病歷修改專題知識(shí)專家講座

病歷修改病歷修改專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)病歷書寫基本要求

內(nèi)容：必須客觀地、真實(shí)地反應(yīng)病情和診療經(jīng)過

格式：必須按要求格式進(jìn)行書寫病歷修改專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)病歷書寫基本要求

描述要精煉，用詞要恰當(dāng)

要使用通用醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，力爭(zhēng)精煉、準(zhǔn)確，防止使用俚語(yǔ)俗詞書寫要全方面

病歷各項(xiàng)都應(yīng)填全，不可遺漏字跡要清楚、規(guī)整，不可潦草和涂改病歷修改專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)住院病歷又稱完整病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫要求在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成寫到入院為止病歷修改專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)普通項(xiàng)目完整病歷姓名：婚姻：性別：民族：年紀(jì)：住址：職業(yè)：?jiǎn)挝唬杭灒喝朐喝掌冢簡(jiǎn)栐儾∈啡掌冢翰∈逢愓f者：可靠程度：主訴：內(nèi)容、格式病歷修改專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)普通項(xiàng)目名字：防止書寫錯(cuò)誤，或同音不一樣字書寫錯(cuò)誤，需檢驗(yàn)與醫(yī)保卡或身份證上名字一致性別：需檢驗(yàn)方能確定，注意假兩性畸形婚姻：需注明已婚、離異、喪偶或未婚職業(yè)：不能寫退休或在職，需要注明詳細(xì)工種易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)普通項(xiàng)目住址：書寫不詳細(xì)，應(yīng)準(zhǔn)確到門牌號(hào)年紀(jì)：未寫“歲”，兒童準(zhǔn)確到月，新生兒準(zhǔn)確到天入院日期：和病史問詢?nèi)掌诓灰恢?？要求時(shí)間準(zhǔn)確到分鐘時(shí)間：用24小時(shí)法統(tǒng)計(jì)，不用寫早晨或下午易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)主訴完整病歷姓名：婚姻：性別：民族：年紀(jì)：住址：職業(yè)：?jiǎn)挝唬杭灒喝朐喝掌冢簡(jiǎn)栐儾∈啡掌冢翰∈逢愓f者：可靠程度：主訴：格式病歷修改專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)主訴癥狀/體征+時(shí)間，也可有描述癥狀和體征特點(diǎn)詞語(yǔ)，如：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時(shí)重復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年內(nèi)容病歷修改專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)簡(jiǎn)明扼要，普通要求在20字以內(nèi)能反應(yīng)對(duì)主病診療線索轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時(shí)重復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年內(nèi)容急性闌尾炎慢性阻塞性肺病肺氣腫主訴病歷修改專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)選較主要和特征性癥狀或體征有癥狀則盡可能不用體征有體征則盡可能不用試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)癥狀，無(wú)體征，可用試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不能用診療用語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)主訴病歷修改專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)用詞不精煉：加入過多、無(wú)用描述性語(yǔ)言上腹痛1周，嘔吐咖啡色樣物1天×上腹痛1周，嘔血1天√尿量3500～4000mL，尿頻連續(xù)21～23天×

多尿、尿頻23天

√易患錯(cuò)誤對(duì)主病診療無(wú)提醒作用主訴病歷修改專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)主訴只有癥狀，無(wú)時(shí)間主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不吻合主訴：雙下肢水腫3天現(xiàn)病史：2年前，體檢發(fā)覺血糖升高．．．主訴包括癥狀，現(xiàn)病史中未提及

易患錯(cuò)誤主訴病歷修改專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)格式籍貫：入院日期：?jiǎn)栐儾∈啡掌冢翰∈逢愓f者：可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++?，F(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)現(xiàn)病史從第一個(gè)癥狀開始至就診或入院為止內(nèi)容病歷修改專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)7個(gè)方面連成一段文字描述，描述次序：書寫技巧現(xiàn)病史患病時(shí)間起病情況病因誘因主要癥狀特點(diǎn)及伴隨癥狀病程中普通情況診治經(jīng)過及病情發(fā)展與演變病歷修改專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)普通固定格式：書寫技巧現(xiàn)病史入院前幾年★月★日前始，患者因什么原因/無(wú)顯著誘因，突然出現(xiàn)/逐步感到→主要癥狀特點(diǎn)及伴隨癥狀→診治經(jīng)過及病情發(fā)展與演變→為深入診治/為明確診療/為深入治療，以“★★★”收入我科→病后普通情況描述。病歷修改專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)缺項(xiàng)：現(xiàn)病史7個(gè)方面不全，有遺漏，如：主要癥狀特點(diǎn)未詳細(xì)描寫、缺主要陰性癥狀、未寫診治經(jīng)過等現(xiàn)病史與主訴描述癥狀不吻合未按時(shí)間先后次序描述注意只能正敘，不能倒敘、插敘易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)時(shí)間要統(tǒng)一，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字表示1998年3月——1999年7月√28年前——18年前√1998年3月——18年前×?xí)r間應(yīng)從入院時(shí)逆算易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)現(xiàn)病史與既往史混同描述與主病無(wú)關(guān)既往病史用詞不精煉：煩瑣、重復(fù)、未用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要使用通用醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)盡可能選取精煉語(yǔ)言，以少許字反應(yīng)較多問題易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)凡是病人告訴就診醫(yī)院名稱、所作檢驗(yàn)名稱及結(jié)果、診療均應(yīng)用雙引號(hào)，所用藥品劑量、名稱、使用方法、療程也應(yīng)用雙引號(hào)，如病人講不明白者用括?。ㄔ敿?xì)不詳/劑量、使用方法、療程不詳）等表示?！驮\于“貴州省人民醫(yī)院”，作“胃鏡”提醒“胃潰瘍”，診療為“胃潰瘍”，給予藥品治療（詳細(xì)不詳），……易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)如：我院，本院非醫(yī)院名稱，不用雙引號(hào)“省醫(yī)”、“遵醫(yī)”、“市一醫(yī)”做“胸片”，示“肺結(jié)核”用“青霉素80萬(wàn)U肌注Bid×5天”

易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)現(xiàn)病史中統(tǒng)計(jì)過多入院后情況及入院后檢驗(yàn)結(jié)果注意現(xiàn)病史寫到就診或入院為止病后普通情況次序亂易患錯(cuò)誤現(xiàn)病史病歷修改專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)格式既往史現(xiàn)病史：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。既往史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。病歷修改專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)既往史缺項(xiàng)：內(nèi)容不全既往史與現(xiàn)病史混同在既往史中描述主病既往史中提及所患疾病：未寫出患病時(shí)間、診療醫(yī)院、治療方法及療效未羅列出詳細(xì)傳染病、常見慢性病疾病名稱易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)既往史所患疾?。何窗凑諘r(shí)間先后次序描述，次序亂藥品過敏：未注明過敏情況－－皮試陽(yáng)性？皮疹？過敏性休克？藥品名稱用紅筆及雙引號(hào)輸血史有輸血史者未統(tǒng)計(jì)血型或血型未用紅筆易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)格式系統(tǒng)回顧8個(gè)系統(tǒng)既往史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。循環(huán)系統(tǒng)：+++++++++++++++++++++++++++++++。消化系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++。病歷修改專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)缺項(xiàng)或每項(xiàng)內(nèi)容不全與既往史不一致既往史有肝硬化上消化道出血，消化系統(tǒng)未描述嘔血、黑便×易患錯(cuò)誤系統(tǒng)回顧病歷修改專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)

為癥狀回顧，主要描述癥狀，不能只寫病名4.指現(xiàn)病史以外癥狀回顧僅于現(xiàn)病史中出現(xiàn)癥狀，不寫在此現(xiàn)病史以外出現(xiàn)癥狀，如其它地方未詳細(xì)描述，則應(yīng)于系統(tǒng)回顧詳細(xì)描述，并簡(jiǎn)單交待診療情況。易患錯(cuò)誤系統(tǒng)回顧病歷修改專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)

4.指現(xiàn)病史以外癥狀回顧例：10年前曾出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，診治如前所述10年前始常感右上腹隱痛，無(wú)顯著放射，常于高脂飲食進(jìn)食雞蛋后發(fā)生，不伴發(fā)燒、黃疸、嘔吐等，于我院做B超，診療為“膽囊炎”，間斷服用“金膽片”（量不詳），病情穩(wěn)定。易患錯(cuò)誤系統(tǒng)回顧病歷修改專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)格式個(gè)人史、月經(jīng)史神經(jīng)精神系統(tǒng)：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。個(gè)人史：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。月經(jīng)史：初潮年紀(jì)末次月經(jīng)時(shí)間，+++++++++++++++++++++++++。病歷修改專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)缺項(xiàng)：內(nèi)容不全煙酒癖好：未注明量與時(shí)間吸煙史15年，平均20支/日飲酒史20年，平均每七天2～3次，每次5兩月經(jīng)史：格式不對(duì)易患錯(cuò)誤個(gè)人史、月經(jīng)史病歷修改專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)格式婚姻生育史婚姻生育史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++，G3P2。1、男，足月舊法接生，產(chǎn)后7日抽搐亡，前2、女，足月新法接生，18歲，健在。家族史：家族中無(wú)類似疾病史，無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)“糖尿病、甲亢”等遺傳疾病史。父母已亡。有妹1人。父：80歲死于“腦梗塞”，有“高血壓”史。病歷修改專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)缺項(xiàng)：內(nèi)容不全如缺結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況等兒女情況：另起行寫,每一位占一段易患錯(cuò)誤婚姻生育史病歷修改專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)格式家族史2、女，足月新法接生，18歲，健在。家族史：家族中無(wú)類似疾病史，無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)“糖尿病、甲亢”等遺傳疾病史。父母已亡。有妹1人。父：80歲死于“腦梗塞”，有“高血壓”史。母：79歲，一年前死于“中風(fēng)”。妹：50歲，健在，無(wú)任何不適。體格檢查病歷修改專題知識(shí)專家講座第35頁(yè)家族史缺項(xiàng)：內(nèi)容不全格式不對(duì)：未將父母親家族組員健康情況及疾病情況一一羅列注意每一位占一段易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第36頁(yè)格式體格檢查以《病歷編寫》為標(biāo)準(zhǔn)病歷修改專題知識(shí)專家講座第37頁(yè)缺項(xiàng)：內(nèi)容不全，過于簡(jiǎn)單，不能寫未檢驗(yàn)格式不對(duì)用詞不妥易患錯(cuò)誤體格檢查病歷修改專題知識(shí)專家講座第38頁(yè)易患錯(cuò)誤體格檢查4.詳細(xì)：全身淺表淋巴結(jié)：應(yīng)按照檢驗(yàn)次序逐一描述鼻竇：檢驗(yàn)應(yīng)將個(gè)副鼻竇名稱逐一寫出病歷修改專題知識(shí)專家講座第39頁(yè)易患錯(cuò)誤體格檢查

4.詳細(xì)：肺部觸診：正常描述以下雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦感叩診：正常應(yīng)為清音聽診：正常描述以下雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音，聽覺語(yǔ)音雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱，未聞及胸膜摩擦音病歷修改專題知識(shí)專家講座第40頁(yè)易患錯(cuò)誤體格檢查

4.詳細(xì)：心臟望診：心尖搏動(dòng)位置應(yīng)符合邏輯叩診：心界、前正中線到左鎖骨中線距離描述應(yīng)符合邏輯聽診：應(yīng)將各瓣膜聽診區(qū)名稱逐一寫出病歷修改專題知識(shí)專家講座第41頁(yè)易患錯(cuò)誤體格檢查

4.詳細(xì)：腹部觸診：肝無(wú)腫大時(shí)，也描述肝頸回流征叩診：不能寫“無(wú)移動(dòng)性濁音”，應(yīng)為移動(dòng)性濁音陰性病歷修改專題知識(shí)專家講座第42頁(yè)易患錯(cuò)誤體格檢查

4.詳細(xì)：肛門及外生殖器：?？苹蛱厥馇闆r下檢驗(yàn)，普通寫“未查”神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)將各反射征詳細(xì)名稱逐一列出不能簡(jiǎn)寫為：生理反射征存在，病理反射征未引出可于摘要簡(jiǎn)寫病歷修改專題知識(shí)專家講座第43頁(yè)格式輔助檢驗(yàn)輔助檢查血常規(guī)：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。12月2日查。胸片：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。12月1日查。病歷修改專題知識(shí)專家講座第44頁(yè)家族史主要包含病人入院前很快和入院后24小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)注明檢驗(yàn)日期非本單位所作檢驗(yàn)還應(yīng)注明檢驗(yàn)地點(diǎn)一個(gè)檢驗(yàn)占一段易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第45頁(yè)摘要姓名、性別、年紀(jì)、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、家?。ㄗ≈罚颍ㄖ髟V）于入院日期入院，病史問詢于入院當(dāng)日，患者自述，可靠?，F(xiàn)病史：同前（過去史等：）同現(xiàn)病史相關(guān)陽(yáng)性或主要陰性和雖無(wú)關(guān)不過陽(yáng)性過去史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史及家族史等，如無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺，可寫無(wú)特殊。體檢：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。輔助檢驗(yàn)：只摘錄異常陽(yáng)性結(jié)果及主要陰性結(jié)果。初步診療：摘要格式病歷修改專題知識(shí)專家講座第46頁(yè)摘要缺項(xiàng)：內(nèi)容不全，如缺婚育史、家族史等格式：不正確現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、、月經(jīng)史、家族史及體檢：描述過于簡(jiǎn)單或省略不寫×易患錯(cuò)誤病歷修改專題知識(shí)專家講座第47頁(yè)初步診斷格式初步診療：1、主要疾病診療2、次要疾病診療3、次要疾病診療4、次要疾病診療（署名:）/張雷（完成日期:）病歷修改專題知識(shí)專家講座第48頁(yè)每一疾病診療診療疾病名稱應(yīng)確切，要用全名，其內(nèi)容應(yīng)包含病因診療：依據(jù)致病原因提出診療。病了解剖診療（病理形態(tài)診療）：指出病變部位、范圍、性質(zhì)、以及組織結(jié)構(gòu)改變情況。病理生理診療：即功效診療，表明疾病引發(fā)功效改變。并發(fā)癥及伴發(fā)病診療初步診斷病歷修改專題知識(shí)專家講座第49頁(yè)例：

⒈風(fēng)濕性心臟?。ㄖ鞑?，病因診療）

二尖瓣狹窄（病了解剖診療）

全心擴(kuò)大（病了解剖診療）心房顫動(dòng)（病生診療）

心衰Ⅲ°（病生診療）

⒉糖尿病

⒊沙眼

初步診斷病歷修改專題知識(shí)專家講座第50頁(yè)應(yīng)包含患者全部疾病診療，例：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病