胰島素泵指南推廣治療規(guī)范

胰島素泵指南推廣治療規(guī)范第1頁/共55頁執(zhí)筆專家

母義明

尹士男紀(jì)立農(nóng)寧光《中國胰島素泵治療指南》由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會2009年1月起草，2009年7月18日青島發(fā)布征求意見稿，2009年9月5日南京發(fā)布正式稿。陳璐璐高政南鞏純秀高鑫洪天配紀(jì)立農(nóng)姬秋和劉超李光偉李紅李強母義明寧光冉興無田浩明王衛(wèi)慶薛耀明嚴(yán)勵閆勝利于德民尹士男趙家軍趙志剛鄒大進編寫專家委員會成員第2頁/共55頁1胰島素泵初始劑量設(shè)定指南指引方向2胰島素泵的劑量調(diào)整3胰島素泵轉(zhuǎn)回注射方案第3頁/共55頁胰島素泵治療的血糖控制目標(biāo)項目理想良好差血糖(mmol/L)空腹/餐前4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1C(%)6.56.5～7.5＞7.5參考：《中國糖尿病防治指南》血糖控制目標(biāo)。在一些特殊人群，特殊情況下應(yīng)注意血糖控制個體化！*中國胰島素泵治療指南（2010）第4頁/共55頁個性化的血糖控制目標(biāo)成年病人的控制目標(biāo)：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人＜7.0mmol/L

餐前：4.4-7.8mmol/L

餐后2小時：4.4-8.0mmol/L老年人＜10.0mmol/L

入睡前：5.6-7.8mmol/L

夜間3點：＞5.0mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖：

餐前：5.6-8.9mmol/L妊娠時：

空腹/餐前：＜5.6mmol/L餐后2小時：≤6.7mmol/L*中國胰島素泵治療指南（2010）第5頁/共55頁胰島素泵使用的胰島素類型

類型選擇：可選常規(guī)人胰島素或速效人胰島素類似物中效、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療常規(guī)濃度：U-100（100mU/L）特殊情況可使用濃度為U-40（40mU/L）的低濃度胰島素，但要注意換算，并核實胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能選用胰島素時，應(yīng)遵循胰島素說明書*中國胰島素泵治療指南（2010）第6頁/共55頁使用胰島素泵前的準(zhǔn)備工作醫(yī)生或醫(yī)療小組為患者提供24小時的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、3Am以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）*中國胰島素泵治療指南（2010）第7頁/共55頁用泵前已接受胰島素治療的患者可根據(jù)用泵前胰島素用量和血糖控制情況來設(shè)定用泵時初始總量：一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×(70%~100%)胰島素泵初始劑量的設(shè)定

用泵前未接受過胰島素治療的患者

可根據(jù)不同的DM類型和體重情況來設(shè)定用泵時初始胰島素總量：

T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4~0.5）

T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5~0.8）應(yīng)根據(jù)患者DM分型、血糖水平及體重情況來確定初始推薦劑量！使用泵以前血糖控制情況開始胰島素泵治療時推薦劑量（U/d）血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量×（75%～85%）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量×（70%）高血糖、極少或無低血糖用泵前的胰島素總量×100%*中國胰島素泵治療指南（2010）第8頁/共55頁胰島素泵初始劑量的設(shè)定和分配注：青春期兒童因生長發(fā)育需攝入更多熱量，故60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率基礎(chǔ)輸注量餐前大劑量基礎(chǔ)輸注率早中晚體重

0.4～0.8用泵起始總量

×50%×50%1/31/31/3用泵前總量

70%～100%基礎(chǔ)率總量/24*中國胰島素泵治療指南（2010）或第9頁/共55頁用泵前總量：45U用泵的起始劑量：36U基礎(chǔ)輸注量：18U餐前大劑量：18U基礎(chǔ)輸注率：0.75U/h早：6U中：6U晚：6U×80％×50%×50%1/241/31/31/3舉例*中國胰島素泵治療指南（2010）第10頁/共55頁如何設(shè)置初始基礎(chǔ)輸注率？

基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個或多個時間段臨床大多分為3～6個時間段。相對于T2DM，一般T1DM

采用更多分段*中國胰島素泵治療指南（2010）第11頁/共55頁基礎(chǔ)輸注率的設(shè)置---一段法*中國胰島素泵治療指南（2010）第12頁/共55頁基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變基礎(chǔ)胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322第13頁/共55頁降低半夜低血糖時基礎(chǔ)率CSII---靈活多變的基礎(chǔ)輸注率分段設(shè)置*中國胰島素泵治療指南（2010）第14頁/共55頁影響初始基礎(chǔ)輸注率設(shè)定的因素降糖藥物的洗脫期（口服降糖藥、中/長效或預(yù)混胰島素）:

若在開始泵治療前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個臨時基礎(chǔ)輸注率，在前12～24h輸注低于計算劑量50%的胰島素，以減少低血糖發(fā)生的危險性活動量精神和心理狀態(tài)年齡*中國胰島素泵治療指南（2010）第15頁/共55頁三種餐前大劑量波形的靈活應(yīng)用雙波餐前大劑量方波餐前大劑量常規(guī)餐前大劑量可采用三種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況*中國胰島素泵治療指南（2010）食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度第16頁/共55頁MiniMed胰島素泵的餐前大劑量波形注射時間方波a+b=雙波基礎(chǔ)率不同食物對餐后血糖的不同改變根據(jù)不同食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點，選擇不同餐前大劑量的輸注波形常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進餐時間（小時）餐前大劑量*中國胰島素泵治療指南（2010）第17頁/共55頁常規(guī)餐前大劑量

定義：在餐前短時間內(nèi)快速輸注指定劑量的胰島素

用途：用來校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、

少纖維素的食物后的高血糖TimeInsulinNormal*中國胰島素泵治療指南（2010）第18頁/共55頁方波餐前大劑量

定義：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個餐前大劑量，通過延長輸注胰島素時間來適應(yīng)血糖變化用途：需要長時間消化吸收的食物或因消化吸收延遲

的情況

進食高蛋白或高脂肪食物長時間進餐胃輕癱InsulinSquareWave*中國胰島素泵治療指南（2010）第19頁/共55頁胃輕癱患者（消化吸收緩慢），常波的胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前，導(dǎo)致餐后高血糖根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點，

設(shè)計方波餐前大劑量輸注使用方波，胰島素作用曲線與胃輕癱患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖*中國胰島素泵治療指南（2010）第20頁/共55頁根據(jù)長時間進餐者的血糖變化特點，

設(shè)計方波餐前大劑量輸注對于進餐時間長的患者，常波的胰島素作用曲線過早出現(xiàn)，難以應(yīng)付延長進餐的CHO的吸收，導(dǎo)致餐后高血糖使用方波，胰島素作用曲線與延長進餐的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖*中國胰島素泵治療指南（2010）第21頁/共55頁

雙波餐前大劑量

定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量用途：當(dāng)攝入同時含有容易消化和需要長時間才能消化吸收的混合食物時，如西式快餐、宴會等TimeInsulinDualWave*中國胰島素泵治療指南（2010）第22頁/共55頁雙波：餐前量的2/3——常規(guī)波（normal）餐前量的1/3——方波（square）

方波的時間安排：短效胰島素速效類似物高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波/方波餐前大劑量的設(shè)定TimeInsulinDualWave*中國胰島素泵治療指南（2010）第23頁/共55頁餐前大劑量設(shè)定時，需考慮的要點…餐前血糖進餐的食物: -成分：CHO、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素

-胰島素/碳水化合物比例

-胰島素敏感系數(shù)進餐的時間:快餐或宴會*中國胰島素泵治療指南（2010）第24頁/共55頁常規(guī)波對高脂/低脂飲食的血糖控制LeeADA2002posterBG的變化

毫克/分升第25頁/共55頁AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321進食高碳水化合物和高脂肪食物時,

雙波?大劑量對血糖的控制最好

-20020406080100BG由基線的變化,毫克/分升方波1個常波2個常波雙波0.51.01.52.04.05.0由基線起經(jīng)過的小時數(shù)第26頁/共55頁1胰島素泵初始劑量設(shè)定指南指引方向2胰島素泵的劑量調(diào)整3胰島素泵轉(zhuǎn)回注射方案第27頁/共55頁調(diào)整原則：根據(jù)自我血糖監(jiān)測或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。注意事項：必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行胰島素劑量調(diào)節(jié)。胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整*中國胰島素泵治療指南（2010）第28頁/共55頁胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整以下情況應(yīng)更注意調(diào)整胰島素泵劑量：初始胰島素治療有血糖劇烈波動有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等）而引起血糖升高婦女月經(jīng)前后妊娠期血糖未達(dá)標(biāo)飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時第29頁/共55頁胰島素泵血糖精細(xì)調(diào)整原則

——先調(diào)基礎(chǔ)輸注率，再調(diào)餐前大劑量

為減少血糖波動，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)調(diào)整泵劑量：基礎(chǔ)輸注率調(diào)整原則：1.7原則

每餐前/睡前血糖與前一餐餐后2小時血糖相比(也適用于空腹與3點血糖、3點與睡前血糖相比）改變應(yīng)<1.7mmol/L，否則需調(diào)整基礎(chǔ)輸注率餐前大劑量調(diào)整原則：2.8原則

每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比較，改變應(yīng)<2.8mmol/L，否則需調(diào)整餐前大劑量如有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖*中國胰島素泵治療指南（2010）第30頁/共55頁基礎(chǔ)輸注率調(diào)整（1.7原則）舉例

某患者用胰島素泵治療，早餐大劑量給予8U短效胰島素，早餐后2h血糖為10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐前良好目標(biāo)血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h良好目標(biāo)血糖＜10mmol/L）午餐前血糖與早餐后2h血糖差值：5-10=-5（絕對值＞1.7mmol/L）應(yīng)調(diào)整9:00-12:00的基礎(chǔ)輸注率：減少0.1U/h*中國胰島素泵治療指南（2010）第31頁/共55頁基礎(chǔ)輸注率從一段到多段的原則開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果

判斷是否需要增加第二段或多段的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（速效類似物）

0:003:007:009:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00mmol/L613141011.5

6.28.1

5*中國胰島素泵治療指南（2010）第32頁/共55頁血糖上升，應(yīng)增加基礎(chǔ)率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基礎(chǔ)輸注率:0:000.6U/h23:006.73:006.97:0010.4基礎(chǔ)輸注率：1)0:000.6U/h2)3:001.2U/h3)7:000.6U/h23:006.73:006.97:00血糖增幅＞1.7mmol/L，基礎(chǔ)率可增加1倍良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率舉例：黎明現(xiàn)象在血糖開始升高或降低的2-3個小時前就開始調(diào)整基礎(chǔ)率4.6*中國胰島素泵治療指南（2010）第33頁/共55頁DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG

CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率基礎(chǔ)輸注率：1)0:000.5u/h2)3:000.7u/h3)9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9需調(diào)整白天基礎(chǔ)輸注率的起始時間5.5調(diào)整后要測試血糖基礎(chǔ)輸注率：1）0:000.5U/h2）3:000.7U/h3）7:000.6U/h舉例：餐前低血糖*中國胰島素泵治療指南（2010）第34頁/共55頁

某患者用胰島素泵治療，午餐大劑量給予10U短效胰島素，午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L（餐前良好目標(biāo)血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h良好目標(biāo)血糖＜10mmol/L）午餐后2h血糖與午餐前血糖差值：

12.7-5.5=7.2（絕對值>2.8mmol/L）需增加午餐前大劑量餐前大劑量調(diào)整（2.8原則）舉例*中國胰島素泵治療指南（2010）第35頁/共55頁補充大劑量的應(yīng)用補充大劑量：臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量

食物碳水化合物含量（g）補充大劑量（U）=

碳水化合物系數(shù)（g/U）碳水化合物系數(shù)：患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)

500或450（g）碳水化合物系數(shù)（g/U胰島素）=

每日胰島素總量（U）備注：短效胰島素用450，速效類似物用500注意事項:此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提

*中國胰島素泵治療指南（2010）第36頁/共55頁體重（kg）每日胰島素總量（U/d）基礎(chǔ)輸注率（U/h）1單位胰島素可平衡的碳水化合物重量（g）45250.3～0.51850280.4～0.61654.5300.5～0.61559330.5～0.61464350.6～0.71368380.6～0.81273400.6～0.81177430.7～0.910.582450.8～1.01086480.8～1.1991520.9～1.28.7100581.0～1.38109661.1～1.47根據(jù)體重及每日胰島素總量估算開始泵治療時的基礎(chǔ)輸注量與每注射1單位胰島素追加量能平衡的碳水化合物重量*中國胰島素泵治療指南（2010）第37頁/共55頁校正大劑量的應(yīng)用SkylerJSet，DiabetesCare1982定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)血糖時所補充的胰島素量，用于加強血糖的控制

（實測血糖—目標(biāo)血糖）校正大劑量（U）=

胰島素敏感系數(shù)（ISF）胰島素敏感系數(shù)（ISF)：根據(jù)全天胰島素用量計算，表示每1U胰島素能降低的血糖值（或1800/1500法則）

1800或1500胰島素敏感系數(shù)（mmol/L/U）=

每日胰島素總量（U）×18備注：短效胰島素用1500，速效類似物用1800*中國胰島素泵治療指南（2010）第38頁/共55頁胰島素敏感系數(shù)（ISF）－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則（速效類似物）mmol/L1500法則（常規(guī)胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.患者每1U胰島素能降低的血糖值，因人而異，根據(jù)全天胰島素用量計算*中國胰島素泵治療指南（2010）第39頁/共55頁應(yīng)用校正大劑量時要注意經(jīng)驗的方法：餐前測得高血糖 可將該校正大劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖 可給予80%校正大劑量睡前測得高血糖 可給予50%-80%校正大劑量防止“矯枉過正”！*中國胰島素泵治療指南（2010）第40頁/共55頁校正大劑量經(jīng)驗估算方法舉例患者45歲，一日常規(guī)胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6.0mmol/L。

ISF=1500/(4218)=2mmol/L/U補充量=(12–6)/2=3U

餐前——3U

（100%）

餐后——2.4U（80%）

睡前——1.5-2.4U（50%-80%）*中國胰島素泵治療指南（2010）第41頁/共55頁用泵時出現(xiàn)低血糖的處理懷疑低血糖時立即測定血糖以明確診斷了解低血糖原因，并處理低血糖，每15min監(jiān)測血糖一次，直至血糖穩(wěn)定如需要，可暫停泵治療檢查泵是否工作正常，泵設(shè)定程序是否正確：時間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量檢查狀態(tài)屏，檢查儲藥器，如儲藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量*中國胰島素泵治療指南（2010）第42頁/共55頁

用泵時出現(xiàn)低血糖的處理如考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，調(diào)整胰島素用量：（1）空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率（2）中晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量（3）三餐后低血糖：減少餐前大劑量（4）夜間低血糖：調(diào)整低血糖時段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)注意無感知性低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）了解血糖的波動情況*中國胰島素泵治療指南（2010）第43頁/共55頁CGMS和CSII的聯(lián)合應(yīng)用（雙C治療方案）血糖控制不佳者，可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）更詳細(xì)地了解血糖波動的情況，指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整*中國胰島素泵治療指南（2010）雙C調(diào)整第二天雙C調(diào)整第三天雙C調(diào)整第一天雙C調(diào)整第四天第44頁/共55頁接受雙C治療的患者*中國胰島素泵治療指南（2010）第45頁/共55頁連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)提供全面血糖信息醫(yī)師解讀血糖信息,制定調(diào)整治療方案胰島素泵提供模擬胰島b細(xì)胞生理學(xué)的胰島素輸注方式CGMS和CSII的聯(lián)合應(yīng)用（雙C治療方案）*中國胰島素泵治療指南（2010）第46頁/共55頁雙C治療的應(yīng)用方法第三步根據(jù)CGMS圖評估CSII治療效果第一步根據(jù)CGMS圖指導(dǎo)CSII初始劑量第二步根據(jù)CGMS圖指導(dǎo)CSII劑量調(diào)整*中國胰島素泵治療指南（2010）第47頁/共55頁

雙C治療基礎(chǔ)輸注率調(diào)整基礎(chǔ)胰島素過量2.2mmol/L5.6mmol/L基礎(chǔ)胰島素不足11.1mmol/L*中國胰島素泵治療指南（2010）第