膽道疾病圍手術(shù)期護(hù)理

膽道疾病圍手術(shù)期護(hù)理第1頁/共44頁膽道疾病—疾病種類膽石癥：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石膽道感染：急性膽管炎、急性梗阻性化膿性膽管炎膽道腫瘤：膽囊息肉樣病變、膽囊癌、膽管癌第2頁/共44頁膽石癥—發(fā)病原因膽道感染、梗阻：各種原因致膽汁滯留，細(xì)菌、寄生蟲入侵膽道代謝異常：膽鹽成分減少、膽固醇分泌過多第3頁/共44頁膽道腫瘤—發(fā)病原因結(jié)石長期刺激細(xì)胞異形增生良性腫瘤發(fā)生癌變原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張慢性炎性腸病第4頁/共44頁

膽囊結(jié)石—臨床表現(xiàn)因結(jié)石的大小、部位、性質(zhì)、有無梗阻、感染等而不同無臨床癥狀或僅有輕微的消化道癥狀：1、上腹部隱痛不適2、上腹部悶脹感3、進(jìn)食油膩食物后上腹部稍有不適感第5頁/共44頁

膽囊結(jié)石—臨床表現(xiàn)

膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時出現(xiàn)：1、右上腹突發(fā)劇烈絞痛，為陣發(fā)性，向右肩胛部或背部放射2、中毒癥狀—急性腹膜炎，寒戰(zhàn)、高熱、脈速3、消化道癥狀4、Mirizzi綜合征第6頁/共44頁

膽管結(jié)石—臨床表現(xiàn)進(jìn)食油膩食物和改變體位后出現(xiàn)劍突下或右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性刀割樣，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯氏三聯(lián)征第7頁/共44頁膽道腫瘤—臨床表現(xiàn)膽囊癌1、原位癌無臨床癥狀或僅有類似慢性膽囊炎、膽石癥的表現(xiàn)，右上腹持續(xù)隱痛、食欲不振、惡心等。2、早期腫瘤出現(xiàn)類似急性膽囊炎和結(jié)石梗阻的癥狀，腹痛、黃疸、發(fā)熱、和感染等。3、晚期腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，患者有腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、惡病質(zhì)、貧血、腹水等，腹部觸及腫塊。第8頁/共44頁膽道腫瘤—臨床表現(xiàn)膽管癌1、進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴全身皮膚瘙癢，尿色深黃，可有白陶土色糞便。2、上腹部隱痛、脹痛、絞痛向肩背部放射并伴有消化道癥狀3、腹部檢查發(fā)現(xiàn)肝腫大，腫瘤位于膽管下端者可觸及膽囊，部分患者可有腹水第9頁/共44頁膽道疾病—輔助檢查B超是診斷膽道疾病的首選方法，診斷率高達(dá)90%以上經(jīng)皮肝穿刺膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中及術(shù)后膽管造影纖維膽道鏡檢查CT、MRI第10頁/共44頁膽道疾病—治療方法手術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)開腹膽囊切除術(shù)膽總管探查取石+T管引流術(shù)膽總管十二指腸吻合、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽囊癌根治切除術(shù)、肝右葉切除術(shù)肝總管空腸吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)第11頁/共44頁膽道疾病—治療方法非手術(shù)：服藥、限制飲食、中醫(yī)中藥、ERCP術(shù)、PTCD術(shù)等第12頁/共44頁膽囊切除術(shù)

手術(shù)名稱1、單純膽囊切除術(shù)

2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)第13頁/共44頁膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥慢性結(jié)石性膽囊炎膽囊息肉樣變急性膽囊炎48-72h內(nèi)第14頁/共44頁膽囊切除術(shù)術(shù)前護(hù)理按外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)給予患者低脂、易消化飲食膽囊炎急性發(fā)作時患者需禁食、水，按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液及抗感染治療觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、有無惡心、嘔吐、體溫變化及有無黃疸皮膚準(zhǔn)備：清潔患者臍孔第15頁/共44頁臍孔清潔方法再：75%酒精后：溫水先：松節(jié)油第16頁/共44頁膽囊切除術(shù)

術(shù)后護(hù)理按外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)術(shù)后吸氧6h，觀察生命體征及腹部切口敷料情況密切觀察患者體溫、腹部癥狀及體征變化；有無肝外膽管損傷及膽漏的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)患者觀察是否有皮下氣腫的發(fā)生做好引流管的護(hù)理和疼痛評分鼓勵早期活動，腹腔鏡術(shù)后6h可下床活動腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)，逐步改為半流、普食。腹腔鏡術(shù)后8h可進(jìn)流質(zhì)，次日進(jìn)半流質(zhì)第17頁/共44頁膽囊切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察與護(hù)理膽囊手術(shù)后常見并發(fā)癥：出血、膽管損傷、膽漏、皮下氣腫、肩部酸痛、高碳酸血癥等第18頁/共44頁膽囊切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血與結(jié)扎血管的線頭脫落有關(guān)。觀察患者生命體征、腹部切口敷料情況膽管損傷與術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或操作不當(dāng)有關(guān)。觀察患者皮膚鞏膜有無黃染及肝功能情況膽漏與結(jié)扎膽囊管的線頭脫落有關(guān)。觀察引流管有無膽汁引出及患者有無腹痛等腹膜刺激征第19頁/共44頁膽囊切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察與護(hù)理皮下氣腫發(fā)生于LC術(shù)后，氣腹針插入位置不正確，氣體注入腹膜外間隙有關(guān)。觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難肩部酸痛發(fā)生于LC術(shù)后，是由于殘留在腹腔的二氧化碳積聚在膈下間隙刺激膈神經(jīng)所致高碳酸血癥發(fā)生于LC術(shù)后，是由于氣腹的二氧化碳入血所致第20頁/共44頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)名稱膽總管切開取石T管引流術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)膽總管空腸吻合術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥—有癥狀的肝內(nèi)外膽管結(jié)石第21頁/共44頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石—術(shù)前護(hù)理按外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)觀察有無急性梗阻性膽管炎的發(fā)生，監(jiān)測血、尿淀粉酶變化觀察有無發(fā)熱、黃疸、腹痛，及時遵醫(yī)囑處理給予高熱量、高蛋白、高維生素及低脂飲食，糾正貧血和低蛋白血癥第22頁/共44頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石—術(shù)前護(hù)理黃疸者予補(bǔ)充維生素K1，改善凝血功能保持患者皮膚完整，全身皮膚瘙癢者忌搔抓，做好相應(yīng)宣教，可用50%乙醇棉球或溫水擦洗行膽腸吻合術(shù)者，遵醫(yī)囑術(shù)前3天口服腸道不吸收抗生素甲硝唑及硫酸慶大霉素，術(shù)前晚及術(shù)晨行清潔灌腸第23頁/共44頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石—術(shù)后護(hù)理按外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)觀察生命體征、傷口敷料情況做好各種引流管（T管）的護(hù)理和疼痛管理做好各項安全管理和基礎(chǔ)護(hù)理觀察黃疸消退情況加強(qiáng)營養(yǎng)支持第24頁/共44頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石—并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血是由于膽道長期梗阻所致黃疸者，凝血功能差，創(chuàng)面滲血不易自止。需密切觀察生命體征、腹痛情況、引流液性質(zhì)、顏色和量，血常規(guī)及腹液血色素的變化等第25頁/共44頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石—并發(fā)癥的觀察與護(hù)理膽漏由于吻合口缺血壞死、感染所致。密切觀察腹腔引流管有無膽汁樣液體引出，一旦發(fā)生必須充分有效引流，必要時需進(jìn)行腹腔沖洗第26頁/共44頁

肝內(nèi)外膽管結(jié)石—并發(fā)癥的觀察與護(hù)理吻合口狹窄由于膽腸吻合口太小、吻合口張麗過大、膽腸吻合口瘺所致。密切觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、皮膚有無黃染等情況第27頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)手術(shù)名稱胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)（膽腸吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)）第28頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥胰頭癌壺腹癌十二指腸乳頭癌膽總管下端癌第29頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—術(shù)前護(hù)理按外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥，改善凝血機(jī)制，必要時給予靜脈高營養(yǎng)液腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)少渣半流并給予口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)，下午14：00予50%硫酸鎂泡水沖服，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸術(shù)前置三腔喂養(yǎng)管第30頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—術(shù)后護(hù)理按外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察生命體征變化及各項生化指標(biāo)，采取預(yù)見性治療和護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生做好各項基礎(chǔ)護(hù)理腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的護(hù)理做好各類安全管理：引流管、皮膚、跌倒、墜床心理護(hù)理第31頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—術(shù)后護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)開始時間—術(shù)后24h優(yōu)點促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)避免腸粘膜屏障功能避免腸內(nèi)細(xì)菌移位節(jié)約治療費用第32頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—術(shù)后護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)使用注意事項溫度：37℃～38℃速度：以20ml/h開始輸入,最大輸注速度為125ml/h，第一天的總量為500ml，以后逐漸加量。采用輸液泵調(diào)節(jié)輸注的速度，使?fàn)I養(yǎng)液勻速按計劃輸入體營養(yǎng)液的保存方法：15-25°C密閉保存，開啟后最多可在冰箱內(nèi)（2-10°C）保存24小時第33頁/共44頁第34頁/共44頁第35頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察和護(hù)理常見并發(fā)癥：胰漏、出血、膽漏、腹腔內(nèi)感染、胃排空延遲第36頁/共44頁第37頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察和護(hù)理胰瘺多發(fā)生于術(shù)后一周。表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、胰腸吻合口引流量增加，引流液中淀粉酶增高。保持引流管通暢，持續(xù)吸引；應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物，生長抑素、醋酸奧曲肽等。第38頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察和護(hù)理出血主要包括腹腔內(nèi)出血，消化道出血，吻合口出血。表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈速、血壓下降、腹痛、嘔血、黑便，胃管或腹腔引流管短時間內(nèi)引流出大量血性液體。一旦發(fā)現(xiàn)，立即行止血、擴(kuò)容治療，必要時行介入止血或手術(shù)止血

第39頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察和護(hù)理膽瘺多發(fā)生于術(shù)后5-10天。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛、腹肌緊張及腹膜刺激征。T管引流液量突然減少，沿腹腔引流管或切口溢出大量膽汁樣液體。術(shù)后應(yīng)保持T管引流通暢，加強(qiáng)支持治療。第40頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—并發(fā)癥的觀察和護(hù)理腹腔內(nèi)感染多由胰瘺、膽瘺和腹腔內(nèi)滲血合并感染所致。表現(xiàn)為高熱、腹痛、腹脹、白細(xì)胞計數(shù)增高等。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者體溫變化，按時合理使用抗生素，保持各類引流管通暢，根據(jù)血培養(yǎng)調(diào)整抗生素第41頁/共44頁胰、十二指腸切除術(shù)—并