胃大切術(shù)后并發(fā)癥

胃大切術(shù)后并發(fā)癥第1頁/共68頁胃的位置分布及韌帶

第2頁/共68頁胃的網(wǎng)膜及韌帶大網(wǎng)膜小網(wǎng)膜胃脾韌帶胃胰韌帶胃膈韌帶肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶胃結(jié)腸韌帶第3頁/共68頁胃的解剖第4頁/共68頁胃的解剖第5頁/共68頁胃的解剖第6頁/共68頁胃的毗鄰

第7頁/共68頁胃血管后面觀

第8頁/共68頁胃床

第9頁/共68頁胃的斷面

第10頁/共68頁胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃的動(dòng)脈第11頁/共68頁

胃血管前面觀胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈脾動(dòng)脈腹腔干肝總動(dòng)脈第12頁/共68頁胃的靜脈

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胃左靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈第14頁/共68頁

胃血管前面觀第15頁/共68頁胃的淋巴引流第16頁/共68頁胃周淋巴結(jié)分組第17頁/共68頁4sa:胃短血管旁4sb:胃網(wǎng)膜左血管旁4d:胃網(wǎng)膜右血管旁8a:肝總動(dòng)脈前8p:肝總動(dòng)脈后11p:近端脾動(dòng)脈旁11d:遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈旁12a:肝動(dòng)脈旁12p:門靜脈后12b:膽總管旁第18頁/共68頁胃的神經(jīng)

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第21頁/共68頁胃大部切除術(shù)

胃底部的腺體約有50%是壁細(xì)胞胃體部的腺體幾乎100%是由壁細(xì)胞構(gòu)成胃小彎側(cè)的一條狹窄區(qū)約有75%為壁細(xì)胞幽門部幾乎不含（0~1%）壁細(xì)胞第22頁/共68頁

胃的壁細(xì)胞分布存在以上規(guī)律，因此潰瘍時(shí)需要切除胃遠(yuǎn)端的75%左右。但我國大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)證明，國人與外國人不同，即使是十二指腸潰瘍，只要切除60%即可，術(shù)后不會(huì)導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。第23頁/共68頁胃潰瘍的形態(tài)

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第25頁/共68頁胃潰瘍的好發(fā)位置

第26頁/共68頁胃大部切除術(shù)

Gastrectomy手術(shù)指征：1.頑固性十二指腸潰瘍2.慢性胃潰瘍3.消化形潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血4.消化形潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻5.消化形潰瘍合并急性穿孔第27頁/共68頁切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般要求3~4cm切除后消化道重建的三種術(shù)式：畢Ⅰ式吻合：殘胃直接與十二指腸吻合；畢Ⅱ式吻合：將殘留胃和近端空腸吻合，十二指腸殘端縫合；胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：距Treitz韌帶10~15cm切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與殘胃吻合，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸吻合（距胃空腸吻合口40~50cm）第28頁/共68頁術(shù)前準(zhǔn)備1.伴有幽門梗阻病人，應(yīng)在術(shù)前3~5天開始每晚用溫生理鹽水洗胃，并糾正水電解質(zhì)平衡。2.伴有大出血患者，應(yīng)先抗休克，最好將血壓提升至90/70mmHg以上后再行手術(shù)。3.伴有嚴(yán)重貧血的病人，術(shù)前應(yīng)輸血，以糾正貧血。4.腹膜炎患者，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。5.術(shù)前30分放置胃管。第29頁/共68頁

麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位：仰臥位第30頁/共68頁術(shù)式：由于胃腸道重建方式不同分三類：1.BillrothⅠ式：1881年。胃殘端直接與十二指腸吻合

2.BillrothⅡ式：1885年。胃殘端與空腸吻合3.胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第31頁/共68頁

BillrothⅡ式又因吻合口的全口或半口、位于結(jié)腸前或結(jié)腸后、輸入段對(duì)大彎或小彎而分很多術(shù)式。常用的有：第32頁/共68頁⑴Hofmeister法：結(jié)腸后，輸入段對(duì)

小彎，半口吻合

第33頁/共68頁⑵Polya法：結(jié)腸后，輸入段對(duì)

小彎，全口吻合第34頁/共68頁⑶Moynihan法：結(jié)腸前，輸入段對(duì)

大彎，全口吻合

第35頁/共68頁⑷V.Eiselsberg法：結(jié)腸前，輸入段對(duì)

小彎，半口吻合

第36頁/共68頁幾種術(shù)式介紹

第37頁/共68頁第38頁/共68頁各種術(shù)式的評(píng)價(jià)1．BillrothⅠ式：⑴優(yōu)點(diǎn)：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。⑵缺點(diǎn)：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時(shí)，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。⑶適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。第39頁/共68頁2．BillrothⅡ式：

⑴優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。⑵缺點(diǎn)：操作較畢Ⅰ式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。⑶適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。第40頁/共68頁3．胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。第41頁/共68頁手術(shù)步驟第42頁/共68頁切口

第43頁/共68頁切斷胃及十二指腸第44頁/共68頁縫合關(guān)閉胃小彎側(cè)

第45頁/共68頁吻合胃及十二指腸的后壁漿肌層

第46頁/共68頁粘膜下止血

第47頁/共68頁吻合胃及十二指腸的后壁全層

第48頁/共68頁吻合胃及十二指腸的前壁全層及漿肌層

第49頁/共68頁加固胃和十二指腸的交角處

第50頁/共68頁關(guān)閉十二指腸殘端

第51頁/共68頁橫結(jié)腸系膜開窗

第52頁/共68頁將空腸由系膜窗拉出

第53頁/共68頁胃空腸吻合

第54頁/共68頁關(guān)閉橫結(jié)腸系膜窗

第55頁/共68頁術(shù)中注意事項(xiàng)

第56頁/共68頁術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻傾倒綜合征堿性反流性胃炎吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌第57頁/共68頁

1、術(shù)后胃出血一般胃手術(shù)后24小時(shí)出血不超過300ml。若發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，多系術(shù)中止血不確切所致；若發(fā)生于術(shù)后4~6天，多系吻合口黏膜壞死所致；若發(fā)生于術(shù)后10~20天，多系縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。大多數(shù)病例采用非手術(shù)療法即可止血，保守治療無效的大出血需再次手術(shù)止血。第58頁/共68頁2、十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明顯者需立即手術(shù)治療，可根據(jù)術(shù)中情況行破裂口修補(bǔ)、十二指腸造口及腹腔置管引流術(shù)。第59頁/共68頁3、胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術(shù)后5~7天，發(fā)生腹膜炎者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。如無腹膜炎，引流通暢者應(yīng)加強(qiáng)腹腔引流、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療，促其愈合。第60頁/共68頁4、術(shù)后梗阻輸入袢梗阻：又分為急性完全性輸入袢梗阻和慢性不完全性輸入袢梗阻。急性完全性輸入袢梗阻病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，需立即手術(shù)治療。慢性不完全性輸入袢梗阻，癥狀長期不能自行緩解時(shí)，可手術(shù)。吻合口梗阻：包括機(jī)械性梗阻，確診后需手術(shù)，若為吻合口過小需重做較大的胃空腸吻合口。胃排空障礙（胃癱），較多見，保守治療，切忌再次手術(shù)。輸出袢梗阻：X線鋇餐確診后，如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)。第61頁/共68頁5、傾倒綜合征早期傾倒綜合征多在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生，是由于高滲性食物過快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征，是由于食物過快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島素分泌增多而發(fā)生反應(yīng)性低血糖所致。第62頁/共68頁6、堿性反流性胃炎多見于畢Ⅱ式吻合術(shù)后，臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：劍突下持續(xù)性燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，重新選擇吻合術(shù)式。第63頁/共68頁7、吻合口潰瘍常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，其部位多為吻合口附近的空腸側(cè)，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇烈，易出血，宜手術(shù)治療。第64頁/共68頁8、營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對(duì)病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營養(yǎng)食物

。貧血：與食物中缺鐵、低酸、鐵吸收障礙有關(guān)，可給予鐵劑治療；胃大部切除術(shù)后也可發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血，原因?yàn)榫S生素B12、葉酸吸收不良，需肌注補(bǔ)充。腹瀉與脂肪瀉：系胃排空過快，小腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，消化與