臨床路徑質量與管理

臨床路徑質量與管理第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日主要內容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構路徑管理建議

第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日3臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！焙诵氖菍⒛撤N疾?。ㄊ中g）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。

（一）臨床路徑概念

第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日門診復診患者一般資料手術病史、體檢術前評估藥物入路徑標準選擇治療方案出院標準變異及原因分析診斷住院重點醫(yī)囑主要護理工作標準住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床路徑的內容第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日醫(yī)療質控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務降低住院天數傳統診療模式和臨床路徑管理的差異（三）實施意義

第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日

美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關節(jié)形成術(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。66（四）國外應用效果

第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日主要內容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構路徑管理建議第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日

實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目

在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導管理行為(一)CP政府主導的管理行為第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日衛(wèi)生廳相關文件第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日衛(wèi)生部相關文件第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日《臨床路徑管理試點工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號建立以醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、患者滿意度、醫(yī)療效率和費用控制等為主要內容的綜合評估機制不斷完善醫(yī)院和科室績效考核制度科學引導醫(yī)務人員開展臨床路徑管理工作第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（二）重點考核指標

質量安全指標1.效率指標--平均住院日2.醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉率3.加強對抗菌藥物合理使用的管理-預防性抗菌藥物使用率第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（二）重點考核指標

衛(wèi)生經濟學指標。1.加強對單病種總費用的監(jiān)控。2.加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進行管理。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2013年江西省推進基本診療路徑管理工作方案變異率控制在20%以內

建立路徑管理監(jiān)測評價制度，重點監(jiān)測進入路徑病例數、變異數、入組率、完成路徑病例數等基本指標。

建立以路徑管理質量和數量為對象的績效考核制度，主要考核實施性路徑規(guī)范性、入徑病例數和完成規(guī)范度、醫(yī)療質量安全、對口幫扶、雙向轉診和定額付費改革情況。

第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（三）臨床路徑實施流程第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（四）PDCA用于臨床路徑管理17路徑制定階段(do)

評價改進階段(action)

計劃準備階段(plan)

實施階段(check)1234控制好關鍵環(huán)節(jié)---路徑管理出成效1.監(jiān)控指標評估2.經濟學分析評估3.反饋與改進1.信息化2.組織體系3.相關文件和制度實時監(jiān)控變異分析質量控制1.病種選擇2.培訓計劃3.評估方案第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（五）過程環(huán)節(jié)的質控內容.實時監(jiān)控：

收集、記錄實施中的問題變異分析：是路徑管理的重點

依從性分析第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（六）過程和效果評價內容

過程評價內容包括：制度的制訂路徑文本的制訂路徑實施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

非手術患者的臨床路徑實施效果評價內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術患者的臨床路徑實施效果評價內容：預防性抗菌藥物應用的類型和天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發(fā)癥、住院天數、術前住院天數

第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（七）終末環(huán)節(jié)的質控內容1.質控指標：平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評估內容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調查：醫(yī)務人員、患者4.及時反饋，提出持續(xù)改進措施并有效第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（八）臨床路徑管理評估表醫(yī)院臨床路徑管理評估表.doc單病種相關非特異性指標評估表.doc患者滿意度調查表.doc第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（九）每月常規(guī)統計病種評價相關指標的數據《2013年江西省推進基本診療路徑管理工作方案》鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對本院路徑工作開展情況分析評估每月報送月報表每季度上報詳細的季報表第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（十）實施的難點---依從性差第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日依從性低原因的問卷抽查結果原因占比對臨床路徑重要性的認識不足，無所謂80％操作不熟練78％忘記醫(yī)囑78％步驟繁瑣，增加臨床工作量60％忘記路徑30％我行我素，不聽指揮20％新來員工不了解14％對臨床幫助有限10％路徑設計缺陷5％第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日評價指標：依從率，依從率＝第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（1）建立共同需求（2）成立強有力的領導架構（3）制訂遠景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成合力（5）持續(xù)實施并關注細節(jié)（6）獎勵積極參與路徑的員工（7）培育內部實施路徑的骨干（8）實施的經驗制度化標準的執(zhí)行:執(zhí)行力是關鍵：

1、全員行為習慣的改變——難！2、流程管理變革八步法：

第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日主要內容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析四、基層醫(yī)療機構路徑管理建議第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（二）變異的因素病人因素醫(yī)務人員因素醫(yī)院系統因素社會因素第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（三）變異的分類30第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日按來源分類與患者相關的變異個體差異心理差異病情狀況醫(yī)院感染情況其他因素與醫(yī)務人員方面相關的變異工作態(tài)度醫(yī)護技術水平醫(yī)患交流技術醫(yī)護人員生病等因素與醫(yī)院系統相關的變異各個部門之間溝通、協調障礙人員設備不足等問題第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日按性質分類正性變異有利于病人疾病的早日康復，對于這一類變異應分析產生的原因，得到對改進診療護理行為的啟發(fā)和啟示。負性變異分析是可控變異還是不可控變異，對于可控的負性變異要分析其原因，根據產生原因進行針對性的改進第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（四）變異記錄單變異記錄單姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護士長簽名：主治醫(yī)生簽名：日期原因*對住院日影響護士簽名住院醫(yī)生簽名主治醫(yī)生簽名專管員簽名*原因：A.病人／家屬因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治療(或會診)A4 無法配合醫(yī)護指導A5 其它______________B.醫(yī)生／護士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術耗材B5 主治醫(yī)師決定藥物B6 其它______________C.系統因素C1 設備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4 手術室排刀問題C5 沒有合適病床供轉出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計劃因素D1 病人／家屬拒絕出院安排D2 家屬無法依預出時間接病人出院D3 經濟問題不愿接病人出院D4 其它______________第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（五）變異的處理變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄。變異情況記錄在路徑表中

（二）分析。分析變異原因制訂處理措施

（三）報告。

實施小組報告變異原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。科內討論，找出變異的原因，提出處理意見，或組織專家重點討論。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日變異情況的質控管理：記錄（路徑表中）交接班（與科室相關人員交換意見）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進35（六）變異情況的質控管理第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（七）變異處理舉例急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑實施變異分析.第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日45例STEMI進入路徑管理的患者中，24例（53.3%）能夠按照臨床路徑表實施，沒有出現任何變異；

21人（總人數的46.7%）在執(zhí)行路徑過程中發(fā)生了24人次各種原因的變異。24人次變異：

患者因素導致的共有14人次，占總變異數的58.3%，

醫(yī)院系統變異6人次，占變異總數的25%，

醫(yī)護因素而出現的變異4人次，占16.7%第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日表1變異原因統計變異因素原因人次醫(yī)護因素醫(yī)師溝通原因導致再灌注時間超過路徑規(guī)定時間4患者因素經費方面的原因導致再灌注時間超過路徑規(guī)定時間2等待家屬溝通簽字導致再灌注時間超過路徑規(guī)定時間3持續(xù)低血壓而延遲轉出CCU2心衰發(fā)作而延遲出院2要求延遲轉出CCU1要求延遲出院2等待再次PCI而拒絕出院2系統因素缺乏路徑中必須的檢查設備5DSA設備檢修1第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日STEMI臨床路徑執(zhí)行變異性質分析未發(fā)生提前轉出CCU或提前出院等正性變異。負性變異18人次，占總變異人次的40%；可控性變異10人次，占總變異22.2%，第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日表2變異性質分類統計結果變異因素原因人次正性變異0負性變異再灌注時間延遲9CCU滯留時間延長3出院延遲6可控性變異缺乏路徑中必須的檢查設備5醫(yī)師因素導致再灌注延遲4DSA設備檢修1第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日最主要變異出自三個關鍵時機：

病人進入醫(yī)院到實施再灌注時間（開始溶栓時間在就診后30分鐘內或者實施急診PCI手術在就診后90分鐘內）

轉出CCU時間

出院時間其中最重要的是實施再灌注的時間患者方面——導致5例次患者未能按時實施再灌注醫(yī)務人員——導致4例次患者未能及時實施再灌注儀器設備——導致1例次患者未能及時進行再灌注第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日變異原因分析病人因素引起變異的原因中，醫(yī)療費用是一個持續(xù)影響路徑實施的重要因素患者因素導致變異產生的原因還與患者病情有關，主要見于高危病人，本身病情重，術后出現低血壓低心排、心力衰竭等，CCU停留時間延長。個別病人因為恐懼心理，不肯轉出CCU，認為住在