膽堿受體阻斷藥

膽堿受體阻斷藥第1頁/共73頁12學(xué)時第五章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（2學(xué)時）第六章膽堿受體激動藥（1.5學(xué)時）第七章抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥（2.5學(xué)時）第八章膽堿受體阻斷藥（I）（2學(xué)時）第九章膽堿受體阻斷藥（II）第十章腎上腺素受體激動藥（2學(xué)時）第十一章腎上腺素受體阻斷藥（2學(xué)時）2第2頁/共73頁問題一：新斯的明的臨床應(yīng)用？3第3頁/共73頁重癥肌無力4術(shù)后腹氣脹和尿潴留

陣發(fā)性室上性心動過速4非除極化型肌松藥（筒箭毒堿）中毒第4頁/共73頁問題二：有機(jī)磷酯類中毒的急性搶救要注意哪些事項？5第5頁/共73頁（1）清除毒物:脫離中毒環(huán)境清洗皮膚，洗胃，導(dǎo)瀉（2）支持對癥治療：維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢：肺水腫，腦水腫時，使用速尿和糖皮質(zhì)激素。用地西泮控制驚厥，抗休克，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。（3）解毒藥物M-R阻斷藥：阿托品，使用特效膽堿酯酶復(fù)活藥早期，聯(lián)合，足量，重復(fù)6第6頁/共73頁7第八章膽堿受體阻斷藥（I）

-M膽堿受體阻斷藥第7頁/共73頁M膽堿受體阻斷藥天然的生物堿

天然生物堿的合成、半合成衍生物阿托品東莨菪堿山莨菪堿合成擴(kuò)瞳藥合成解痙藥選擇性M受體阻斷藥8第8頁/共73頁阿托品和阿托品類生物堿

－代表藥物：阿托品藥理作用及作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及中毒禁忌證－其他藥物：山莨菪堿、東莨菪堿內(nèi)容提要9第9頁/共73頁內(nèi)容提要2.顛茄生物堿的合成、半合成代用品

－合成擴(kuò)瞳藥：

后馬托品、托吡卡胺、環(huán)噴托酯

－合成解痙藥：季銨類解痙藥異丙托溴銨、溴丙胺太林、格隆溴銨叔銨類解痙藥鹽酸雙環(huán)維林、鹽酸黃酮哌酯、氯化奧昔布寧、貝那替秦－選擇性M受體阻斷藥：

哌侖西平10第10頁/共73頁教學(xué)基本要求

掌握：

阿托品的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉：

1.東茛菪堿、山茛菪堿的作用特點和臨床應(yīng)用；

2.阿托品合成代用品的分類。了解：溴丙胺太林、貝那替秦、哌侖西平的作用特點。11第11頁/共73頁顛茄曼陀羅莨菪第一節(jié)

阿托品和阿托品類生物堿12第12頁/共73頁阿托品類生物堿阿托品山莨菪堿東莨菪堿天然生物堿為左旋莨菪堿，提取過程中得到的穩(wěn)定消旋莨菪堿基本結(jié)構(gòu)：托品酸的叔胺生物堿酯13第13頁/共73頁天然生物堿、叔胺類（阿托品）季胺類吸收腸道易吸收并可通過眼結(jié)膜，口服吸收迅速，皮膚黏膜吸收差腸道吸收差，口服吸收量僅為用藥量的10%-30%分布廣泛分布全身，30-60分鐘后，CNS可達(dá)較高藥物濃度難進(jìn)入腦內(nèi)，中樞作用弱

【體內(nèi)過程】

14第14頁/共73頁阿托品體內(nèi)過程1、

口服吸收迅速，1h達(dá)血藥濃度高峰，皮膚吸收差2、廣泛分布全身，可透過血腦屏障及胎盤屏障3、消除迅速，t1/2為2-4h4、50-60%經(jīng)尿液排泄，其余為水解物和葡萄糖醛酸結(jié)合的代謝產(chǎn)物拮抗副交感神經(jīng)功能維持3－4小時對眼的作用可長達(dá)72小時15第15頁/共73頁【藥理作用機(jī)制】選擇性M受體阻斷（但對M受體亞型選擇性低），大劑量對NN受體也有阻斷作用。阿托品Atropine第一節(jié)

阿托品和阿托品類生物堿競爭性拮抗Ach或膽堿受體激動藥對M膽堿受體的激動作用。當(dāng)阿托品與M膽堿受體結(jié)合后，由于其本身內(nèi)在活性小，一般不產(chǎn)生激動作用，卻能阻斷Ach或膽堿受體激動藥與受體結(jié)合，從而拮抗了它們的作用16第16頁/共73頁第一節(jié)

阿托品和阿托品類生物堿【藥理作用】阿托品作用廣泛，對各種M-R亞型的選擇性較低，各器官對阿托品的敏感性不同：隨著阿托品劑量的增加，可依次出現(xiàn)：#腺體分泌減少#瞳孔擴(kuò)大#心率加快#胃腸道及膀胱平滑肌抑制#大劑量可出現(xiàn)中樞癥狀17第17頁/共73頁18第18頁/共73頁1、抑制腺體分泌：M-R阻斷作用

阿托品的劑量由小到大，依次為唾液腺、汗腺、淚腺、呼吸道腺體，較大劑量可減少胃液分泌（注：對胃酸濃度影響小

）

藥理作用不能阻斷胃腸道激素和非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)對胃酸分泌的調(diào)節(jié)作用抑制胃中HCO3-的分泌19第19頁/共73頁2、眼

（1）擴(kuò)瞳（2）升眼壓（3）調(diào)節(jié)麻痹（適合看遠(yuǎn)物，視近物模糊）20第20頁/共73頁能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用更顯著胃腸>膀胱逼尿肌>膽管、輸尿管>支氣管>子宮3、平滑肌抑制胃腸道平滑肌痙攣，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛作用于M3受體，降低膀胱逼尿肌的張力和收縮幅度作用弱21第21頁/共73頁4．心臟：

（1）心率：主要作用為加快心率22HR增加與迷走神經(jīng)張力有關(guān)：健康青壯年迷走神經(jīng)張力高，心率加快明顯嬰幼兒，老年人迷走神經(jīng)張力低，心率影響不大治療量下也可能減慢心率：因阻斷副交感節(jié)后纖維上的M1-R(突觸前膜)，減弱了ACh抑制自身遞質(zhì)釋放的負(fù)反饋作用，Ach釋放增加第22頁/共73頁23（2）房室傳導(dǎo)：拮抗膽堿能神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常

（緩慢型）

4．心臟：第23頁/共73頁

5．血管與血壓

大劑量……皮下血管擴(kuò)張……直接擴(kuò)血管或代償性散熱改善微循環(huán)（感染性休克）

治療量影響甚微，因大多數(shù)血管床缺乏膽堿能神經(jīng)支配24第24頁/共73頁6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

治療劑量（0.5-1.0mg)：對中樞影響不明顯較大劑量（1～2mg）：輕度興奮延髓和大腦大劑量（5mg）：中樞興奮明顯加強(qiáng)中毒劑量（如10mg以上）：興奮轉(zhuǎn)入抑制昏迷、呼吸麻痹甚至死亡25第25頁/共73頁臨床應(yīng)用1.制止腺體分泌

全身麻醉前給藥嚴(yán)重盜汗、流涎癥防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎26第26頁/共73頁臨床應(yīng)用2.眼科應(yīng)用

虹膜睫狀體炎（＋縮瞳藥）

驗光配鏡（兒童）檢查眼底調(diào)節(jié)麻痹作用可維持2－3天，擴(kuò)瞳作用可維持1－2周，但兒童睫狀肌調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)27第27頁/共73頁3.解除平滑肌痙攣-----適用于各種內(nèi)臟絞痛

#胃腸絞痛、膀胱刺激癥療效好

#膽絞痛或腎絞痛需與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用28第28頁/共73頁臨床應(yīng)用4.緩慢型心率失常

治療迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常。注意劑量的把握（劑量過低可致進(jìn)一步的心動過緩，劑量過大則引起心率加快，增加心肌耗氧量而加重心肌梗死）對大多數(shù)的室性心律失常療效差29第29頁/共73頁5.抗休克感染性休克，大劑量用藥，可改善微循環(huán)休克伴高熱或心率過快者，不宜用阿托品6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒及某些毒蕈中毒30第30頁/共73頁不良反應(yīng)阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時，其他作用便可成為副作用治療量時，常見的副作用有口干、視力模糊、心悸、瞳孔擴(kuò)大及皮膚潮紅等過量中毒時，上述癥狀加重，出現(xiàn)高熱、呼吸加快甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重中毒時，出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹等，最小致死量成人為80-130mg，兒童為10mg31第31頁/共73頁阿托品中毒解救：

1.洗胃，導(dǎo)瀉2.有效解救藥……注射擬膽堿藥（毒扁豆堿）3.對癥中樞癥狀---地西泮人工呼吸、降溫不用吩噻嗪類抗精神病藥物，否則會加重M-R阻斷作用32第32頁/共73頁禁忌癥青光眼前列腺肥大（加重排尿困難）33第33頁/共73頁山莨菪堿(654-2)適用于感染性休克、內(nèi)臟平滑肌絞痛不良反應(yīng)和禁忌癥與阿托品相似，毒性低34第34頁/共73頁東莨菪堿

/海俄辛治療劑量即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，較大劑量引起較淺的麻醉……中藥麻醉中樞抑制作用＋抑制腺體分泌……麻醉前給藥（優(yōu)于阿托品）

35第35頁/共73頁（-）前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能抗暈動?。?）大腦皮層功能抑制胃腸道蠕動也用于妊娠嘔吐及放射病嘔吐中樞抗膽堿---帕金森病抗震顫麻痹東莨菪堿

/海俄辛36第36頁/共73頁阿托品的合成代用品擴(kuò)瞳藥后馬托品、托吡卡胺解痙藥：季銨類解痙藥－異丙托溴銨溴丙胺太林（普魯本辛）

叔銨類解痙藥－貝那替琴（胃復(fù)康）

選擇性M受體亞型阻斷藥哌侖西平

37第37頁/共73頁后馬托品Homatropine

主要有擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹的作用，作用短暫臨床上主要用于一般的眼科檢查注意：調(diào)節(jié)麻痹作用不如Atropine所以兒童驗光需用Atropine

一、合成擴(kuò)瞳藥第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品38第38頁/共73頁藥物濃度（％）

擴(kuò)瞳作用

調(diào)節(jié)麻痹作用高峰（min）消退（天）高峰（min）消退（天）硫酸阿托品1.030～407～101～37～12氫溴酸后馬1.0～2.040～601～20.5～11～2托品托吡卡胺0.5～1.020～400.250.5<0.25環(huán)噴托酯0.530～50110.25～1尤卡托品2.0～5.0301/12～1/4（無作用）幾種擴(kuò)瞳藥滴眼作用的比較第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品39第39頁/共73頁季銨類解痙藥——溴丙胺太林1脂溶性低，口服吸收差；2不易通過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用少3對胃腸道解痙作用較強(qiáng)應(yīng)用：用于胃、十二指腸潰瘍、胃腸痙攣、泌尿道痙攣、遺尿癥、胃腸嘔吐二、合成解痙藥40第40頁/共73頁叔銨類合成解痙藥——貝那替秦（胃復(fù)康）特點：1.脂溶性高，口服易吸收2.具有阿托品樣胃腸道解痙作用，抑制胃酸分泌3.易通過血腦屏障，具有中樞作用解痙+抑制胃液+安定……兼有焦慮癥的潰瘍

第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品41第41頁/共73頁哌侖西平替侖西平

1.選擇性M1受體阻斷藥2.抑制胃酸及胃蛋白酶分泌3.用于消化性潰瘍的治療4.拮抗迷走神經(jīng)功能，治療慢性阻塞性支氣管炎三、選擇性M受體阻斷藥第二節(jié)

顛茄生物堿的合成、半合成代用品42第42頁/共73頁12學(xué)時第五章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論（2學(xué)時）第六章膽堿受體激動藥（2學(xué)時）第七章抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥（2學(xué)時）第八章膽堿受體阻斷藥（I）（2學(xué)時）第九章膽堿受體阻斷藥（II）第十章腎上腺素受體激動藥（2學(xué)時）第十一章腎上腺素受體阻斷藥（2學(xué)時）43第43頁/共73頁Cholinoceptor-BlockingDrugs（Ⅱ）-nicotinicacetylcholinereceptorblockingagents第九章膽堿受體阻斷藥（Ⅱ）

-N膽堿受體阻斷藥44第44頁/共73頁內(nèi)容提要神經(jīng)節(jié)阻斷藥能與神經(jīng)節(jié)的NN受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。骨骼肌松弛藥除極化型肌松藥非除極化型肌松藥45第45頁/共73頁教學(xué)基本要求掌握：琥珀膽堿的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。熟悉：筒箭毒堿的作用特點、機(jī)理和不良反應(yīng)。了解：神經(jīng)節(jié)阻斷藥的作用特點和用途。46第46頁/共73頁N膽堿受體阻斷藥【作用】

對交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)都有阻斷作用，對效應(yīng)器的具體效應(yīng)視兩類神經(jīng)對該器官的支配以何者占優(yōu)勢而定。神經(jīng)節(jié)阻斷藥NN－R阻斷藥交感神經(jīng)對血管支配占優(yōu)勢，故用藥后表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、外周阻力降低、回心血量及心排出量減少、血壓下降等胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體以副交感占優(yōu)勢，故用藥后出現(xiàn)擴(kuò)瞳、視物不清、便秘、尿潴留、口干等47第47頁/共73頁【應(yīng)用】曾用于抗高血壓，現(xiàn)已被其它降壓藥取代；用于麻醉時控制血壓，減少手術(shù)區(qū)出血；偶用于其他降壓藥無效的高血壓腦病和高血壓危象降壓維時短，不良反應(yīng)多常用藥：美加明48第48頁/共73頁骨骼肌松弛藥——NM-R阻斷藥

作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜的N膽堿受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯、骨骼肌松弛的藥物，亦稱為神經(jīng)肌肉阻滯藥。分類：除極化型肌松藥非除極化型肌松藥特點：只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用49第49頁/共73頁琥珀膽堿/司可林與NM-R結(jié)合，產(chǎn)生與ACh相似但持久的除極化作用，使NM-R不能對ACh起反應(yīng)，使骨骼肌松弛除極化型肌松藥由琥珀酸和二個分子的膽堿組成50第50頁/共73頁靜息除極復(fù)極超極化第51頁/共73頁極化態(tài)除極肌肉收縮復(fù)極Ach+N2受體離子通道開放Ach快速水解第52頁/共73頁極化態(tài)除極肌肉松弛復(fù)極很慢琥珀膽堿+N2受體離子通道開放假性膽堿酯酶水解很慢Ach+N2受體無法除極，不能使肌肉收縮第53頁/共73頁作用特點①常先出現(xiàn)短時的肌束顫動。②連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。

③抗膽堿酯酶藥不僅不能拮抗這類藥的肌松

作用，卻反能加強(qiáng)之。④在臨床用量時，并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用。第54頁/共73頁【臨床應(yīng)用】1.氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等短時的操作2.輔助麻醉：靜脈滴注適用于較長時手術(shù)（可引起強(qiáng)烈的窒息感，對清醒患者禁用）55第55頁/共73頁【不良反應(yīng)】1.窒息：過量易致呼吸肌麻痹，多見于遺傳性缺少AChE的病人2.眼內(nèi)壓升高：使眼外骨骼肌短暫收縮，引起眼內(nèi)壓升高，故禁用于青光眼等3.肌束顫動：肌松作用前短暫肌束顫動，用藥后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持續(xù)3—5天4.血鉀升高：持續(xù)去極化，釋放K+入血5.其它：腺體分泌增加，組胺增加，惡性高熱56第56頁/共73頁燒傷、惡性腫瘤、腎功能損害及腦血管意外、青光眼、白內(nèi)障晶狀體摘除術(shù)【禁忌癥】57第57頁/共73頁不宜與硫噴妥鈉混合使用抗膽堿酯酶藥（新斯的明）、抗腫瘤藥（環(huán)磷酰胺，氮芥）、局麻藥（普魯卡因）可降低假性膽堿酯酶活性，增強(qiáng)琥珀膽堿的作用卡那霉素、多粘菌素B也可致肌肉松弛，不可合用【藥物相互作用】堿性溶液中易分解58第58頁/共73頁非除極化型肌松藥

能與ACh競爭神經(jīng)肌肉接頭的NM膽堿受體，使骨骼肌松弛，其本身不引起突觸后膜的去極化，抗膽堿酯酶藥可拮抗其肌松作用

59筒箭毒堿第59頁/共73頁肌松作用特點：

筒箭毒堿①無肌束顫動；②吸入性麻醉藥和氨基糖苷類能加強(qiáng)和延長肌松作用③抗膽堿酯酶藥（新斯的明）可以解救；④作用可被同類藥增強(qiáng)，連續(xù)用藥有蓄積作用；⑤大劑量有神經(jīng)節(jié)阻斷作用并能釋放組胺全麻輔助用藥，過量可致呼吸肌麻痹60第60頁/共73頁61思考題第61頁/共73頁思考題阿托品對內(nèi)臟平滑肌松弛作用最顯著的是：A．支氣管平滑肌B．膽道平滑肌C．痙攣狀態(tài)的胃腸道平滑肌D．子宮平滑肌E．幽門括約肌62C第62頁/共73頁思考題

阿托品應(yīng)用于全身麻醉前給藥的目的：A．增強(qiáng)麻醉藥的效果B．鎮(zhèn)靜C．預(yù)防心動過緩D．減少呼吸道腺體分泌E．骨骼肌松弛63D第63頁/共73頁思考題

阿托品禁用于：A．胃腸痙攣B．膽絞痛C．青光眼D．中毒性休克E．膀胱刺激綜合征64C第64頁/共73頁思考題

下述哪一效應(yīng)與阿托品阻斷M膽堿受體無關(guān)：A．松弛內(nèi)臟平滑肌B．抑制腺體分泌C．加快心率D．解除小血管痙攣E．瞳孔擴(kuò)大65D第65頁/共73