醫(yī)學課件小兒機械通氣

兒童機械通氣治療

2021/5/91機械通氣的歷史和簡介☆呼吸機的組成和原理☆機械通氣病人的血氣分析☆機械通氣的指征和禁忌癥☆連接機械通氣的步驟☆機械通氣的類型、模式和參數(shù)☆機械通氣的準備、效果判斷☆機械通氣的撤機☆機械通氣的報警和常見故障☆機械通氣并發(fā)癥☆機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛☆機械通氣消毒維護和管理☆機械通氣波形、曲線和環(huán)☆病例分析☆2021/5/92機械通氣的歷史1950年，由于脊灰炎的暴發(fā)流行，開始廣泛應用長時間機械通氣以維持生命。如今，機械通氣在ICU中廣泛應用，起到了重要的作用。2021/5/93機械通氣的簡介

呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護中重要的部分。

資料顯示，機械通氣在危重病中的應用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。

如果不必要時，應盡量避免使用機械通氣；如果機械通氣無法避免，則盡早應用。

必須記住的是，機械通氣永遠不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段?！?/p>

2021/5/94呼吸機的組成呼吸機（電控氣動型）連接管道主機空氣壓縮器濕化器混合器控制單元監(jiān)測單元內(nèi)部氣路2021/5/95

呼吸機的工作原理

2021/5/962021/5/97alarmvaluesparameterspatientselectmode控制面板2021/5/982021/5/99機械通氣臨床應用的目的應用機械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能。

機械通氣通過調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善有效的通氣和氧合。

機械通氣通過減少呼吸作功和改善有效通氣，從而減少心肌作功?！?/p>

2021/5/910機械通氣病人的血氣分析NeonateChildPH7.32-7.427.35-7.45PCO230-40mmHg35-45mmHgHCO320-26mEq/l22-26mEq/lPO260-80mmHg80-100mmHgBE-6~+3-3~+3normalarterialbloodgas2021/5/911ABG常用指標和意義PH

PaO2PaCO2

HCO3-BE（剩余堿）TCO2（經(jīng)皮二氧化碳）CaO2(動脈氧含量）2021/5/912酸堿平衡評估的二大原則原則一：PaCO2急性改變1mmHg，使PH值提高或降低0.008單位。例如：PaCO240mmHg，PH7.40

PaCO250mmHg，PH7.32

PaCO230mmHg，PH7.482021/5/913酸堿平衡評估的二大原則原則二:體內(nèi)堿變化0.67mEq/l，PH變化0.01單位。即PH升高0.15，堿升高了10mEq/l。反之，PH下降0.15，堿降低10mEq/l。2021/5/914血氣分析在機械通氣中的應用血氣指標是建立機械通氣的重要依據(jù)。血氣分析在機械通氣過程中的應用。建立通氣后20～30分鐘然后根據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)病情穩(wěn)定后，每天1～2次血氣分析在撤機時的應用。2021/5/915機械通氣的指征

Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，經(jīng)氣道護理和無創(chuàng)氧療失敗。

嚴重的反復呼吸暫停發(fā)作。

心肺復蘇后。

神經(jīng)肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。

嚴重的中樞性呼衰。

嚴重頻繁抽搐影響呼吸。

原發(fā)病非呼吸系統(tǒng)，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣者。2021/5/916機械通氣的指征

全球公認的上機指征窒息—是指完全通氣停止。

急性通氣功能衰竭—急性呼吸性酸中毒潛在的急性通氣功能衰竭

改善氧和。當?shù)脱跹Y由于以下因素引起，機械通氣不可避免：

FRC（功能殘氣量）降低

過度呼吸作功呼吸作功不夠

2021/5/917機械通氣的指征

—絕對指征肺泡通氣不足①呼吸暫停；②PaCO2>50--55mmHg（非慢性高碳酸血癥者）③即將發(fā)生的通氣不足：PaCO2進行性增高，肺活量<15ml/kg，死腔/潮氣量比>0.6。肺泡通氣不足臨床常見的疾病有：進行性神經(jīng)肌肉病變、肺實質(zhì)病變、藥物中毒、中樞性通氣不足。2021/5/918機械通氣的指征

—絕對指征動脈氧合不足①青紫（吸入氧濃度FiO2≥0.6時）②PaO2<70mmHg（吸入氧濃度FiO2>0.6時）③嚴重氧合受損的其他指標：（A-aDO2）（肺泡-動脈氧分壓差）>300mmHg（吸入氧濃度FiO2=1.0時）QS/QT（分流量/心輸出量）>15%--20%。2021/5/919機械通氣的指征

—相對指征非呼吸系統(tǒng)的原發(fā)病，但需維持良好呼吸功能以保證氧供和通氣如顱內(nèi)高壓、循環(huán)功能不全（如心源性肺水腫）者。降低代謝對呼吸的影響如慢性呼吸衰竭、循環(huán)功能不全者。2021/5/920機械通氣的禁忌征機械通氣無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)下列情況需注意。1氣胸或肺大泡2低血容量性休克3氣道異物4支氣管胸膜瘺☆

2021/5/921機械通氣連接的五個步驟

2021/5/922Step1

建立人工氣道，人工通氣支持

建立人工氣道有利于通氣功能的支持以及防止氣道異物吸入。呼吸治療師有義務幫助醫(yī)生建立人工氣道，而且一旦氣道建立進行人工通氣。

最初的機械通氣可以由“手法通氣”來完成。

2021/5/9232021/5/924BMV2021/5/925Step2—保證心血管的穩(wěn)態(tài)

建立正壓機械通氣可能影響病人的心血管穩(wěn)態(tài)，這通常與以下因素有關：（1）插管時處于應激狀態(tài)。（2）插管過程的延遲。（3）使用一些藥物例如肌松劑和麻醉劑等。（4）機械通氣的不正確應用。（5）交感張力的降低（6）靜脈回流的減少。

2021/5/926Step3建立適當?shù)谋O(jiān)測和監(jiān)測值基線

血壓脈搏建立靜脈通道

心電圖中心靜脈壓（CVP）動脈通路開放

2021/5/927Step4—建立機械通氣的方案

病人的呼吸必須在人工通氣的時候進行初步的估計。從手法通氣來模擬。2021/5/928Step5—連接機械通氣

機械通氣的目的是為了“維持”。一旦出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況或機械故障，你應該給病人手法通氣。☆

2021/5/929選擇機械通氣類型

定壓通氣，新生兒及＜10Kg。

定容通氣，＞10Kg。

2021/5/930壓力預置型通氣、定壓通氣

壓力是不變的，而容量在每次通氣時都是不同的。

定壓通氣型機器每次通氣時容量的變化是與肺順應性和阻力、胸壁順應性、病人的體位、以及病人意識狀態(tài)的變化有關。

2021/5/931壓力預置型通氣、定壓通氣體積小，易移動便宜輸送壓力不會超過預設值。定壓通氣型機器主要應用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不會對抗機器。這類機器主要用與嬰兒和新生兒。（＜10Kg）2021/5/932容量預置型通氣、定容通氣

定容通氣型機器是目前廣泛應用和操作簡易的機器。

定容通氣型機器可以提供恒定的通氣容量，需要監(jiān)測其他的一些參數(shù)（例如壓力、流速、時間）以防止機械通氣的副作用。

2021/5/933容量預置型通氣、定容通氣每次輸送的容量是可以控制的。容量是恒定的，除了一些特殊的病理改變。它可能提供過高的胸內(nèi)壓和氣道壓。機器體積大，很重，不宜移動。價格昂貴。

2021/5/934機械通氣類型2021/5/935選擇機械通氣模式

A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（雙相氣道正壓通氣），BiPAP（無創(chuàng)通氣），IRV（反比通氣），APRV（氣道壓力釋放通氣），高頻通氣，NO吸入治療，ECMO

2021/5/9362021/5/937輔助控制通氣（A/C）

病人的每次吸氣努力都可以觸發(fā)機器輸送所設定的潮氣量（A）。當病人自主呼吸的頻率下降至設定值，機器輸送設定的通氣量（A）。無自主呼吸時，提供強制性通氣（C）。2021/5/938A/C(VC)A(輔助)C(控制)2021/5/939A/C(PC)AACCC2021/5/940A/C的別名？NEWPORT200NEWPORTE500A/CBABYLOG8000EVITA2DURAEVITA4SIPPVSEIMENS900CSEIMENS300SEIMENSServoVCV/PCVPB7200PB840CMV2021/5/941間歇指令通氣（IMV）

呼吸機將設定每分鐘通氣的頻率?？梢栽试S病人有自主呼吸，在自主呼吸上按設定的頻率通氣。（breathstacking）2021/5/942IMV2021/5/943同步間歇指令通氣（SIMV）

與IMV相似，但是機器供氣與病人的吸氣努力同步，并且在呼吸循環(huán)開始前允許病人完成自己的呼氣。

2021/5/944SIMV2021/5/945SIMV2021/5/946壓力支持（PSV）

病人吸氣努力，觸發(fā)開放活瓣，允許氣流以所設定的正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時間。又稱為“PS”或“ABV”。其數(shù)值為above“PEEP”或“CPAP”。2021/5/947

PSVPSV2021/5/948PSV＋SIMVPSV與其他模式的聯(lián)合應用2021/5/949PSV與其他模式的聯(lián)合應用PSV+CPAP2021/5/950持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）

輸送持續(xù)的氣流（可以設定所需氧濃度）以達到所設定的壓力。

inspEXP2021/5/951壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）2021/5/952壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）PRVC時笫一次吸氣的壓力為5cmH2O。吸氣過程中自動測定胸-肺順應性并計算出下一次吸氣達到預設潮氣量所需吸氣壓力,第二次吸氣壓力即為上一次計算值的75%,

以此類推直至第五次吸氣時巳能達到預設潮氣量。一般相鄰兩次吸氣壓力差小于3cmH2O。吸氣壓力在預置的壓力上限水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)。2021/5/953氣道壓力釋放通氣（APRV）IRV-BIPAP=APRV2021/5/954氣道壓力釋放通氣（APRV）允許病人在預設CPAP水平（20-30cmH2O）自主呼吸，在此基礎上周期性釋放壓力，引發(fā)大呼氣，減少功能殘氣量，促使CO2排出。2021/5/955雙相氣道正壓通氣（BIPAP）2021/5/956雙相氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP屬于PCV所衍生的模式。在兩個不同壓力水平上進行自主呼吸。高壓(Phigh)相當于VCV中的平臺壓,低壓(Plow)相當于PEEP,Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti),Tlow相當于呼吸機的呼氣時間(Te),呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow。2021/5/957BIPAP衍生的形式2021/5/958機械通氣的參數(shù)

吸氣時峰壓（PIP）—在呼吸周期中，吸氣時達到的最大的壓力。

呼氣末正壓（PEEP）—在吸氣結束和呼氣的時候保持的氣道正壓。（可以防止呼氣時肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再張時的作功，改善氣體的交換）

2021/5/959機械通氣的參數(shù)頻率（IMV）—每分鐘機械通氣的次數(shù)。

吸入氧濃度（FiO2）—吸入氣體的氧氣濃度。

吸氣時間（Ti）—呼吸周期中吸氣段的時間長短。

潮氣量（Vt）—吸氣時所輸送的氣體容量。

2021/5/960PIPPplatPEEP2021/5/961選擇機械通氣設定參數(shù)

Fset：新生兒25-35bpm，嬰兒20-30bpm，兒童15-25bpmPIP：新生兒15-20mbar，嬰兒20-25mbar，兒童25-35mbarPEEP：新生兒3-5mbar，兒童2-3mbar吸：呼：1：1.5--2.5VT：7ml/Kg--10ml/Kg--12ml/Kg流量：頻率×VT×3-5常數(shù)MV：頻率×VT☆2021/5/962機械通氣前準備

選擇適當管徑的ETT，喉鏡，導芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，搶救車，留置胃管，抽出胃內(nèi)容物（防止插管時返流誤吸）。插管前給予適當過度面罩加壓給氧。準備阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走竇性心動過緩。

2021/5/9632021/5/964機械通氣前準備ETT管徑：4+年齡÷4ETT深度：管徑×3插管前充分鎮(zhèn)靜和肌松：安定：0.25-0.5mg/Kg萬可松：0.1mg/Kg2021/5/965ageETtube(mm)Newborn2.5-3.53months3.5-4.56months3.5-4.51year4.0-4.52years4.0-4.53years4.0-4.54years4.0-5.06years4.5-5.08years4.5-5.510years6.0-7.012years6.5-7.514years6.5-7.5ETTube＞6mmorpatient＞8years=cuffedtube2021/5/966CXR判斷插管位置ETT2021/5/967機械通氣后參數(shù)調(diào)整

PIP

PEEP

RR

FiO2

FLOW

PaO2↓

↑

↑

±↑

↑

±↑

PaCO2↑

↑

↓

↑

—

±↑

PaCO2↓

↓

↑

↓

—

±↓

2021/5/968機械通氣效果的判斷脈沖經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）呼吸指數(shù)（PaO2/FiO2,P/F）:監(jiān)測肺換氣功能的主要指標之一。

氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2（MAP為平均氣道壓）OI10-15有機械通氣指征，15-20呼吸衰竭，25-30嚴重呼吸衰竭，35-40時體外膜肺才有挽救的可能，OI<5為正常。2021/5/969機械通氣效果的判斷肺泡-動脈氧張力差（A-aDO2）:反映肺換氣功能。肺通氣/灌流失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙均導致A-aDO2增加。正常值<10。呼氣末二氧化碳(EtCO2)監(jiān)測借助EtCO2的測定替代PaCO2，減少有創(chuàng)動脈血氣分析的監(jiān)測。2021/5/970機械通氣的監(jiān)測生命體征：心率（律）、脈搏、呼吸、血壓等。觀察胸廓抬舉或起伏的幅度、聽診呼吸音等。動脈血氣分析：每次參數(shù)有較大調(diào)整，均應在30min后作動脈血氣。若在病情相對穩(wěn)定的情況下維持通氣中，可每天1次動脈血氣分析。胸部X線（CXR）檢查：通氣后即刻床邊CXR，通氣期間必要時可每天攝片1次。其他重要臟器功能監(jiān)測：意識、瞳孔、肝腎功能、消化道功能（胃潴留、出血）、體溫等?！?/p>

2021/5/971機械通氣撤機原發(fā)的疾病已經(jīng)顯著的好轉(zhuǎn)。

應用機械以及生理的判斷心肺功能儲備良好。（CV，營養(yǎng)，血糖，電解質(zhì)，血氣等）

臨床的檢查沒有影響自主呼吸和心肺穩(wěn)態(tài)的反指征。

2021/5/972機械通氣撤機

指征：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血氣分析正常，穩(wěn)定，胸片好轉(zhuǎn)。步驟：將FiO2減至≤0.4-0.5，PEEP由4減至2-3mbar，降低呼吸頻率，改變通氣模式：IPPV→SIMV→SIMV+PSV→PSV+CPAP→CPAP撤機操作：禁食6小時后，吸引分泌物，予以DX2mg預防喉水腫，拔管。2021/5/973機械通氣撤機時臨床監(jiān)測

吸凹—這是嬰兒最重要的體征。呼吸的頻率和方式。心率和心律。皮膚顏色（是否有青紫，蒼白）。焦慮和/或煩躁。

2021/5/974撤機失敗的原因窒息，呼吸暫停。中樞抑制。醫(yī)源性因素。肺不張和/或氣道分泌物過多。殘存的原發(fā)疾病和/或感染?！?021/5/9752021/5/976通氣機報警分類*第一等級：立即危急生命的情況第二等級：可能危急生命的情況第三等級：不危急生命的情況*TheAmericanAssociationofRespiratoryCare(AARC)

2021/5/977第一等級報警?。?！停電或電池耗竭窒息未接氣源過多氣體輸送呼氣閥失靈定時功能失效電控制系統(tǒng)回路壓力、流量、時間監(jiān)測、CO2分析氣控系統(tǒng)回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量、時間監(jiān)測2021/5/978第二等級報警??！電池耗竭回路漏氣混合器失效回路部分阻塞濕化器故障PEEP喪失或過高自動切換電控制系統(tǒng)回路壓力、流量氧傳感器回路壓力、流量回路內(nèi)溫度探針回路壓力回路壓力、流量2021/5/979第三等級報警！中樞神經(jīng)驅(qū)動變化阻抗的變化PEEPi>5cmH2O回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量、時間監(jiān)測回路壓力、流量2021/5/980輸出參數(shù)報警－壓力定容通氣時，設定壓力報警上限為PIP上10cmH2O,下限為PIP下5-10cmH2O。高壓報警，呼吸機自動打開壓力釋放閥。PIP過高或過低：MAP過高或過低：PEEP或CPAP過高或過低：壓力無法回復到基線：回路受阻或呼氣閥故障2021/5/981輸出參數(shù)報警－容量容量過低：漏氣；病理變化；容量過高：定壓通氣時，病情或肺部順應性好轉(zhuǎn)。自主呼吸時，容量過高或過低很常見。2021/5/982輸出參數(shù)報警－MVMV過高：高通氣（機器自主觸發(fā)或病人過快觸發(fā)）MV過低：窒息、管道脫接或通氣量低。2021/5/983輸出參數(shù)報警－時間頻率過快頻率過慢吸氣時間過長呼氣時間過長2021/5/984輸出參數(shù)報警－氣體吸入氣體報警氣體溫度過高氣體溫度過低吸入氧濃度過高吸入氧濃度過低呼出氣體報警呼出氣PCO2呼出氣PO22021/5/985機械通氣的并發(fā)癥

機械通氣病人病情突然惡化要考慮DOPE（管道異位、管腔堵塞、氣胸、機器故障）。

其他并發(fā)癥有：氣壓傷（包括氣胸、縱隔氣腫、心包積氣），循環(huán)障礙（影響回心血量，血壓，引起心律失常），肺不張，喉損傷，氣管損傷，呼吸機相關肺炎，視網(wǎng)膜病變，支氣管肺發(fā)育不良。

2021/5/986機械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺損傷（VALI）

容量傷

肺損傷主要是吸氣末高肺容積和不恰當?shù)墓δ軞垰饬浚‵RC）所致不但肺泡過度膨脹，而且小氣道和肺泡周期性開放、閉合也加重肺損傷。主要表現(xiàn)為肺水腫，滅活PS物質(zhì)，表面張力升高，肺泡和小氣道塌陷(airtrapping)。小潮氣量（Vt6-8ml/kg）、限制PIP(

35cmH2O)、適當PEEP(最佳的PEEP)可降低機械通氣誘發(fā)的VALI。2021/5/987機械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺損傷（VALI）氣壓傷:原因吸氣峰壓過高、肺泡過度膨脹。氣胸：可產(chǎn)生致命性的張力性氣胸。氣胸典型表現(xiàn)為缺氧和紫紺，原有低氧血壓加重，患側胸廓膨脹，肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。心功能受影響時出現(xiàn)心率增快和血壓下降。胸部X線是診斷氣胸最可靠依據(jù)，但病情危重、臨床高度疑似氣胸時，應先予胸膜腔診斷性穿刺、排氣，同時胸部X線檢查。診斷明確后行胸腔閉式引流。2021/5/988機械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺損傷（VALI）肺間質(zhì)氣腫：發(fā)生于肺泡基底層和支氣管血管鞘的邊緣。肺間質(zhì)積氣可以是氣壓傷的早期表現(xiàn)，X線檢查見特征性線狀空氣紋指向肺門，血管周圍氣泡征或胸膜下積氣。縱膈氣腫、皮下氣腫：氣體由壁層胸膜進入縱隔，胸部X線檢查有特征性表現(xiàn)。當氣體進入頸、胸、腹等處的皮下組織，產(chǎn)生皮下氣腫，診斷靠皮膚觸診有握雪感。心包積氣：臨床很少見。2021/5/989機械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺炎（VAP）臨床診斷：①胸片顯示有新發(fā)的或進展性的滲出性改變②發(fā)熱③白細胞增多或白細胞減少④氣管支氣管膿性分泌物胸片滲出性改變+上述另3項表現(xiàn)中的2項作為VAP的臨床診斷標準。2021/5/990機械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生VAP主要原因氣管插管破壞了呼吸道免疫防御機制氣道黏膜受損吸入氣體濕化不足病人胃腸道返流和誤吸全身免疫力下降、正常菌群失調(diào)醫(yī)療器械或醫(yī)護人員手消毒不徹底所致的交叉感染。2021/5/991

引起VAP的病原微生物

早發(fā)肺炎晚發(fā)肺炎其他肺炎鏈球菌綠假單胞菌

厭氧菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬嗜肺軍團菌卡他莫拉菌不動桿菌屬甲型和乙型流感金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌呼吸道合胞病毒需氧革蘭氏陰性桿菌

粘質(zhì)沙雷菌真菌大腸桿菌其他革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌2021/5/992VAP的感染途徑

環(huán)境器械胃腸營養(yǎng)其他病人↓↓工作人員—直接→咽喉部菌叢↑接觸病人菌叢↓（皮膚、鼻、鼻竇、吸入胃、十二指腸消化道、泌尿生殖道）↓↓遠處感染灶下呼吸道空氣來源∣（空氣、呼吸機途徑）血源性肺炎2021/5/993機械通氣的并發(fā)癥

—呼吸機相關性肺炎（VAP）病原學診斷：氣管插管內(nèi)抽吸分泌物作定性或定量培養(yǎng)纖維支氣管鏡獲得的保護性標本刷（PSB）或支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)非支氣管鏡（即盲視下保護性套管）支氣管肺泡灌洗液（BAL）定量培養(yǎng)。2021/5/994機械通氣的并發(fā)癥

—氣管插管并發(fā)癥呼吸道損傷：喉損傷：機械性損傷、導管管徑過粗、患者躁動等原因，引起喉水腫、聲帶麻痹、聲門下狹窄，喉部肉芽腫。氣管損傷：導管管徑過粗、插管位置于隆突處、氣囊過度充氣壓迫氣管、負壓太大，導致氣管黏膜受損，氣管糜爛、出血、潰瘍，甚至氣管軟化、穿孔、狹窄。2021/5/995機械通氣的并發(fā)癥

—氣管插管并發(fā)癥氣道管理不當導管堵塞：常見原因是痰液阻塞、導管折疊等，可造成窒息、缺氧。脫管或移位：常見原因是患者躁動、咳嗽、機器管道牽拉、膠帶固定不牢、松動等造成。一旦脫管需緊急處理，病情嚴重應重新插管，病情好轉(zhuǎn)可按拔管處理。2021/5/996機械通氣的并發(fā)癥

—氣管插管并發(fā)癥肺不張：機械通氣病人肺不張，常見原因是吸痰不徹底，分泌物堵塞氣管；或插管過深入右支氣管，使左側肺不張。

☆

2021/5/997機械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2021/5/998MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機械通氣插管病人Score評價說明-無反應（對于有創(chuàng)刺激沒有反應，心率血壓無變化）-3無反應沒有自主呼吸。對于有創(chuàng)的刺激無反應或反應很小。不能交流，或不能按指令活動。-2只對有創(chuàng)刺激有反應有自主呼吸，但較微弱。對于有創(chuàng)刺激可以睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動肢體。有少量的自主活動。不能交流。2021/5/999MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機械通氣插管病人Score評價說明0有反應對于有創(chuàng)的刺激，心率血壓變化＜20%-1對輕觸或叫名字有反應對于輕觸或叫名字可以睜眼、抬眉毛、或轉(zhuǎn)頭、或活動肢體。能聽從簡單指令。刺激后緩慢回退0安靜并且合作自主呼吸，足夠的潮氣量。不需要外來的刺激誘發(fā)活動。平靜、易喚醒、聽從指令。+1不安靜但合作不需要外來的刺激誘發(fā)活動。肢體活動增加。觸碰插管，但是可以安撫下來。2021/5/9100MMAAS評分表

（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）

機械通氣插管病人Score評價說明+高反應（對于有創(chuàng)的刺激，心率血壓變化≥20%）+2激惹不能與呼吸機同步。不需要外來的刺激誘發(fā)活動。企圖坐起、或活動肢體起身。很難安撫，不聽勸叢。需要加以約束。+3激惹，具危險性與呼吸機不同步，血氧飽和度下降。不需要外來的刺激誘發(fā)活動。有危險性—企圖拔ETT管/導管，啃咬ETT。翻來覆去，要爬出床圍欄，攻擊醫(yī)護人員。2021/5/9101機械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物苯二氮唑類藥物：咪達唑倫（Midazolam）：0.1~0.2mg/kg靜脈推注。然后咪達唑倫1~2μg/（kg

min）靜脈維持（微泵輸注）。靜脈起效時間1~3min，持續(xù)時間1~2hr。經(jīng)FDA批準的ICU鎮(zhèn)靜藥，快速起效和失效，對CV副反應小，靜推無疼痛。咪唑安定療效為安定的2-4倍。安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg，起效1.5-3min，持續(xù)時間2~6hr。IV可以引起靜脈炎和栓塞，代謝產(chǎn)物nordiazepam半衰期長。2021/5/9102機械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物：嗎啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,維持10-30ug/Kg/hr,半衰期2-3hr,導致組胺釋放（避免在哮喘及低血容量時應用）；導致呼吸抑制；可能在新生兒中引起驚厥。

芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,維持0.5-1ug/Kg/hr,很少CV副反應，除了心動過緩；適用與CHD和創(chuàng)傷；可能會增加ICP?！?021/5/9103機械通氣病人氣道管理氣道吸引保持氣道暢通。吸入氣體溫度（30~35℃）、濕度（相對濕度100%）。分泌物黏稠時注入少量生理鹽水（1~3ml），然后呼吸球囊加壓數(shù)次，使痰液稀釋后易于吸引。吸引時檢查負壓（新生兒80-120mmHg，兒童100-150mmHg）。2021/5/9104機械通氣病人氣道管理吸痰管必須保持無菌。每次吸痰前后充分供氧。每次吸引不超過10~15秒。吸痰管管徑以氣管插管管徑的1/2為宜。吸引的間隔時間和頻率應根據(jù)病人的個體需要而定。2021/5/9105氣道護理指征需要去除呼吸道的分泌物:--聽見粗濕啰音、痰鳴音；

--可見的呼吸道分泌物增多；

--監(jiān)護數(shù)值的改變（特別是SaO2)；

--

血氣改變；

2021/5/9106一次性吸痰管2021/5/9107機械通氣病人胸部理療包括拍背、體位引流、手法震動或機器電震動等。目的為了清除呼吸道分泌物。拍背可在整個呼吸周期執(zhí)行。對嬰兒可使用嬰兒面罩進行拍背，也可用三個手指形成杯或大魚際和小魚際配合進行拍背。拍背的頻率通常：兒童/成人大約60次/min，嬰兒大約40次/min，對重癥嬰兒和易引起支氣管痙攣者頻率要慢。2021/5/9108機械通氣病人胸部理療體位引流定時變換體位，不僅利于氣道分泌物引流也可防止褥瘡的發(fā)生。手法震動。拍背和震動應聯(lián)合使用，并能刺激患者咳嗽，促進痰液的排出，增加PaO2?！?021/5/9109airwaymanagement2021/5/9110通氣機的消毒與維護呼吸機面板，清水揩洗。機身1000mg/L消毒靈揩洗后，用清水揩清。管道使用一次，消毒一次，長期使用者每周更換兩次。加壓球囊每人一個，拆開消毒。2021/5/9111通氣機的消毒法藥物浸泡消毒法1‰新潔爾滅：對細菌、真菌和病毒有較強的殺菌作用。一般物品浸泡30分鐘。1‰洗必泰：對格蘭氏陽性、陰性細菌及真菌有較強的殺滅作用。浸泡30分鐘。0.04-0.2%過氧乙酸:消毒時間2-120分鐘。對細菌、真菌、芽孢和病毒都具有殺滅作用。2%戊二醛：對細菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、真菌和病毒都有殺滅作用，故使用廣泛。70％酒精：浸泡30分鐘。2021/5/9112通氣機的消毒法氣體熏蒸消毒法甲醛熏蒸法環(huán)氧乙烷氣體消毒法Γ射線照射消毒法高壓蒸汽消毒2021/5/9113通氣機的維護和管理提高認識，加強維護與管理，提高機械通氣成功率。設專人管理，專人使用。對操作人員加強培訓。要做到防熱、防潮、防震、防腐蝕。通氣機定期檢查、校準。避免通氣機帶故障運行。嚴格使用登記，每臺機器設有隨機卡片。2021/5/9114通氣機濕化器的管理2021/5/9115濕化器的分類冷水濕化器加熱濕化器單伺服加熱濕化器雙伺服加熱濕化器超聲霧化濕化器熱濕交換器（人工鼻）2021/5/9116MR系列濕化器溫度設置：32-36℃相對濕度大于95％絕對濕度≥30mg/L2021/5/9117熱濕交換器

（HME/HMEF）也稱為人工鼻，為一次性消耗品。內(nèi)含化學吸附劑，呼出氣體留住水份和熱量，用于吸入氣體的濕化和溫化。每24小時更換一次。2021/5/9118機械通氣的曲線、波形和環(huán)2021/5/9119流速-時間曲線(F-Tcurve)

A.指數(shù)遞減波

B.方波

C.線性遞增波

D.線性遞減波

E.正弦波

2021/5/9120流速-時間曲線(F-Tcurve)F.50%遞減波

G.50%遞增波H.調(diào)整正弦波

2021/5/9121VCV吸氣流速波形

Square=方波，Decelerating=遞減波，Accelerating=遞增波，Sine=正弦波

2021/5/9122AutoFlow(自動變流)

2021/5/9123吸氣流速曲線分析--鑒別通氣類型

2021/5/9124VCV的壓力-時間曲線(P-Tcurve)

2021/5/9125平均氣道壓(meanPaw或Pmean)

2021/5/9126PCV的壓力-時間曲線

2021/5/9127壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)

2021/5/9128CMV和AMV的壓力-時間曲線

CMVAMV2021/5/9129SPONT/CPAP和PSV/ASB

SPONT/CPAPPSV/ASB2021/5/9130同步間歇指令通氣(SIMV)

2021/5/9131雙水平正壓通氣(BIPAP)

2021/5/9132BIPAP與VCV在壓力曲線的差別2021/5/9133高,低壓互相轉(zhuǎn)換時與自主呼吸的同步

2021/5/9134BIPAP衍生的其他形式BIPAP

CMV/AMV-BIPAP壓力-時間曲線

SIMV-BIPAP壓力-時間曲線

Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP

2021/5/9135BIPAP衍生的其他形式BIPAPAPRV壓力-時間曲線

Phigh＞Plow,且Thigh＞Tlow時,即是IRV-BIPAP或APRV

2021/5/9136BIPAP衍生的其他形式BIPAPCPAP壓力-時間曲線

Phigh=Plow時即為CPAP

2021/5/9137在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速

(即調(diào)整吸/呼比)

2021/5/9138評估整個呼吸時相

2021/5/9139評估平臺壓

2021/5/9140容積-時間曲線

2021/5/9141容積-時間曲線臨床意義

2021/5/9142氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線

呼氣阻滯

2021/5/9143呼氣時間不足導致氣體阻滯

足夠的呼氣時間,無氣體阻滯；增加平臺時間未相應增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見。2021/5/9144壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

2021/5/9145①PEEP

②氣道峰壓

③平臺壓

④潮氣量

2021/5/9146氣道阻力和插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響

2021/5/9147使Paw增加的三種因素

因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑，阻力必然增加。由于氣道本身病變阻力增加，使隆突壓增加,以致呼吸機端壓力也增加。吸氣流速的大小。2021/5/9148吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響

2021/5/9149流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán)

2021/5/9150遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV)

2021/5/9151測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP）

2021/5/9152測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP）方法a)使用肌松劑

b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2c)潮氣量為0.8-1.0升/次。LIP呈平坦狀,即壓力增加，但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值。UIP壓力再增加，但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴張點。2021/5/91532021/5/9154自主呼吸P-V環(huán)2021/5/9155順應性改變的P-V環(huán)

2021/5/9156P-V環(huán)的斜率可了解肺順應性

2021/5/9157呼吸機流速設置不夠的P-V環(huán)

2021/5/9158肌松效果差的P-V環(huán)

2021/5/9159

Sigh的P-V環(huán)

2021/5/9160增加PEEP在P-V環(huán)上的效應

2021/5/9161流速-容積曲線(F-Vcurve)

2021/5/9162方波和遞減波的F-V曲線

2021/5/9163氣道阻塞嚴重的F-V曲線

2021/5/9164F-V曲線反映有PEEPi

2021/5/9165F-V曲線提示呼氣末有漏氣

2021/5/9166壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán))

2021/5/9167CMV(IPPV)模式的波形

2021/5/9168AMV(IPPVassist)模式的波形

2021/5/9169間歇指令通氣(IMV)通氣波形

2021/5/9170SIMV通氣波形

2021/5/9171SIMV通氣波形2021/5/9172PC-CMV/AMV通氣波形

2021/5/9173PC-SIMV通氣波形

2021/5/9174壓力支持(PSV)

對自主吸氣能力強的患者結合病情可給予較高的起始流速使達標時間短,而整個吸氣時間不變,但潮氣量即增加

2021/5/9175壓力支持(PSV)對自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速,事實上使達標時間和整個吸氣時間均稍增加,結果使潮氣量增加

2021/5/9176CPAP+PS的通氣波形

順應性下降

患者吸氣力增加

2021/5/9177SIMV+PS的通氣波形

2021/5/9178PCV時順應性降低丶阻力增高

2021/5/9179呼吸回路泄漏的波形

2021/5/9180呼吸管道內(nèi)有液體的波形

2021/5/9181CASEANALYSIS2021/5/9182病例分