肝葉切除的圍手術(shù)期處理

肝葉切除的圍手術(shù)期處理第1頁/共31頁肝葉切除的圍手術(shù)期處理第2頁/共31頁術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理第3頁/共31頁肝功能術(shù)前評估肝功能、生化指標(biāo)：ALT、AST、r-GT、AKP、膽紅素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能綜合評分系統(tǒng)：Child—Pugh評分系統(tǒng)、MELD評分系統(tǒng)等肝細(xì)胞儲備功能的測定：吲哚靛青綠(ICG)試驗、胰高血糖素負(fù)荷試驗，利多卡因代謝試驗肝臟體積：肝臟物理體積和功能性肝體積計算第4頁/共31頁術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)糾正凝血酶原時間延長:補充維生素K凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿，也可輸入纖維蛋白制品備有足夠的鮮血提高血漿白蛋白水平：白蛋白>30g／L貧血:少量多次輸血，血紅蛋白>100g/L第5頁/共31頁腹水：利尿藥物/白蛋白預(yù)防肝性腦?。航档脱保拗瓢睌z入；通便高熱量富含維生素飲食抗生素應(yīng)用：首選對肝腎損害較小抗生素肝臟損害伴內(nèi)科疾病者，術(shù)前要積極設(shè)法糾正第6頁/共31頁術(shù)后處理肝功能衰竭的防治感染消化道出血腎功能維護營養(yǎng)支持第7頁/共31頁肝功能衰竭的預(yù)防

危險因素手術(shù)打擊術(shù)中大量失血、低血壓缺氧術(shù)后感染等因素術(shù)前評估不足第8頁/共31頁

表現(xiàn)術(shù)后2～3d出現(xiàn)黃疸或原有黃疸加深膽汁稀薄、淡，即使引流量很多，黃疸反而加重也可為引流的膽汁量逐漸減少，甚至無膽汁流出血清膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶等均增高意識障礙、嗜睡，進而發(fā)展為昏迷MODS，預(yù)后不良第9頁/共31頁

防治術(shù)前準(zhǔn)確評估術(shù)中減少出血，維持血壓穩(wěn)定術(shù)后加強藥物護肝，維持水、電解質(zhì)平衡，補充血容量積極抗感染第10頁/共31頁感染腹腔感染肺部感染第11頁/共31頁

腹腔感染多因手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液、膽漏且引流不暢所致也與免疫功能受抑，肝臟清除腸源性內(nèi)毒素能力下降等因素有關(guān)第12頁/共31頁

防治術(shù)中徹底止血、肝縫合時避免留下殘腔術(shù)后保持引流通暢及使用抗生素對于存在腹腔感染的患者，需延長引流管留置時間必要時在B超引導(dǎo)下穿刺抽液或重新放置引流管第13頁/共31頁肺部感染肺部感染是上腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥術(shù)后疼痛影響患者咳嗽排痰術(shù)后膈肌功能改變、通氣功能下降長時間臥床導(dǎo)致下肺不張術(shù)后留置胃管、腹水第14頁/共31頁阻塞性肺病的患者，強調(diào)術(shù)前行肺功能檢查（尤其老年患者、長期吸煙）通氣儲備功能<70％時上腹部手術(shù)禁忌___呼吸衰竭的可能性增加第15頁/共31頁

防治術(shù)前肺功能評估術(shù)前肺功能鍛煉術(shù)后避免低蛋白血癥術(shù)后抗生素運用術(shù)后肺部理療術(shù)后痰培養(yǎng)追查微生物第16頁/共31頁消化道出血發(fā)病率雖然在降低死亡率高達(dá)41.7%脾功能亢進肝功能衰竭手術(shù)失血>1000mL術(shù)后發(fā)生腹部并發(fā)癥(膽瘺、肝斷面出血和膈下或肝下膿腫)第17頁/共31頁

防治術(shù)前盡量增加肝臟儲備功能充分改善患者的凝血功能和肝功能術(shù)中應(yīng)精細(xì)施術(shù)減少失血術(shù)后預(yù)防腹部并發(fā)癥的發(fā)生質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的常規(guī)/正規(guī)運用第18頁/共31頁腎功能維護“黃疸患者進行手術(shù)常常遇到三大危險：出血、血尿、肝功能衰竭”——Walters&Parham,1922第19頁/共31頁肝臟手術(shù)后腎功能衰竭的機制缺血內(nèi)毒素肝腎綜合癥乙肝病毒相關(guān)性腎炎第20頁/共31頁

低血壓(腎臟缺血)收縮壓<90mmHg，腎臟灌注明顯減少，腎小管細(xì)胞缺血壞死，腎小管阻塞第21頁/共31頁內(nèi)毒素50-75%的梗阻性黃疸患者術(shù)前可以檢測到內(nèi)毒素導(dǎo)致腎小管壞死導(dǎo)致小血管平滑肌收縮，加重腎臟缺血管型堵塞腎小管第22頁/共31頁

肝腎綜合癥（hepatorenalsyndrome）重癥肝病患者無腎臟原發(fā)病變發(fā)生的進行性功能性腎功能衰竭第23頁/共31頁

乙肝病毒相關(guān)性腎炎乙肝病毒抗原抗體結(jié)合物沉積于腎小球激活補體系統(tǒng)破壞腎小球使腎臟對缺血、缺氧的耐受力減弱第24頁/共31頁

防治避免延遲評估腎功治療感染糾正腎灌注不足——術(shù)中血壓避免腎損害藥物Mannitol和saline第25頁/共31頁肝葉切除營養(yǎng)支持的特殊方面術(shù)后早期（6h內(nèi)），避免高糖和胰島素的攝入肝葉切除后由于肝細(xì)胞再生，代謝發(fā)生一定改變肝細(xì)胞線粒體的氧化還原反應(yīng)底物由葡萄糖轉(zhuǎn)向脂肪高糖血癥及高胰島素血癥抑制脂肪細(xì)胞脂肪酸的釋放第26頁/共31頁適當(dāng)?shù)闹竟┠苄g(shù)后以中長鏈脂乳提供30%的熱量有利于刺激肝細(xì)胞的再生減少脂質(zhì)的過氧化第27頁/共31頁氨基酸丙氨酸、絲氨酸、甲硫氨酸（A類氨基酸轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運）促進肝細(xì)胞再生腸道葡萄糖的攝入可刺激A類氨基酸轉(zhuǎn)運體的合成第28頁/共31頁原則正常飲食>腸內(nèi)營養(yǎng)>TPN總熱量：30kal/kg/天蛋白質(zhì)：1-1.5g/kg/天葡萄糖輸注速度：≤5mg/kg/min脂肪熱量：30%第29頁/共31頁TPN還是PPN前提是提供充足的蛋白質(zhì)和熱量熱量盡快由TPN