松作用消除時(shí)間縮短。因此，使用非去極化肌松藥預(yù)處理，其后所給予的去極化肌松藥的劑量比單獨(dú)使用時(shí)增加一倍，才能獲得去極化肌松藥應(yīng)有的時(shí)效。預(yù)注間隔時(shí)間以3分鐘為宜。第14頁/共47頁二（2）非去極化肌松劑作用減弱時(shí)，為延長肌松效果而給予去極化肌松劑

臨床現(xiàn)象非去極化肌松劑的肌松效應(yīng)部分消除時(shí)，給予去極化肌松劑的效應(yīng)受去極化肌松劑的用量影響：

琥珀酰膽堿0.5mg/Kg對(duì)不同恢復(fù)程度的潘庫溴銨產(chǎn)生雙相反應(yīng)，先表現(xiàn)拮抗再加深潘庫溴銨的阻滯。使用阿曲庫銨，當(dāng)TOF恢復(fù)一定程度（T150%），給予小劑量琥珀酰膽堿（0.25~1.5mg/Kg）拮抗阿曲庫銨的阻滯作用，較大劑量（2~3mg/Kg）則加深阿曲庫銨的阻滯程度。可能會(huì)產(chǎn)生難于預(yù)測的部分拮抗非去極化肌松藥作用后，出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)II相阻滯。第15頁/共47頁兩種非去極化肌松劑先后使用時(shí)的相互作用1臨床現(xiàn)象－為調(diào)整某種肌松劑的作用時(shí)間而換用另一種肌松劑兩種非去極化肌松藥先后使用時(shí)，后用肌松藥的作用時(shí)效受先用肌松藥特征的影響。先用長、中時(shí)效的肌松藥，再給予中、短時(shí)效肌松藥，后者的臨床作用時(shí)間會(huì)延長。后用肌松藥的時(shí)效特性需待先用肌松藥3-5個(gè)消除半衰期后才表現(xiàn)自己的時(shí)效特征。

第16頁/共47頁非去極化肌松劑先后使用時(shí)的相互作用2臨床現(xiàn)象－誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)置量法給予非去極化肌松劑預(yù)置量法是在靜脈注射插管劑量肌松藥之前幾分鐘預(yù)先給予小劑量（1/10插管劑量），肌松藥的起效時(shí)間比一次注射插管劑量時(shí)顯著縮短。第17頁/共47頁兩種非去極化肌松劑合用臨床現(xiàn)象：化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的非去極化肌松藥合用時(shí)，其效應(yīng)呈協(xié)同作用，且采用等效劑量合用能獲得最佳協(xié)同效果。

化學(xué)結(jié)構(gòu)相近者合用時(shí)表現(xiàn)效應(yīng)相加。第18頁/共47頁肌松藥的相互作用小結(jié)第19頁/共47頁小結(jié)采用小劑量非去極化肌松藥預(yù)處理的方法能夠有效預(yù)防琥珀酰膽堿引起的術(shù)后肌痛。如按常規(guī)劑量給予琥珀酰膽堿，起效時(shí)間會(huì)延長一倍。加大劑量可避免起效時(shí)間延長。盡管當(dāng)非去極化肌松藥的作用部分消除時(shí)給予去極化肌松藥發(fā)生脫敏感阻滯的幾率不高，但大多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)調(diào)整追加劑量和時(shí)間或加深麻醉的方法來增加肌松深度，而不主張使用去極化肌松藥。第20頁/共47頁小結(jié)兩種非去極化肌松藥等效劑量合用，能有效縮短起效時(shí)間，同時(shí)能減少每種藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。先用長時(shí)效肌松藥，再用短時(shí)效肌松藥，不能取得預(yù)想效果。聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時(shí)效肌松藥，后使用長時(shí)效肌松藥。肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少。第21頁/共47頁肌松藥殘余作用的拮抗去極化肌松藥：

無特異的拮抗藥進(jìn)行有效的輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復(fù)正常。（維持循環(huán)，糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，尤其是低血鉀。膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿）第22頁/共47頁肌松藥殘余作用的拮抗非去極化肌松藥：

膽堿酯酶抑制劑：新斯的明、滕喜龍、吡錠斯的明。抑制膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘余作用。興奮M受體，出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，分泌物增多，支氣管收縮和心率減慢。第23頁/共47頁新斯的明拮抗劑量

0.04mg/kg-0.07mg/kg

，同時(shí)給予半量阿托品（根據(jù)心率調(diào)整）。<0.08mg/kg的劑量對(duì)病人是安全的，總量不應(yīng)超過5mg。新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)。起效時(shí)間2min，達(dá)峰時(shí)間7-15min，維持時(shí)間2h。第24頁/共47頁新斯的明拮抗時(shí)機(jī)當(dāng)T1恢復(fù)到25％，或TOF刺激有至少兩次反應(yīng)；有自主呼吸；自T1＝25％恢復(fù)到TOFR＝0.9，<10min有學(xué)者主張新斯的明一次給予0.07-0.08mg/kg，用量偏小難以達(dá)到滿意的拮抗效果，肌力恢復(fù)不充分。第25頁/共47頁神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測原則上，只要使用肌松藥都應(yīng)進(jìn)行肌松監(jiān)測。尤其在下列情況：需要長時(shí)間的肌松藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變:如肝腎功能障礙藥效學(xué)發(fā)生改變：如重癥肌無力等要求患者嚴(yán)格制動(dòng)或避免肌肉緊張需避免使用拮抗藥的患者：如支氣管哮喘、AVB患者水電解質(zhì)平衡紊亂預(yù)期會(huì)出現(xiàn)明顯藥物相互作用第26頁/共47頁神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測主觀監(jiān)測清醒的患者：直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握手、睜眼、伸舌等;麻醉未醒的患者：間接測定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓。第27頁/共47頁主觀監(jiān)測的缺點(diǎn)

這些臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用等;

在全麻期間，其使用受到限制;測定結(jié)果無法精確的定量/定性的評(píng)估肌松藥作用。第28頁/共47頁神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測客觀監(jiān)測肌機(jī)械圖法（mechanomyographyMMG）測定肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌電圖法（electromyographyEMG）測定肌收縮時(shí)復(fù)合動(dòng)作電位肌肉加速度描記圖法（acceleromyographyAMG）測定肌收縮效應(yīng)時(shí)的加速度MMG(Myograph2000?)EMG(Relaxograph?AS3/5Datex)AMG(TOF-Watch)第29頁/共47頁客觀監(jiān)測三種主要方法的比較方法肌機(jī)械圖法肌電圖法加速度法原理測量肌肉收縮力測量肌肉收縮過程的電流變化測量肌肉收縮產(chǎn)生的加速度變化優(yōu)勢客觀標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)使用較肌機(jī)械圖法設(shè)置簡單簡便，信號(hào)強(qiáng)，穩(wěn)定可靠劣勢手臂和手需嚴(yán)格制動(dòng)；拇指傳感器需校正；對(duì)外部的影響敏感；僅適用于內(nèi)收肌。技術(shù)復(fù)雜；電極放置位置影響其可靠性；不易回到對(duì)照值；對(duì)電的影響敏感；恢復(fù)期測得的阻滯偏低。肌肉必須能自由活動(dòng)；與肌機(jī)械圖法相比，恢復(fù)期的測量值偏高。第30頁/共47頁加速度法刺激及監(jiān)測的位置

尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌脛后神經(jīng)-踇短屈肌面神經(jīng)-眼輪匝肌面神經(jīng)-皺眉肌第31頁/共47頁神經(jīng)刺激的種類刺激神經(jīng)的基本脈沖波形是單相的矩形波，其波寬為0.2～0.3ms，刺激器是恒流輸出，可調(diào)控范圍0～60mA。刺激神經(jīng)的矩形波以不同頻率與方式組合就構(gòu)成不同的刺激種類。

第32頁/共47頁常用的NMT監(jiān)測刺激模式

單次肌顫搐刺激

singletwitchstimulation(SS)四個(gè)成串刺激trainoffour(TOF)強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)posttetaniccount(PTC)雙短強(qiáng)直刺激doubleburststimulation(DBS)強(qiáng)直刺激titanicstimulation(TS)第33頁/共47頁SS基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。

1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）

0.1Hz用于術(shù)中監(jiān)測在使用肌松藥前需要設(shè)定參照值（T0）。

術(shù)中通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。

第34頁/共47頁SS臨床應(yīng)用測定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)：T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)：T1<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)：T1=25%恢復(fù)指數(shù)：肌松藥消退過程中T1由25%恢復(fù)到75%的時(shí)間,反映肌顫搐恢復(fù)速率

第35頁/共47頁SS缺點(diǎn)：

敏感性差：當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時(shí)，肌顫搐才開始降低。

不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)：如II相阻滯無法評(píng)價(jià)肌松殘余:即使恢復(fù)到對(duì)照值水平，仍有可能有殘余肌松第36頁/共47頁TOF一串由4個(gè)頻率為2HZ，波寬為0.2~0.3ms的矩形波組成的成串刺激波。TOF引起四個(gè)肌顫搐分別為T1、T2、T3、T4。T1的價(jià)值等同于SS。連續(xù)刺激時(shí)，串間距離為10~12秒。電流強(qiáng)度為50—60mATOF根據(jù)4個(gè)肌顫搐的收縮強(qiáng)度和各個(gè)肌顫搐之間是否依次出現(xiàn)衰減，確定肌松藥阻滯特性及評(píng)定肌松作用。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時(shí)：TOFR即T4/T1

接近1第38頁/共47頁TOF正常的去極化阻滯不引起衰減，當(dāng)肌顫搐被壓抑時(shí)，T4/T1

比值始終>0.9或接近1.0持續(xù)應(yīng)用去極化肌松藥其阻滯性質(zhì)變成Ⅱ相阻滯，T4/T1逐漸變小，當(dāng)T4/T1<0.70時(shí)提示阻滯性質(zhì)已可能發(fā)生Ⅱ相阻滯；當(dāng)T4/T1≤0.5時(shí)阻滯性質(zhì)已肯定演變?yōu)棰蛳嘧铚?9頁/共47頁TOF非去極化肌松藥的阻滯程度逐漸增強(qiáng)時(shí)，TOFR逐漸變小，直至T4消失，TOFR變?yōu)榱?。阻滯再進(jìn)一步加深，T3、T2和T1依次消失，當(dāng)T4消失時(shí)約相當(dāng)于單次刺激肌顫搐抑制75%，T3、T2和T1消失，分別相當(dāng)于單刺激時(shí)肌顫搐抑制80%、90%和100%。非去極化肌松藥作用消退時(shí)，TOF的T1到T4先后順序恢復(fù)，當(dāng)4個(gè)肌顫搐均出現(xiàn)時(shí)，約相當(dāng)于單刺激時(shí)肌顫搐的25%恢復(fù)。

第40頁/共47頁TOF監(jiān)測值的臨床含義100%未松弛55%肌肉活動(dòng)性減弱20%準(zhǔn)備進(jìn)行插管2counts進(jìn)行插管0counts病人完全松弛1-2counts追加肌松藥藥量2counts使用拮抗藥90%拔管100%病人恢復(fù)第41頁/共47頁TOF臨床應(yīng)用

TOFR評(píng)定肌松藥的殘余作用方面