舒張性心力衰竭的診斷及治療幻燈

舒張性心力衰竭的診斷及治療幻燈第1頁(yè)/共24頁(yè)

自1984年Dougherty等人首次報(bào)道一組左室收縮功能正常的充血性心力衰竭患者以來(lái)，單純心室舒張功能障礙所致的心力衰竭或稱為舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）已逐漸引起人們重視。第2頁(yè)/共24頁(yè)P(yáng)ubMedU.S.NationalLibraryofMedicine

NationalInstitutesofHealth

Search:SearchClearFeedname:diastolicheartfailurePage1Next>Last>>Results:1to20of9493因此DHF已成為基礎(chǔ)和臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)之一。第3頁(yè)/共24頁(yè)舒張性心力衰竭是指以心肌松弛性（relaxation）和順應(yīng)性（compliance）障礙為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前?，F(xiàn)已成為獨(dú)立的臨床疾病，約占整個(gè)心力衰竭患者總數(shù)的二分之一。隨著人口老齡化，其自然發(fā)病率逐年增加，正確診斷DHF已成為心血管病領(lǐng)域亟需解決的問題。第4頁(yè)/共24頁(yè)正常左室舒張生理正常左心室行使泵的功能，包括在舒張期接受左房的血液和收縮期將血液泵向主動(dòng)脈。其中任何一項(xiàng)受損均會(huì)影響左室功能。與SHF不同的是DHF

是由左室充盈障礙所致。心室舒張期包括等容舒張期和心室充盈期，后者又分為快速?zèng)_盈、減慢充盈和心房收縮充盈三個(gè)時(shí)期。以心率75次/分分析各項(xiàng)及所占時(shí)限如下第5頁(yè)/共24頁(yè)

等容舒張期心室肌開始舒張后，室內(nèi)壓下降，主動(dòng)脈內(nèi)血液向左心室返流、推動(dòng)半月瓣關(guān)閉，這是室內(nèi)壓力仍明顯高于心房壓，房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài),心室成為關(guān)閉腔。此時(shí)由于心肌舒張，室內(nèi)壓以極快速度大幅度下降，但容積并不改變。從半月瓣關(guān)閉直至室內(nèi)壓下降至低于心房壓，房室瓣開啟為止，成為等容舒張相，持續(xù)約0.06-0.08秒。第6頁(yè)/共24頁(yè)在整個(gè)舒張期，房-室壓力梯度是血液由心房流入心室的動(dòng)力，但它的形成主要并不是來(lái)自心房收縮，而是依靠心室的舒張，即在心室等容舒張相，室內(nèi)壓大幅度下降由開始時(shí)近于動(dòng)脈壓一直下降到低于心房壓，房室瓣開放血液由心房迅速進(jìn)入心室，整個(gè)心室舒張充盈期內(nèi)，房-室壓力梯度始終存在0.3秒，而在這一時(shí)期的前一段時(shí)間內(nèi)（即充盈期的前4/5時(shí)間內(nèi)），心房也處于舒張狀態(tài)，第7頁(yè)/共24頁(yè)這時(shí)心房只不過是靜脈血流返回心室的一條通道，只有后1/5時(shí)間心房才收縮。雖然心室的充盈絕大部分是在快速充盈期內(nèi)完成，但心房收縮時(shí)又?jǐn)D出部分血液以增加心室充盈（約占總充盈量的30%左右），使心室舒張末期容積和壓力都有一定程度的增加。但是發(fā)生在發(fā)生DHF時(shí)第8頁(yè)/共24頁(yè)第9頁(yè)/共24頁(yè)第10頁(yè)/共24頁(yè)舒張功能不全的診斷1998年ESC標(biāo)準(zhǔn)：1.有心力衰竭的癥狀與體征2.左室收縮功能正?；驕p低3.存在左室松弛性、左室充盈、左室舒張期擴(kuò)張性和左室舒張期僵硬度異常。明確診斷、很可能診斷、可能診斷。第11頁(yè)/共24頁(yè)舒張功能不全的診斷（2005年ACC/AHA)

*有心衰的典型癥狀和體征

*ＵＣＧ顯示ＬＶＥＦ正常，且無(wú)心瓣膜異常

*排除其它所有類似表現(xiàn)的患者（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心肌缺血、高輸出量心衰、肺動(dòng)脈高壓、心房粘液瘤等）第12頁(yè)/共24頁(yè)左室舒張功能指標(biāo)早期快速充盈波0.7-1.2m/sE(theearlyrapidfilling)左房收縮波0.4-0.7m/sA(Atrialcontraction)早期快速充盈流速/左房收縮流速1-2E/A減速時(shí)間150-240msDT(decelarationtime)等容舒張時(shí)間60-100msIVRT(isovolumicrelaxationtime)第13頁(yè)/共24頁(yè)左室舒張功能指標(biāo)左室收縮期肺靜脈流速48±10cm/s左室舒張期肺靜脈流速60±10cm/s左房收縮期肺靜脈流速16±10cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速0.86±0.28峰值充盈率3.56±0.66峰值充盈時(shí)間107.6±35ms第14頁(yè)/共24頁(yè)其它診斷DHF方法TD應(yīng)變和應(yīng)變率成像左房容積的測(cè)定BNP與NT-proBNP心臟核磁共振成像第15頁(yè)/共24頁(yè)DHF治療Yancy等對(duì)ADHERE數(shù)據(jù)庫(kù)中的10萬(wàn)家醫(yī)院資料進(jìn)行分析顯示，DHF患者應(yīng)用最多的是利尿劑(80%),RAS阻滯劑(52%),β-blockers(52%),地高辛(21%),螺內(nèi)酯(10.6%)第16頁(yè)/共24頁(yè)2005年ACC/AHA及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)指南推薦如下:舒張功能不全的治療建議（一）Ⅰ類*.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（Ａ）

*.控制房顫患者的心室率（Ｃ）

*.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（Ｃ）Ⅱａ類對(duì)有癥狀或證實(shí)心肌缺血是對(duì)舒張功能有不良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（Ｃ）第17頁(yè)/共24頁(yè)2005年ACC/AHA及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)指南推薦如下:

舒張功能不全的治療建議（二）

Ⅱｂ類*.恢復(fù)房顫患者的竇律（Ｃ）

*.在血壓可控制的患者，使用

β阻斷劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度減少心衰癥狀（Ｃ）

*.應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰癥狀（Ｃ）第18頁(yè)/共24頁(yè)RAAS阻滯劑利尿劑β-blockersCCB地高辛第19頁(yè)/共24頁(yè)SHF與DHF是否同一種疾病嗎?觀點(diǎn)一、單一綜合征觀點(diǎn)二、兩個(gè)綜合征結(jié)構(gòu)、功能和分子生物學(xué)研究支持HF不是單一的綜合癥，而是二個(gè)綜合癥。SHF呈離心性左室肥厚而DHF則為向心性肥厚；DHF左室壁質(zhì)量-體積比高，而SHF左室壁質(zhì)量-體積比低。超微結(jié)構(gòu)也顯示出差異:DHF心肌細(xì)胞直徑較SHF大一倍。且心肌的肌絲密度也更高，且從DHF活檢患者中分離出的心肌細(xì)胞功能與從SHF患者中分離出來(lái)的不同。在活體外，DHF患者心肌細(xì)胞靜息張力較高，高靜息張力加之膠原成分一起，導(dǎo)致活體內(nèi)的心肌僵硬。細(xì)胞骨架蛋白中肌聯(lián)蛋白的雙向滑動(dòng)功能引起左室舒張?jiān)缙谒沙诓⒆柚故鎻埻砥诘倪M(jìn)一步延伸。在SHF與DHF病人的肌聯(lián)蛋白不同，SHF中順應(yīng)性好的肌聯(lián)蛋白多，DHF患者中順應(yīng)性好的肌聯(lián)蛋白少；同時(shí)，SHF與DHF患者中MMPs與TIMPs不同。藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)也顯示，DHF患者對(duì)傳統(tǒng)的治療SHF的藥物無(wú)反應(yīng)。

第20頁(yè)/共24頁(yè)關(guān)于DHF的思考夜晚心絞痛