咯血的鑒別診療和治療專家講座

咯血判別診療與治療Thedifferentialdiagnosis&treatmentofhemoptysis咯血的鑒別診療和治療第1頁

定義咽喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血?？┭蔫b別診療和治療第2頁

咯血量依據(jù)咯血數(shù)量可分為小量咯血：<100ml/24h中量咯血：100~500ml/24h大量咯血：>500ml/24h或一次>100ml咯血的鑒別診療和治療第3頁

咯血機制外傷：肺血管破裂引發(fā)出血；異物：引發(fā)粘膜損傷、局部充血、水腫及感染而出血；各種原因急、慢性炎癥：侵及血管壁，于劇咳或猛烈動作破裂而出血；細菌毒素：使血管壁通透性增加，紅細胞由毛細血管壁間隙逸入肺泡，可使痰中均勻地混血或有小血點；腫瘤：壞死或潰瘍，侵犯鄰近血管而致咯血；肺動脈壓升高、風濕性心臟病二尖瓣狹窄：肺淤血亦可引發(fā)不一樣程度咯血。咯血的鑒別診療和治療第4頁病因引發(fā)咯血原因據(jù)文件報道有130各種，普通較常見是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及一些全身性疾病。在我國臨床上肺結核咯血仍是最常見咯血原因之一，占全部咯血總數(shù)60%～92.4%，可發(fā)生于肺結核任何型和期。肺結核大咯血主要原因，一是在肺結核進展時，發(fā)生干酪壞死，組織瓦解，肺部血管受到侵蝕破壞。二是空洞型肺結核空洞壁中動脈壁失去正常組織襯托，逐步膨出形成動脈瘤（Rasmssen動脈瘤），在劇咳或過分擴胸等外因影響下，可造成血管內壓力突然改變或空洞壁壞死血管斷裂，造成致命性大出血?？┭蔫b別診療和治療第5頁其次是支氣管擴張癥，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，普通咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴張癥以重復咯血為主要癥狀，咯血量可達300～500ml以上，主要是來自支氣管動脈，因壓力高，內科治療難以止血，是手術治療適應證。咯血的鑒別診療和治療第6頁咯血判別確定是否是咯血，首先應除外鼻、咽和口腔部出血，另外還需與嘔血判別。嘔血為上消化道出血，經(jīng)口腔嘔出?？┭c嘔血判別普通不困難，但在有些情況，如患者病史訴說不清，或出血急劇，判別并不輕易?？┭蔫b別診療和治療第7頁咯血嘔血病因肺結核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血等出血前癥狀咽喉癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，不然沒有有，可為柏油樣便，嘔血停頓后可連續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血的鑒別診療和治療第8頁（一）肺源性（二）支氣管疾?。ㄈ┓窝芗膊。ㄋ模夤?、肺先天疾病（五）全身性疾病咯血的鑒別診療和治療第9頁（一）肺源性1、肺結核多見于青壯年，咯血量少則痰中帶血，多則一次可達500ml以上，鮮紅色，伴有全身中毒癥狀。多見于浸潤性肺結核和慢性空洞型肺結核，咯血量不一定與病灶大小成正比?？┭蔫b別診療和治療第10頁2、肺膿腫約50%病人咯血，常伴有大量膿痰和膿血痰。急性肺膿腫早期有大咯血，可無膿痰。慢性肺膿腫常較多膿血痰或膿痰。3、惡性腫瘤肺轉移可引發(fā)咯血。較常發(fā)生肺部轉移惡性腫瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等。咯血的鑒別診療和治療第11頁（二）支氣管疾病1、慢性支氣管炎普通為小量或痰中帶血，可自止，易復發(fā)。如大量咯血，應注意其它原因。慢性支氣管炎病人如發(fā)生連續(xù)小量咯血，應尤其注意是否支氣管肺癌。2、支氣管擴張約90%病人有咯血。多始于童年，病程長。痰量多，膿痰，每日可達數(shù)百毫升。有時咯血前先有咳嗽較重感染階段。易出現(xiàn)大咯血，每次出血量達300~500ml以上，色鮮紅?？┭蔫b別診療和治療第12頁3、結核性支氣管擴張90%有咯血。病灶多在雙上肺。4、支氣管內膜結核可重復小量咯血或血痰，而胸片無異常，并有不一樣程度呼吸困難。5、支氣管肺癌多見于中老年（>40y），其特點是間斷或連續(xù)小量咯血。痰中可找到癌細胞。吸煙指數(shù)（吸煙年限×每日吸煙數(shù)）>400，咯血時間長，尤須警覺肺癌可能。咯血的鑒別診療和治療第13頁（三）肺血管疾病

1、肺淤血以二尖瓣狹窄引發(fā)者多見，也可見于其它心臟病引發(fā)急性肺水腫，表現(xiàn)為痰中帶血絲或咯粉紅色泡沫痰。2、急性肺血栓栓塞癥約30%有咯血。量不多，鮮紅色，常伴有呼吸困難、胸痛。常有深靜脈血栓形成或靜脈曲張等危險原因。3、肺出血—腎炎綜合癥（Goodpasturesyndrom)多見于既往健康青年男性，表現(xiàn)為間歇咯血，合并呼吸困難與胸痛，腎臟病變?yōu)檫M行性，常死于腎衰。咯血的鑒別診療和治療第14頁（四）氣管、肺先天疾病

1、單側肺動脈發(fā)育不全少見，多有不一樣程度咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、氣胸等表現(xiàn)?？杀徽`診為肺氣腫、氣胸、支擴等，診療主要靠X線檢驗。2、肺囊腫常因突然小量咯血或痰中帶血就診。支氣管造影或CT可診療?？┭蔫b別診療和治療第15頁（五）全身性疾病1、急性傳染病肺出血型鉤端螺旋體病可引發(fā)致命性大咯血，突然發(fā)生，發(fā)展快速，死于窒息。流行性出血熱主要表現(xiàn)為發(fā)燒、皮膚粘膜廣泛出血、咯血、嘔血、便血、血尿、肝腎功效損害等?？┭蔫b別診療和治療第16頁2、血液病一些血液病如血小板降低性紫癜、白血病等可引發(fā)咯血，常伴有呼吸道以外出血。3、結締組織病SLE可有小量咯血。結節(jié)性多動脈炎偶發(fā)大咯血。白塞氏綜合癥可引發(fā)肺部血管炎而重復咯血。咯血的鑒別診療和治療第17頁注意1、對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會引發(fā)咯血，因深入尋找咯血原因。2、多器官出血者在排除血液病后應警覺遺傳性毛細血管擴張癥、肺動靜脈瘺等可能。3、對成年女性不明原因咯血，病人陰道曾排出水泡樣胎塊，或有流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血應考慮到惡性葡萄胎或絨毛膜上皮癌可能。4、與月經(jīng)期對應周期性咯血，應考慮為“子宮內膜異位癥”。5、部分病人經(jīng)胸片與纖維支氣管鏡檢驗未發(fā)覺異常，亦無引發(fā)咯血全身性疾病，稱為特發(fā)性咯血。經(jīng)定時隨診，部分病人可檢出呼吸系統(tǒng)疾病?？┭蔫b別診療和治療第18頁咯血治療大咯血可因為病變部位廣泛，咳血量較多，患者心肺功效不全，體質衰弱咳血力量不足；或有氣管移位，支氣管引流障礙；或精神過分擔心等原因，造成聲門或支氣管痙攣；或咳血后誤用多量鎮(zhèn)靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發(fā)生窒息，可繼發(fā)肺水腫及心室纖顫而死亡。如患者咯血后突然停頓咯血，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、面色蒼白等表現(xiàn)，均需警覺因為大咯血而發(fā)生窒息，需主動處理?？┭蔫b別診療和治療第19頁咯血治療目標是：①止血；②預防氣道阻塞；③維持患者生命?？┭蔫b別診療和治療第20頁

（一）普通療法

1．鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。環(huán)境平靜，穩(wěn)定患者情緒和解除顧慮。臥床休息，通常取患側臥位，以降低出血和防止血液吸入健側肺部。如患者兩肺都有病灶取半坐位效果很好。禁用安眠藥和鎮(zhèn)咳藥，尤其對老年體弱及病灶廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發(fā)窒息。

2．應定時測量血壓、脈搏、呼吸。勉勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內。為預防患者用力大便，加重咯血，應保持大便通暢。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象發(fā)覺，做好搶救窒息準備。

咯血的鑒別診療和治療第21頁（二）大咯血緊急處理

1.確保氣道開放：取頭低腳高45°俯臥位，拍擊健側背，保持充分體位引流，或刺激咽部以咳出血塊。

2.快速建立輸液通道，補充血容量，糾正休克；

3.安排試驗室檢驗：包含全血計數(shù)，分類及血小板計數(shù)；血細胞容積測定；動脈血氣分析；凝血功效測定；X光胸片檢驗。

4.配血：在適當初間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。

5.高濃度吸氧,保持氣道通暢和供氧.

6.對大咯血伴有休克患者，應注意保溫?？┭蔫b別診療和治療第22頁

7.

經(jīng)鼻插入氣管吸引，以排除管腔內堵塞，要間歇吸引（每次5～10s）。插管深度應結合病人身高，普通女24cm，男27cm左右。

8.危急者應馬上經(jīng)直接喉鏡作氣管內插管，吸除堵塞血塊。

9.注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。

10.呼吸心跳驟停即刻施心肺復蘇術。大咯血窒息復蘇后一周內，約31%發(fā)生并發(fā)癥，其中約47%死亡。其死亡次序:心功效不全、再窒息、休克、肺不張及繼發(fā)感染。所以要加強護理，加強病因治療和對癥治療，嚴密觀察，一旦再次發(fā)生要及時判斷和搶救?？┭蔫b別診療和治療第23頁（三）藥品應用1、垂體后葉素強烈血管收縮作用，可使肺小動脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。是大咯血慣用藥。冠心病，高血壓，動脈粥樣硬化，妊娠等慎用。（1）靜脈給藥：突然大量咯血時可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀釋后遲緩靜脈注射，5～20min注完，作用可維持10h左右，必要時隔6h以上重復注射。每次極量20u。大量咯血停頓后仍有反覆咯血者，可將該藥15-25u溶于生理鹽水或5%葡萄糖250～500ml內靜脈點滴，維持3～5日。（2）肌內注射：每次5～10u?？┭蔫b別診療和治療第24頁2、立止血（巴曲酶）為一個新型止血藥，是由巴西蛇（Brorhropsatros巴西蝮蛇屬）毒液制備得到，經(jīng)過分離和提純血凝酶，可促進出血部位血小板聚集，起類似凝血激酶作用。每支含一個克氏單位（KU），在臨床中對各種疾病引發(fā)出血，都含有良好止血功效。3、維生素K能促使肝臟合成凝血酶原，促進血凝。使用方法為維生素K1每次10mg肌注或遲緩靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。4、云南白藥每次0.3～0.5g天天3次，口服。5、其它如普魯卡因、酚妥拉明、安絡血、氨已酸（6-氨基已酸）等咯血的鑒別診療和治療第25頁6、適當應用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以降低咳嗽。用安定以降低焦慮，每次10mg，肌注。

7、應用靜脈注射藥品：慢性阻塞性肺疾病患者用支氣管擴張劑；如有指征，用抗生素。咯血的鑒別診療和治療第26頁（四）支氣管鏡止血

適應證①大咯血內科治療不能控制，考慮手術或選擇性支氣管動脈栓塞術，但胸片陰性，或胸片雙側都有病變，或一側有病變其性質不能滿意解釋咯血起源，只有靠纖支鏡檢驗確定咯血起源。②診療不明，不能進行適當治療。③可作為支氣管栓塞術術前搶救辦法。④胸外傷咯血，了解有沒有支氣管斷裂。⑤肺切除術后咯血，了解血是否來自支氣管殘端，檢驗病變有沒有復發(fā)。⑥經(jīng)纖支鏡注入止血藥或放入細導管填塞支氣管止血等。⑦進行局部灌洗，取灌洗液進行細菌學和細胞學檢驗，以助診療和判別?？┭蔫b別診療和治療第27頁可確定出血部位，可局部予腎上腺素或凝血酶止血或氣囊壓迫止血。患者咯血量較大時，因纖支鏡吸引管腔較小，血液易阻塞管腔，含糊鏡面，無法識別，吸引血流及通氣效果均不如硬質氣管鏡，此時也可考慮將纖支鏡經(jīng)過硬質氣管鏡進行檢驗，既能觀察到較細支氣管病變，又能很好地吸引和維持通氣。對老年伴有脊柱后突或伴有頸椎不穩(wěn)定外傷患者，不宜應用硬質氣管鏡。咯血的鑒別診療和治療第28頁（五）選擇性支氣管動脈造影及栓塞治療

對藥品治療無效，又不宜行手術治療大咯血者，是一個有效治療路徑。部分病例可使大咯血長久緩解或使咯血減輕和暫時控制?？沙霈F(xiàn)嚴重脊髓損傷并發(fā)癥，如截癱，需嚴格掌握適應證，和需要熟練技術?？┭蔫b別診療和治療第29頁（六）人工氣腹、人工氣胸若出血部位明確，可采取人工氣胸法若出血部位未明，出血來自下肺者，或無手術指征者，可用人工氣腹療法。方法:首次注氣1000ml～1500ml，注氣后應取半坐位，1～2天后補氣500ml，必要時補氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。咯血的鑒別診療和治療第30頁（七）緊急外科手術治療據(jù)報道，大咯血內科保守治療死亡率高達23.2～64.5%，手術近期死亡率4.9%，對有適應證病例，宜盡早選取手術治療。適應證①咯血量大，如24h內超出600ml，或咯血過猛，如16h內達600ml，內科治療無止血趨向者；②重復大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴張癥、慢性肺化膿癥，對側肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術治療者；④全身情況及主要器官可接收大手術者；⑤出血部位明確者。咯血的鑒別診療和治療第31頁手術時機十分主要，過早則患者咯血不止，普通情況差、移動、插管等均可能引發(fā)再次大咯血；過晚則隨時有危險發(fā)生，標準上不宜久等?？┭蔫b別診療和治療第32頁手術標準以切除最小肺組織，到達根除最大出血病肺為目標。為保留更多健肺功效，以單肺切除為主?？┭蔫b別診療和治療第33頁（八）原發(fā)病治療依據(jù)咯血