肝炎防治的學(xué)習(xí)資料

肝炎防治的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共82頁(yè)A~E

（HAV，HBV…HEV）

HGV?,TTV?糞口傳播

HAV/HEV

僅急性感染

經(jīng)血液體液、性接觸、母嬰垂直傳播

HBV/HCV/HDV

急性或慢性病原學(xué)ETIOLOGY

第2頁(yè)/共82頁(yè)2006CDC報(bào)告

發(fā)病數(shù)（排位）死亡數(shù)（排位）

甲肝68667（6）37乙肝1109130（2）995（5）丙肝70681（5）160第3頁(yè)/共82頁(yè)全球：20億人感染過(guò)HBV4億慢性HBV感染者中國(guó)1.3億25-33%將患肝硬化或肝癌每年約100萬(wàn)人死于HBV感染

其中50-85%為中國(guó)人

HBV感染的嚴(yán)重性人類(lèi)死亡原因的第9位第4頁(yè)/共82頁(yè)慢性HBV攜帶者世界分布第5頁(yè)/共82頁(yè)HCV流行病學(xué)第6頁(yè)/共82頁(yè)我國(guó)不同地區(qū)丙型肝炎病毒感染的流行狀況抗-HCV陽(yáng)性率（％）流行病學(xué)第7頁(yè)/共82頁(yè)丁型肝炎世界流行分布第8頁(yè)/共82頁(yè)肝臟功能營(yíng)養(yǎng)吸收利用（人體海關(guān)）解毒（垃圾處理廠）生物代謝（化工廠）生物合成糖元儲(chǔ)存（能量?jī)?chǔ)備場(chǎng)）膽汁分泌（加工廠）第9頁(yè)/共82頁(yè)肝臟結(jié)構(gòu)與肝炎病理南方醫(yī)院感染內(nèi)科肝炎基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室第10頁(yè)/共82頁(yè)肝第11頁(yè)/共82頁(yè)膽管門(mén)靜脈肝血竇毛細(xì)膽管肝板中央靜脈肝動(dòng)脈第12頁(yè)/共82頁(yè)第13頁(yè)/共82頁(yè)第14頁(yè)/共82頁(yè)第15頁(yè)/共82頁(yè)第16頁(yè)/共82頁(yè)第17頁(yè)/共82頁(yè)圖肝移植術(shù)所摘除的病肝第18頁(yè)/共82頁(yè)慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶痊愈30–50年慢性肝炎非活動(dòng)性活動(dòng)性進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償性肝硬化第19頁(yè)/共82頁(yè)病人存活率

(%)10080604020012345

年乙肝肝硬化的五年存活率代償性肝硬化失代償性肝硬化14%55%DeJonghetal.Gastroenterology1992;103:1630我國(guó)乙肝肝硬化每年死亡50萬(wàn)-85萬(wàn)第20頁(yè)/共82頁(yè)甲肝的傳播途徑甲肝病毒主要由糞-口途徑傳播例如食用被病毒污染過(guò)的食品、水。未經(jīng)煮熟的食品、沙拉，未洗凈的水果、蔬菜等都可能成為病毒傳播的渠道。1988年上海甲型肝炎大流行造成32萬(wàn)人發(fā)病，47例死亡?！蟛糠只颊呤怯捎谑秤萌居屑赘尾《?/p>

毛蚶2003美國(guó)匹茲堡甲型肝炎爆發(fā)流行造成500例發(fā)病，3例死亡?！秤昧巳居屑赘尾《镜氖澄锏?1頁(yè)/共82頁(yè)甲肝具有暴發(fā)性中國(guó)甲肝暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)：生活環(huán)境的改善使城市人口普遍抗體水平減低。據(jù)檢測(cè)，20-40歲人群約50%對(duì)甲肝缺乏免疫力。人口的流動(dòng)和地區(qū)發(fā)展的不平衡，增加了暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)。甲肝的嚴(yán)重程度和死亡率隨年齡升高。有50%的病例因感染原因不明從而增加了預(yù)防的難度。第22頁(yè)/共82頁(yè)甲肝患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)平均住院天數(shù)：45天平均住院費(fèi)用：12,000元出院后完全恢復(fù)所需時(shí)間：約5個(gè)月恢復(fù)期間治療及保健費(fèi)用：3000元出處：96年北京地壇醫(yī)院所做調(diào)查第23頁(yè)/共82頁(yè)甲肝危害患者健康受損害,增加疾病負(fù)擔(dān)家人也可能被感染在單位傳播、暴發(fā)，造成重大經(jīng)濟(jì)損失大范圍流行，對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重影響第24頁(yè)/共82頁(yè)乙型/丙型肝炎病毒是如何傳播的？醫(yī)源性傳播密切接觸、性傳播母嬰傳播第25頁(yè)/共82頁(yè)母嬰傳播分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過(guò)胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤(pán)剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中；產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染；第26頁(yè)/共82頁(yè)接觸傳播接吻、會(huì)餐、母乳喂養(yǎng)：口腔潰瘍可以傳播乙肝有家庭聚集性，表明家庭成員中可造成彼此間的傳播。其主要通過(guò)：性接觸、共用牙刷、剃須刀、指甲鉗等。蚊蟲(chóng)叮咬、一般生活、工作、學(xué)習(xí)接觸：無(wú)傳染性第27頁(yè)/共82頁(yè)年人均住院醫(yī)療成本(專(zhuān)家咨詢(xún))慢性乙型肝炎：2.5萬(wàn)元代償性肝硬化：4.0萬(wàn)元失代償性肝硬化：7.3萬(wàn)元肝細(xì)胞肝癌：7.7萬(wàn)元乙肝住院患者醫(yī)療費(fèi)用第28頁(yè)/共82頁(yè)如何預(yù)防甲肝、乙肝控制傳染源————？？？切斷傳播途徑————？？增強(qiáng)個(gè)體免疫力主動(dòng)免疫（接種疫苗）被動(dòng)免疫（注射特異性免疫球蛋白）第29頁(yè)/共82頁(yè)乙肝疫苗80年代開(kāi)發(fā)成功甲肝疫苗90年代開(kāi)發(fā)成功甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗90年代中期開(kāi)發(fā)成功，聯(lián)合疫苗是未來(lái)疫苗的發(fā)展方向之一（1針可同時(shí)預(yù)防至少2?。└窝滓呙绲陌l(fā)展第30頁(yè)/共82頁(yè)甲肝疫苗甲型肝炎滅活疫苗免疫原性好、安全、穩(wěn)定性好慢性肝病患者可以使用全球廣泛使用甲型肝炎減毒活疫苗流行病學(xué)效果明顯價(jià)格低，易推廣疫苗病毒在肝臟復(fù)制，慢性肝病患者不能使用僅在中國(guó)使用

第31頁(yè)/共82頁(yè)乙型肝炎疫苗疫苗的種類(lèi)①血源疫苗：最早使用，現(xiàn)已停止使用②基因工程疫苗：安全性更好，正大力推廣③DNA疫苗：研制中，應(yīng)用更方便

④甲乙肝聯(lián)合疫苗：純度高，同時(shí)對(duì)兩種肝炎有效預(yù)防，注射后抗體產(chǎn)生滴度高且維持時(shí)間長(zhǎng)。第32頁(yè)/共82頁(yè)不同乙肝疫苗比較Rendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-206020ug10ugRendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-2060第33頁(yè)/共82頁(yè)乙肝的免疫預(yù)防未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)于已感染HBV的人無(wú)效于出生時(shí)、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國(guó)已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計(jì)劃免疫新生兒以外人群接種乙肝疫苗ReturntoMainIndex第34頁(yè)/共82頁(yè)在6-14年中，

乙肝疫苗接種降低了肝癌的發(fā)生率universalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren發(fā)生率100,000第35頁(yè)/共82頁(yè)成人乙肝疫苗接種新生兒乙肝疫苗接種雖可降低人群的HBsAg攜帶率，但在短期內(nèi)尚不能降低人群急性乙肝的發(fā)病率；自1995年以來(lái),我國(guó)乙肝的報(bào)告發(fā)病率始終保持在50/10萬(wàn)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群HBV感染率隨年齡增長(zhǎng)而上升，提示除母嬰傳播外，還存在水平傳播，除對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗接種外，還應(yīng)對(duì)其他人群接種乙肝疫苗我國(guó)是乙肝高流行區(qū)，傳染源眾多，每個(gè)人都應(yīng)提高預(yù)防意識(shí)，接受乙肝疫苗免疫，以保護(hù)自己免受乙肝病毒感染。第36頁(yè)/共82頁(yè)甲型、乙型肝炎聯(lián)合疫苗針對(duì)雙重危險(xiǎn)提供雙重保護(hù)由世界最廣泛使用的甲肝滅活疫苗與基因工程乙肝疫苗組成獨(dú)特、靈活的接種程序，提供快速保護(hù)甲肝疫苗組份20-25年保護(hù)乙肝疫苗組份>15年保護(hù)第37頁(yè)/共82頁(yè)甲乙肝聯(lián)合疫苗如何接種劑型成人(16歲及以上) 720EL.UHAV/20gHBsAg標(biāo)準(zhǔn)程序：0,1,6月接種3劑快速程序：0,7,21天接種3劑,12個(gè)月加強(qiáng)1劑接種上臂三角肌部位肌肉注射第38頁(yè)/共82頁(yè)HBV結(jié)構(gòu)外膜HBsAg表面抗原核殼DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原第39頁(yè)/共82頁(yè)HBV顆粒（電鏡）第40頁(yè)/共82頁(yè)HBV生活史第41頁(yè)/共82頁(yè)病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

血清學(xué)檢測(cè)

甲肝抗體戊肝抗體丙肝抗體丁肝抗原/抗體乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）

病毒核酸檢測(cè)

HBVDNA（PCR）

HCVRNA第42頁(yè)/共82頁(yè)乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）抗原抗體表面抗原（HBsAg）表面抗體（HBsAb）現(xiàn)癥感染現(xiàn)無(wú)感染，保護(hù)性e抗原（HBeAg）e抗體（HBeAb）病毒高復(fù)制病毒低或無(wú)復(fù)制核心抗原（HBcAg）核心抗體（HBcAb）（血清無(wú)）病毒復(fù)制

IgM近期感染

IgG現(xiàn)在或既往感染

第43頁(yè)/共82頁(yè)急性乙型肝炎：血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化第44頁(yè)/共82頁(yè)“大三陽(yáng)”：

HBsAg/HBeAg/HBcAb陽(yáng)性

現(xiàn)癥感染，病毒復(fù)制活躍無(wú)癥狀攜帶/肝炎活動(dòng)“小三陽(yáng)”：HBsAg/HBeAb/HBcAb陽(yáng)性

現(xiàn)癥感染，病毒低復(fù)制抗病毒免疫相對(duì)強(qiáng)，肝炎多靜止第45頁(yè)/共82頁(yè)HBVM（兩對(duì)半）HBsAg陽(yáng)性————乙肝病毒感染（現(xiàn)癥感染）HBsAg陰性————無(wú)HBV感染第46頁(yè)/共82頁(yè)HBV感染疾病譜急性感染

——急性肝炎（顯性感染）（輕/重型）

——隱性感染慢性感染

（病毒感染超過(guò)6個(gè)月）

——HBV慢性無(wú)癥狀攜帶

——慢性肝炎（發(fā)病肝炎活動(dòng)/靜止）

——肝硬化

（代償/失代償or終末期肝）第47頁(yè)/共82頁(yè)國(guó)人感染HBV起始于圍產(chǎn)或幼齡期

幼齡感染成年感染90%慢性化10%清除病毒急性肝炎<1%暴發(fā)肝炎非活動(dòng)性攜帶慢性肝炎（HBeAg－）（HBeAg+/-）

40%肝硬化

95%清除病毒5%慢性感染非活動(dòng)性攜帶慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+/）

15~20%肝硬化

Gowpjetal.BMJ2001;323:1164第48頁(yè)/共82頁(yè)乙型肝炎發(fā)病機(jī)理非病毒直接細(xì)胞病變致病免疫介導(dǎo)致?。ǜ渭?xì)胞損傷）

肝炎反復(fù)活動(dòng)病毒復(fù)制抗病毒免疫第49頁(yè)/共82頁(yè)乙型肝炎發(fā)病機(jī)理

病毒攜帶AsC肝炎活動(dòng)期肝炎靜止期（大三陽(yáng))（小三陽(yáng)）

ALT正常ALT升高ALT正常

免疫病毒病毒免疫病毒免疫第50頁(yè)/共82頁(yè)治療方法手段LamivudineAdefovirEntecavir

TelbivudineTenofovirEmtricitabine

ClevudineIFNα

PEG-IFN細(xì)胞因子治療性疫苗醫(yī)用臭氧CD8+HBV已獲批準(zhǔn)/尚未獲批準(zhǔn)免疫調(diào)節(jié)抑制病毒第51頁(yè)/共82頁(yè)

國(guó)人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定反復(fù)清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)第52頁(yè)/共82頁(yè)Viralhepatitis病原學(xué)、流行病學(xué)肝臟損害程度判斷：病理與臨床治療：抗病毒治療、支持治療

第53頁(yè)/共82頁(yè)二、肝損害程度判定根據(jù)

臨床表現(xiàn)程度（癥狀、體征）肝功能檢測(cè)影象學(xué)（B超、CT）肝組織病理輕度→中→重→肝功能衰竭

病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）

Child-Pugh分級(jí)（肝功能儲(chǔ)備）第54頁(yè)/共82頁(yè)癥狀

乏力消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹）精神意識(shí)狀況（睡眠顛倒、嗜睡、性格改變、定向力、計(jì)算力）消化道出血（嘔血、黑糞）第55頁(yè)/共82頁(yè)體征

黃疸出血（皮下瘀斑）蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹水撲翼樣震顫、踝陣攣、病理性反射

第56頁(yè)/共82頁(yè)并發(fā)癥

出血感染肝性腦病腦水腫肝腎綜合征第57頁(yè)/共82頁(yè)生化指標(biāo)

肝功能膽固醇（CHOL）甘油三脂（TG）電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P）血糖第58頁(yè)/共82頁(yè)肝功能酶類(lèi)

谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST

谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶/堿性磷酸酶GGT/ALP，膽堿脂酶CHE）膽紅素

總膽紅素（直應(yīng)/間應(yīng)膽紅素）

蛋白類(lèi)

（白蛋白/球蛋白A/G）第59頁(yè)/共82頁(yè)凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間PT/凝血酶原活動(dòng)度PTaPTa≤40%為重型肝炎第60頁(yè)/共82頁(yè)肝細(xì)胞功能的Child-Pugh分級(jí)

ABC

分值123膽紅素（umol/L）﹤3435—50﹥50白蛋白（g/L）﹥3528—35﹤28腹水無(wú)或少中大腦病（級(jí)）0/無(wú)Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣPT延長(zhǎng)（秒）

1—34—6﹥6記分5—67—910--15第61頁(yè)/共82頁(yè)急性或慢性感染

按感染6個(gè)月劃界

急性：6個(gè)月以?xún)?nèi)慢性：超過(guò)6個(gè)月第62頁(yè)/共82頁(yè)臨床診斷急性肝炎（急性無(wú)黃疸型，急性黃疸型）慢性肝炎（輕度，中度，重度）重型肝炎（急性重型，亞急性重型，慢性重型）淤膽型肝炎（急性，慢性）肝炎肝硬化（肝炎肝纖維化，肝炎肝硬化

—活動(dòng)性，靜止性，代償性，失代償性）第63頁(yè)/共82頁(yè)病毒性肝炎診斷方法1.病史2.癥狀與體征3.血生化及血液檢查4.血清學(xué)及分子病毒學(xué)檢測(cè)病原體5.影像學(xué)（B超或CT）檢查6.病理學(xué)檢查第64頁(yè)/共82頁(yè)舉例

輕度中度重度疲乏無(wú)/輕中極度消化道癥狀納差無(wú)食欲惡心嘔吐并發(fā)癥無(wú)無(wú)有黃疸無(wú)/輕小于85umol/L170umol/L以上出血無(wú)PT延長(zhǎng)PTa小于40%

腦病無(wú)無(wú)有肝臟影象正常輕~肝硬化重~肝硬化

肝功能生化酶高酶+膽紅素酶+膽紅素+白蛋白病原學(xué)（HeptitisA~E）第65頁(yè)/共82頁(yè)Viralhepatitis病原學(xué)、流行病學(xué)肝臟損害程度判斷：病理與臨床治療：抗病毒治療、支持治療

第66頁(yè)/共82頁(yè)肝炎治療之一

————護(hù)肝支持治療第67頁(yè)/共82頁(yè)治療與護(hù)理

1.休息

2.飲食：易消化

3.熱量

1500千卡

脂肪乳、葡萄糖

4.白蛋白

5.消毒隔離一、基本支持治療與護(hù)理第68頁(yè)/共82頁(yè)二、保肝、降酶、退黃1.促進(jìn)肝代謝：肝泰樂(lè)、肌苷、肝安、泰特2.消炎降酶：甘草甜素、苦參素齊墩果酸、五味子3.退黃疸：熊脫氧膽酸（UDCA）第69頁(yè)/共82頁(yè)治療與護(hù)理1.感染2.出血（消化道）：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物