肺結核患者健康管理服務規(guī)范解讀

肺結核患者健康管理服務規(guī)范解讀第1頁/共29頁一、服

務

對

象二、服

務

內(nèi)

容三、服

務

流

程四、服

務

要

求五、工

作

指

標六、附

件第2頁/共29頁一、服務對

象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結核患者?轄區(qū)內(nèi)常住居民?確診的肺結核患者第3頁/共29頁二、服務內(nèi)

容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診?識別肺結核可疑癥狀者?初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查?

1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)肺結核可疑癥狀：1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀第4頁/共29頁二、服務內(nèi)

容（二）第一次入戶隨訪?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬對患者的居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應等異常情況時，要及時就診?若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。第5頁/共29頁督導員的選擇原則?原則上應由醫(yī)務人員進行督導。?耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。?如果患者居住地距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導

家庭成員督導管理人員條件：

年齡在15歲以上。

具備小學及以上文化程度。

經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。第6頁/共29頁患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導居室分配是否具備患者單獨居?有條件，患者應單獨居住在一個臥室情況住在一個臥室的條件?無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應處在下風向）；或頭腳睡居室通風患者家中是否能夠保居住房間需定期開窗通風情況持通風良好?

南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風的措施預防傳染，每次通風時間應不少于60分鐘。?

北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風方向應由內(nèi)向外通風；每日至少早晚通風2次，每次通風時間應不少于60分鐘。咳嗽習慣是否了解并按照咳嗽?咳嗽時，應避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。禮儀執(zhí)行，是否會隨?痰液應吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。地吐痰?也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用?有條件時，患者家中應放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，消毒水進行消毒，是也可使用帶蓋的杯子。否配置帶蓋痰盂?痰盂或痰杯需進行定期消毒。?有條件時，患者家中應定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面共同居住是否包括5歲以下的?患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對的人員孩子和65歲以上的老面無防護接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時。人共同居住?必須進行接觸時，患者需佩戴外科口罩。第7頁/共29頁二、服務內(nèi)

容（三）督導服藥和隨訪管理?

1.督導服藥醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行第8頁/共29頁二、服務內(nèi)

容（三）督導服藥和隨訪管理?

2.隨訪評估頻次：對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。第9頁/共29頁異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強化期繼續(xù)期診斷強化期治療結束判斷治療失敗完成第10頁/共29頁二、服務內(nèi)

容（三）督導服藥和隨訪管理?

3.分類干預對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間?；颊呶窗炊c醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。第11頁/共29頁二、服務內(nèi)

容（四）結案評估?當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉(zhuǎn)歸評估 2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。第12頁/共29頁“肺結核患者治療記錄卡”第13頁/共29頁三、服務流

程肺結核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖第14頁/共29頁三、服務流

程肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖第15頁/共29頁三、服務流

程肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖第16頁/共29頁四、服務要

求在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構的要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構留存。提供服務后及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告第17頁/共29頁五、工作指

標（一）肺結核患者管理率?已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)×100%?分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)?分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者?考核時限：本年度?數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”第18頁/共29頁五、工作指

標（二）肺結核患者規(guī)則服藥率?按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結核患者人數(shù)×100%?規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上?考核時限：上一個年度?數(shù)據(jù)來源：管理肺結核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡第19頁/共29頁六、附

件姓名：編號□□□-□□□□□來源于“肺結隨訪時間年月日核患者治療記隨訪方式1

門診

2

家庭□錄卡”患者類型1

初治 2

復治□痰菌情況1

陽性 2

陰性 3

未查痰□耐藥情況1

耐藥 2

非耐藥 3

未檢測□癥狀及體征：□/□/□/□/□/□/□0

沒有癥狀

1

咳嗽咳痰其他：2

低熱盜汗

3

咯血或血痰4胸痛消瘦5

惡心納差6

頭痛失眠

7

視物模糊8

皮膚瘙癢、皮疹9

耳鳴、聽力下降用藥化療方案用法1每日2

間歇□藥品劑型1固定劑量復合制劑□2

散裝藥□3

板式組合藥 □4注射劑□督導人員選擇1

醫(yī)生

2

家屬

3

自服藥

4

其他□家庭居住單獨的居室1

有 2

無□環(huán)境評估通風情況1

良好

2

一般

3

差□生活方吸煙/ 支/天式評估飲酒/ 兩/天第20頁/共29頁健康教育及培訓取藥地點、時間時間:地點:年月日服藥記錄卡的填寫1

掌握2

未掌握□服藥方法及藥品存放1

掌握2

未掌握□肺結核治療療程1

掌握2

未掌握□不規(guī)律服藥危害1

掌握2

未掌握□服藥后不良反應及處理1

掌握2

未掌握□治療期間復診查痰1

掌握2

未掌握□外出期間如何堅持服藥1

掌握2

未掌握□生活習慣及注意事項1

掌握2

未掌握□密切接觸者檢查1

掌握2

未掌握□下次隨訪時間年 月日評估醫(yī)生簽名第21頁/共29頁六、附

件

1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。

2．編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。

3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。

4.督導人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員。

5.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。

6.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。?吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”?飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤啊痢羶伞?。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。

7.取藥地點、時間：記下患者下次復診取藥的門診地點和日期第22頁/共29頁六、附

件姓名：編號□□□-□□□□□□□隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第 月第 月第 月第 月督導人員1

醫(yī)生

2

家屬1

醫(yī)生

2

家屬1

醫(yī)生

2

家屬1

醫(yī)生

2

家屬3自服藥4

其他3自服藥4

其他3自服藥4

其他3自服藥4

其他隨訪方式1

門診

2

家庭

3

電話□1

門診

2

家庭

3

電話□1

門診

2

家庭

3

電話□1

門診

2

家庭

3

電癥狀及體征：□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/0

沒有癥狀

1

咳嗽咳痰其他：其他：其他：其他：2

低熱盜汗

3

咯血或血痰4胸痛消瘦5

惡心納差6關節(jié)疼痛7

頭痛失眠8

視物模糊9

皮膚瘙癢、皮疹10

耳鳴、聽力下降生活吸煙/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天方式飲酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天指導用藥化療方案用法1

每日 2

間歇□1

每日 2

間歇□1

每日 2

間歇□1

每日 2

間歇□藥品劑型1

固定劑量復合制劑□1

固定劑量復合制劑□1

固定劑量復合制劑□1

固定劑量復合制劑2

散裝藥□2

散裝藥□2

散裝藥□2

散裝藥□3板式組合藥 □3

板式組合藥 □3

板式組合藥 □3

板式組合藥4

注射劑□4

注射劑□4

注射劑□4

注射劑□漏服藥次數(shù)次次次次第23頁/共29頁藥物不良反應1

無□2

有

_1

無□2

有

_1

無□2

有

_1

無□2

有

_并發(fā)癥或合并癥1

無□2

有

_1

無□2

有

_1

無□2

有

_1

無□2

有

_轉(zhuǎn)診科別原因2

周內(nèi)隨訪，隨訪結果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1

出現(xiàn)停止治療時間年月日2

停止治療原因：完成療程□死亡□丟失□轉(zhuǎn)入耐多藥治療□全程管理情況應訪視患者

次，實際訪視

次；患者在療程中，應服藥_

次，實際服藥_

次，服藥率

%評估醫(yī)生簽名：

第24頁/共29頁六、附

件漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果