腹腔感染與免疫營養(yǎng)支持

腹腔感染與免疫營養(yǎng)支持第1頁/共28頁ACCP/SCCM概念感染對微生物的炎癥反應(yīng)，或微生物入侵正常無菌組織SIRS對不同應(yīng)激原的全身反應(yīng)膿毒癥感染+SIRS標(biāo)準(zhǔn)2重癥膿毒癥膿毒癥器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥液體復(fù)蘇不能緩解的低血壓MODS急性疾病病人的器官功能不全內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.第2頁/共28頁AngusDCetal.CritCareMed.2001;(InPress).ZeniFetal.CritCareMed.1997;25:1095-100.WheelerAPetal.NEnglJMed.1999;340:207-14.SevereSepsis：臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣高死亡率

(28%-50%)分布無規(guī)律疾病過程復(fù)雜病因發(fā)病不清楚全身炎癥反應(yīng)纖溶異常凝血第3頁/共28頁Sepsis：促炎因子活化Chartadaptedfrom:vanDeventerSJetal.Blood.1990;76:2520-6.InflammationisActivatedinSepsis141210864200 60 120 180 240 300 360MinutesAfterLPSInfusionEndotoxin(ng/L)TNF(ng/L)IL-6(U/mL)第4頁/共28頁SevereSepsis：凝血過程活化Datafrom:Bernardetal.TheIbuprofeninSepsisTrial(InPress).020406080100PlateletsPTTPTAnyOneAnyTwoAllThreeProteinCD-DimersPercentofPatients第5頁/共28頁SevereSepsis：內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 機體免疫/炎癥狀態(tài)、促炎/抑炎細胞因子的失衡是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵

CarvalhoAC,FreemanNJ.JCritIllness.1994;9:51-75;KidokoroAetal.Shock.1996;5:223-8;VervloetMGetal.SeminThrombHemost.1998;24:33-44.第6頁/共28頁免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗炎致炎免疫調(diào)控的目的第7頁/共28頁HLA-DR的測定

（全軍普外研究所王曉東2005.1）重癥急性胰腺炎，腹膜炎 12例腸損傷、腸瘺，腹腔感染 17例APACHE II 12±1.11、2、4、7、14天測定血HLA-DR預(yù)后：治愈20例 死亡9例HLA-DR↓第8頁/共28頁兩組患者APACHEⅡ評分的變化

兩組患者單核細胞HLA-DR表達動態(tài)變化第9頁/共28頁兩組病人IL-6水平的變化

SGn=20;DGn=9兩組患者血清IL-10表達的變化第10頁/共28頁CD4/CD8的測定（全軍普外研究所2005.12）腹腔感染病人 48

重癥急性胰腺炎 13

腹部創(chuàng)傷 11

腸外瘺 24APACHEII8-122005.12.087:00抽血測定

CD4/CD8↓43.5%第11頁/共28頁SevereSepsis：治療病因控制抗生素血液動力學(xué)支持機械通氣腎臟替代治療鎮(zhèn)靜/止痛確保適量營養(yǎng)提供血液支持其他支持腹腔引流WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.第12頁/共28頁免疫調(diào)控措施（綜合處理）引流病灶，嚴(yán)格控制感染（抗菌藥物）早期營養(yǎng)支持 添加：精氨酸 谷氨酰胺 n-3脂肪酸應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑 胸腺肽α1GCSF丙種球蛋白…….嚴(yán)格控制血糖水平<110mg/dl持續(xù)血液凈化（CBP）維護腸屏障功能第13頁/共28頁病灶引流病灶引流是調(diào)控外科感染引起的免疫功能紊亂的首要措施腹膜含有大量單核細胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)抗菌藥物不能替代引流引流應(yīng)充分、有效： 多切口引流 腹腔引流 負壓引流 敞開腹腔第14頁/共28頁雙套負壓引流管

單腔負壓引流第15頁/共28頁營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的作用 ☆供給細胞、組織需要的能量與營養(yǎng) ☆為免疫機能提供底物與能量腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)第16頁/共28頁腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)第17頁/共28頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點保護腸粘膜屏障第18頁/共28頁腸道粘膜的營養(yǎng)動脈血液供應(yīng)（30%）腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)（70%）—腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子——Gln&Dietfiber第19頁/共28頁特殊營養(yǎng)物的作用第20頁/共28頁免疫營養(yǎng)制劑(immunenutrition)一般營養(yǎng)制劑中添加： 谷氨酰胺 中鏈脂肪酸 精氨酸 Ω3脂肪酸 核苷酸 短鏈脂肪酸 原藉菌 (膳食纖維)

（益生菌）第21頁/共28頁原藉菌(Probiotics益生菌)的作用

（雙歧桿菌乳酸桿菌）調(diào)整菌群失調(diào)

2.防止致病菌侵入與生長

3、粘著致病菌

4、刺激粘膜屏障功能

5、調(diào)整免疫功能菌群失調(diào)真菌感染第22頁/共28頁胸腺肽ɑ1

膿毒癥病人應(yīng)用胸腺肽α1（1w）后免疫指標(biāo)的改變（全軍普外研究所2005.5）（n=25）

HLA-DR（%）Th/Ti使用前

31.91±7.120.61±1.13使用后45.23±10.32*1.25±0.21第23頁/共28頁胸腺肽a1對患者血清炎性因子的影響(2007-5)項目TNF-a（ng/l）IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）對照組T022.21±10.8431.67±12.9729.75±9.27T473.78±26.50*57.75±16.01*48.61±12.22*T7114.79±19.75*95.10±9.82*13.65±2.54*用藥組T018.15±8.7139.69±15.6937.84±9.72T443.45±16.03*46.57±15.28*40.98±16.53*T794.78±32.75*79.11±19.31*44.69±21.85*注：T4、T7分別與T0比較*P<0.05第24頁/共28頁胸腺肽a1對患者T細胞亞群和NK細胞的影響（2007-5）項目CD3（％）CD4（％）CD4/CD8NK（％）對照組T062.84±18.9837.40±12.841.89±1.5116.43±7.98T468.18±11.56#39.03±10.08#1.89±1.37#13.77±9.80#T767.76±7.85#39.02±11.21#1.87±1.41#13.33±8.30#用藥組T067.37±8.6939.43±10.271.58±1.1516.43±7.98T473.52±8.55*44.43±9.22*2.19±1.20*22.53±12.25*T771.67±9.0139.33±10.651.68±1.9225.58±12.79*注：T4與T0比較*P<0.05第25頁/共28頁高血糖的危害低熱卡20－25kcal/kg.d2w或<1500kcal/d用胰島素控制血糖在正常范圍加強胰島素治療：控制血