肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療

肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療第1頁/共34頁肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療第2頁/共34頁正常門脈解剖第3頁/共34頁第4頁/共34頁第5頁/共34頁第6頁/共34頁食管胃底靜脈曲張第7頁/共34頁第8頁/共34頁第9頁/共34頁栓塞材料第10頁/共34頁肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療兩大方法：1、經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)（PSE）2、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)第11頁/共34頁

雙介入治療肝硬化門靜脈高壓癥、上消化道出血即：經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE)聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)(PSE)?？烧嬲龑崿F(xiàn)“非手術(shù)性斷流”,可以在有效止血的同時，減低門脈壓力。第12頁/共34頁一、PTVE

經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE)是指經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門脈分支，栓塞曲張胃食管靜脈來治療門靜脈高壓導(dǎo)致的曲張靜脈破裂出血。第13頁/共34頁一、PTVE（一）適應(yīng)證：

1經(jīng)內(nèi)科保守治療無效；

2

控制急性出血；

3分流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療后再發(fā)出血；

4宜行TIPS或無外科分流術(shù)條件者；

5TIPS術(shù)時，存在胃底食管靜脈曲張者。第14頁/共34頁一、PTVE（二）禁忌證：

1凝血功能差；

2嚴重肝、腎功能不全者；

3對比劑過敏者；

4存在嚴重門靜脈狹窄或阻塞者。第15頁/共34頁一、PTVE門靜脈造影第16頁/共34頁一、PTVE胃冠狀靜脈栓塞第17頁/共34頁第18頁/共34頁內(nèi)科性脾臟切除適用于肝硬化門脈高壓脾大、肝癌合并脾大和特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液方面的疾病第19頁/共34頁二、PSE（一）適應(yīng)證：對于多種病因?qū)е碌钠⑴K增大并發(fā)脾功能亢進者，或具有外科手術(shù)切除條件者，均作為PSE的適應(yīng)證。（二）禁忌證：

1、膿毒血癥為絕對禁忌證；

2、全身狀態(tài)差或肝硬化嚴重失代償為相對禁忌癥。第20頁/共34頁二、PSE第21頁/共34頁第22頁/共34頁內(nèi)科性脾臟全切除第23頁/共34頁四、討論胃底食管曲張靜脈破裂大出血是臨床難治疾病之一，病死率高。內(nèi)科藥物治療療效十分有限。三腔二囊管壓迫止血因其并發(fā)癥多、止血效果不確切、病人難以耐受而使其臨床應(yīng)用日益減少。經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療已被作為常用的治療方法，但因其較難充分閉塞所有曲張靜脈尤其是胃底曲張靜脈而療效欠佳。外科手術(shù)或肝內(nèi)門體分流術(shù)等治療方法因病人肝功能差受到很大限制。第24頁/共34頁四、討論經(jīng)皮穿肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)（PSE）治療肝硬化門脈高壓癥、上消化道出血療效確切，既降低了門靜脈壓力，又閉塞了曲張破裂靜脈及其屬支，同時還糾正脾功能亢進。該方法合理、操作方便、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少，值得推廣。第25頁/共34頁五、總結(jié)

我們知道，對于出血病人內(nèi)科治療大多無效或短時間內(nèi)繼續(xù)出血。內(nèi)鏡硬化劑注射近期療效好，但中遠期療效欠佳，再出血率較高，很多患者需要反復(fù)治療。外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，由于大出血病人一般情況均較差，很難承受大手術(shù)，從而失去手術(shù)機會。第26頁/共34頁適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者；門脈高壓所致的頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功能不良者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴展適應(yīng)證擴展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進。第27頁/共34頁禁忌癥肝功能不全，嚴重黃疸不適宜行肝移植者；肝性腦病在Ⅰ級以上；心肺功能不全；凝血機制障礙；頸內(nèi)靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成；肝動脈灌注不足或有明顯的腹腔動脈干及肝動脈狹窄或阻塞者；肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥第28頁/共34頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)原理Hepaticvein肝靜脈

Shunt分流器

Portalvein門靜脈Liver肝臟Spleen脾臟選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴張導(dǎo)管，將通道擴張至8～12mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。第29頁/共34頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟第30頁/共34頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作過程第31頁/共34