肝性腦病2的學習課件

肝性腦病2的學習課件第1頁/共31頁定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬?、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。第2頁/共31頁病因各型肝硬化門體分流手術暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

第3頁/共31頁誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水胸水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥及酒精便秘第4頁/共31頁尿毒癥外科手術感染低鉀性堿中毒血管阻塞(門靜脈血栓,肝靜脈血栓)原發(fā)性性肝癌第5頁/共31頁病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在發(fā)病機制不明,有如下假說:神經(jīng)毒素神經(jīng)遞質的變化發(fā)病機制第6頁/共31頁神經(jīng)毒素學說

氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：谷氨酰胺在腸上皮細胞代謝后產(chǎn)生,血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解谷氨酰胺NH3＋谷氨酸

NH4+H+NH3OH－第7頁/共31頁2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺第8頁/共31頁生成過多：透過誘因導致氨生成增多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)

肝性腦病時血氨增加的原因第9頁/共31頁NH3+-酮戊二酸→谷氨酸，谷氨酸+NH3

谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則干擾腦細胞三羧酸循環(huán)，大腦能量供應不足。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫

氨對中樞神經(jīng)的毒性作用第10頁/共31頁增加腦對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，抑制腦功能。氨還直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦的功能第11頁/共31頁-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類

氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導抑制NH3中毒BZ受體表達上調第12頁/共31頁假性神經(jīng)遞質學說興奮性神經(jīng)遞質抑制性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羥化酶脫羧酶第13頁/共31頁色氨酸學說

白蛋白降低，其他物質對白蛋白競爭性結合游離色氨酸增多

5—羥色胺，5－羥吲哚乙酸增多抑制神經(jīng)傳導第14頁/共31頁臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因第15頁/共31頁臨床分期前驅期昏迷前期昏睡期昏迷期第16頁/共31頁I期（前驅期）焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常第17頁/共31頁II（昏迷前期）：意識錯亂睡眠障礙行為失常第18頁/共31頁III期（昏睡期）昏睡精神錯亂為主第19頁/共31頁神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常

IV期（昏迷期）：第20頁/共31頁實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢誘發(fā)電位軀體感覺誘發(fā)電位價值較大心理智能測驗：對于診斷早期最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮

第21頁/共31頁一、消除誘因

禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪糾正水、電解質和酸堿平衡失調避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水止血和清除腸道積血避免，輸入庫存血預防和控制感染防止便秘，低血糖治療第22頁/共31頁

二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白最好抑制細菌生長：抗生素及益生菌應用乳果糖口服：30～60g/d，分3次第23頁/共31頁灌腸或導瀉：清除腸內(nèi)積食、積血。生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，33%硫酸鎂30～60ml導瀉。弱酸性液灌腸第24頁/共31頁口服抗生素：甲硝唑，新霉素益生菌制劑：第25頁/共31頁

三、促進有毒物質的代謝清除降氨藥物：L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，補充鳥氨酸循環(huán)的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀，20g/d。谷氨酸鉀、谷氨酸鈉及鹽酸精氨酸：10～20g第26頁/共31頁四、調節(jié)神經(jīng)遞質

支鍵氨基酸：減少進入腦內(nèi)的芳香氨基酸，減少假性神經(jīng)遞質形成，另有助于改善負氮平衡。GABA/BZ復合體受體拮抗藥：氟馬西尼第27頁/共31頁五、人工肝人工肝療法能清除血氨和其他有害物質，部分代償肝臟的代謝功能，暫時輔助或取代嚴重病變的肝臟，如MARS（分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)）、血漿置換、血液灌流、血漿吸附、血液透析、血液濾過等方法，根據(jù)病情單用或聯(lián)合應用。第28頁/共31頁六、肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段，嚴重和頑固性的肝性腦病是肝移植的指征。第