肝癌破裂患者的護(hù)理查房

肝癌破裂患者的護(hù)理查房第1頁(yè)/共19頁(yè)肝癌破裂患者的護(hù)理查房第2頁(yè)/共19頁(yè)主要內(nèi)容病情匯報(bào)護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)討論第3頁(yè)/共19頁(yè)病情匯報(bào)基本信息：萬(wàn)會(huì)明男58歲高中學(xué)歷已婚離退休人員第三次入院。診斷：肝癌破裂出血。主訴：肝癌2次栓塞術(shù)后20天，腹痛1天。個(gè)人史：小三陽(yáng)?；橛荆?2歲結(jié)婚，配偶及子女體健。家族史：父母不詳，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。第4頁(yè)/共19頁(yè)病情匯報(bào)治療經(jīng)過(guò)：

①2016年4月2日就診于深圳市人民醫(yī)院,CT結(jié)果肝右葉占位性病變。

②2016年04月11日急診入我院，為肝癌破裂出血行TACE術(shù)

③2016年5月31日行TACE術(shù)第5頁(yè)/共19頁(yè)病情匯報(bào)現(xiàn)病史：2016年6月20日，患者出現(xiàn)腹痛一天，考慮肝癌破裂出血，于急診行TACE術(shù)。術(shù)后給予輸液止血，白蛋白，護(hù)肝、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療6月21日，遵醫(yī)囑輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4u.通知病重，給予長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，禁食。第6頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理評(píng)估生命體征：體格檢查：T37.0℃P：121次/分R：22次/分BP：120/70mmHgNRS：3分spo2:98%6月21日行腹腔穿刺置管術(shù)，置入導(dǎo)管15cm，固定皮膚位置接床邊引流袋，引流出鮮紅色液體200ml。置管以后一直有疼痛，當(dāng)天疼痛評(píng)分8分，第二天以后疼痛評(píng)分3分，從6月25日開(kāi)始從穿刺點(diǎn)一直有滲液出來(lái)，經(jīng)放腹水和換藥不得緩解。第7頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理評(píng)估一般情況評(píng)估:被動(dòng)體位,平車推入病房，全身皮膚粘膜輕度黃染、蒼白，腹部膨隆，腹硬，壓痛明顯，叩診鼓音，雙下肢指壓后可出現(xiàn)明顯的較深的組織凹陷，水腫++。睡眠：晚上可以睡5到6個(gè)小時(shí)，白天睡3到4個(gè)小時(shí)。飲食：流質(zhì)飲食，每次100ML，一天吃3次。大便：一天兩道三次，量不多，呈現(xiàn)黃色。第8頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)方面：患者情緒穩(wěn)定，對(duì)自身疾病部分認(rèn)識(shí)，家人及親朋關(guān)心病人。第9頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理評(píng)估?？圃u(píng)估NRS（疼痛）評(píng)分3分ps（功能狀態(tài)）評(píng)分3分barthel（自理能力）評(píng)分35分braden（壓瘡）評(píng)分18分SAS（焦慮自評(píng)量表）42分第10頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理評(píng)估第11頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理診斷出血體液過(guò)多疼痛活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn)第12頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理診斷一、出血：與肝癌破裂有關(guān)（6月20日到6月24日）預(yù)期目標(biāo):術(shù)后止血當(dāng)天行tace術(shù)止血，給予心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理，禁食。遵醫(yī)囑使用止血藥物，輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4u。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，觀察出血情況。交代患者在床上減少活動(dòng)，翻身和移動(dòng)動(dòng)作盡量輕柔。勿用力解大小便。效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后止血了。（6月24日）第13頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理診斷二、體液過(guò)多：與肝功能減退，大量腹水，水腫有關(guān)（6月20日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：減輕病人的腹脹，水腫癥狀，身體舒適感増加。囑咐病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。避免使腹內(nèi)壓突劇增：例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。遵醫(yī)囑用藥，改善肝功能，減輕水腫，行腹腔引流管放腹水。保持口腔清潔，行口腔護(hù)理，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征。效果評(píng)價(jià)：患者自訴腹脹減輕，水腫++轉(zhuǎn)為+。(6月29日）第14頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理診斷三、疼痛：與穿刺和腹脹有關(guān)（6月20日到6月22日）預(yù)期目標(biāo)：入院3天內(nèi)NRS評(píng)分在1~3分之間，患者舒適感增加。使用NRS法，準(zhǔn)確評(píng)估患者癌痛程度，以便準(zhǔn)確給藥。遵醫(yī)囑及時(shí)予止痛治療，予洛分待因緩釋片2片口服，每天一次。做好用藥指導(dǎo)：按時(shí)按量口服給藥為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)家屬也關(guān)心參與止痛計(jì)劃，給予充分的家庭支持。效果評(píng)價(jià)：患者3天內(nèi)NRS評(píng)分8分降為3分。（6月22日）第15頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理診斷四、活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧，肝功能減退，大量腹水，疲乏有關(guān)（6月20日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：能進(jìn)行有效的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐步提高。遵醫(yī)囑給予長(zhǎng)期低流量氧氣吸入。給予半坐臥位，床頭抬高30°。遵醫(yī)囑放腹水，每天不多于1000ml。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)。評(píng)價(jià)效果：患者可自主的在床上進(jìn)行活動(dòng)（6月29日）第16頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理診斷五、有感染的危險(xiǎn)：與留置腹腔引流管有關(guān)。（6月21日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生感染班班交接觀察穿刺點(diǎn)，有無(wú)紅腫熱痛。通知醫(yī)生，有滲液立即換藥。遵醫(yī)囑使用抗生素引流袋每天更換一次。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生感染。（6月29日）第17頁(yè)/共19頁(yè)六、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，術(shù)后制動(dòng)有關(guān)（6月20日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生皮膚受損給予患者睡氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，動(dòng)作緩慢輕柔。做好皮膚交接班，每班認(rèn)真交