神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病專(zhuān)家講座

神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第1頁(yè)第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第2頁(yè)概述第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病第二節(jié)阿爾茨海默病第三節(jié)額顳葉癡呆第四節(jié)路易體癡呆第五節(jié)癡呆判別診療第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第3頁(yè)一組原因不明慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)組織疾病疾病選擇性損害一定解剖部位和含有特定生理功效同一系統(tǒng)神經(jīng)元可能變成多個(gè)系統(tǒng)神經(jīng)元損害，如造成多系統(tǒng)萎縮，也稱(chēng)為多系統(tǒng)變性第九章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第4頁(yè)MotorNeuronDisease

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第5頁(yè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（MND）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害不一樣組合，特征表現(xiàn)為肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征通常感覺(jué)系統(tǒng)和括約肌功效不受累第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第6頁(yè)流行病學(xué)男性多于女性，1.2~2.5∶1

多中年發(fā)病，病程多為2~6年年發(fā)病率為1.5~2.7/10萬(wàn)患病率約為2.7/10萬(wàn)~7.4/10萬(wàn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第7頁(yè)迄今未明，當(dāng)前認(rèn)識(shí)是：遺傳背景氧化損害

興奮性毒性

線粒體和細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)功效當(dāng)前有各種假說(shuō)：遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、本身免疫機(jī)制、病毒感染及環(huán)境原因等第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第8頁(yè)1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T細(xì)胞數(shù)目和功效異常，免疫復(fù)合物形成抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性2.金屬元素MND患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量增高第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第9頁(yè)3.遺傳原因

4.營(yíng)養(yǎng)障礙

患者血漿中維生素B1及單磷酸維生素B1降低銅（鋅）超氧化物歧化酶基因TARDNA結(jié)合蛋白基因突變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第10頁(yè)5.神經(jīng)遞質(zhì)

興奮性氨基酸（主要是谷氨酸和天門(mén)冬氨酸）神經(jīng)細(xì)胞毒性作用總之，病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能為各種原因引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，尤其是自由基和興奮性氨基酸增加，損傷神經(jīng)細(xì)胞而致病第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第11頁(yè)肉眼：脊髓萎縮變細(xì)光鏡：脊髓前角細(xì)胞、大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞變性脫失；腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性泛素化包涵體：存在于患者神經(jīng)元細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其主要成份為T(mén)DP-43，是ALS特征性病理改變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第12頁(yè)脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維降低錐體束自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性肌肉展現(xiàn)失神經(jīng)支配性萎縮晚期，體內(nèi)其它組織如心肌、胃腸道平滑肌亦可出現(xiàn)變性改變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第13頁(yè)通常起病隱匿，遲緩進(jìn)展臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力與肌萎縮、錐體束征不一樣組合

1、進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)2、進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)3、原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)4、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第14頁(yè)首發(fā)癥狀：手指活動(dòng)拙笨、無(wú)力，手部小肌肉萎縮，雙手可呈鷹爪形肌無(wú)力和萎縮漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。擴(kuò)展至軀干和頸部，最終累及面肌和咽喉舌肌1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）最多見(jiàn)類(lèi)型第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第15頁(yè)肌束顫動(dòng)雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性無(wú)客觀感覺(jué)障礙，但常有主觀感覺(jué)癥狀括約肌功效正常晚期可發(fā)生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌普通不受影響第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

1.肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第16頁(yè)首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力，逐步累及前臂、上臂及肩胛帶肌群受累肌肉萎縮顯著，肌張力降低，可見(jiàn)肌束顫動(dòng)，腱反射減弱，病理反射陰性感覺(jué)和括約肌功效普通無(wú)障礙2.進(jìn)行性脊肌萎縮第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第17頁(yè)真性球麻痹：進(jìn)行性發(fā)音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，咽喉肌萎縮，咽反射消失舌肌顯著萎縮，并有肌纖維顫動(dòng)可有假性球麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)3.進(jìn)行性延髓麻痹第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第18頁(yè)首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱(chēng)性僵硬、乏力，行走呈剪刀步態(tài)，遲緩進(jìn)展，逐步累及雙上肢四肢肌張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，普通無(wú)肌萎縮和肌束顫動(dòng)，感覺(jué)無(wú)障礙，括約肌功效不受累可出現(xiàn)假性球麻痹表現(xiàn)4.原發(fā)性側(cè)索硬化第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第19頁(yè)有很大診療價(jià)值，呈經(jīng)典神經(jīng)源性損害1.肌電圖靜息狀態(tài)下可見(jiàn)纖顫電位、正銳波小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限増寬、波幅增大、多相波增加大力收縮時(shí)募集相降低，呈單純相運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減低，較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：多無(wú)異常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第20頁(yè)2.腦脊液檢驗(yàn)腰穿壓力正?；蚱?，腦脊液檢驗(yàn)正常或蛋白有輕度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液檢驗(yàn)血清肌酸磷酸激酶活性正?；蜉p度增高細(xì)胞免疫和體液免疫均可能出現(xiàn)異常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第21頁(yè)4.CT和MRI檢驗(yàn)脊髓變細(xì)（腰膨大和頸膨大處較顯著）5.肌肉活檢可見(jiàn)神經(jīng)源性肌萎縮病理改變

第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第22頁(yè)

中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重病程臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征不一樣組合，無(wú)感覺(jué)障礙肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無(wú)異常年修訂ElEscorial肌萎縮側(cè)索硬化臨床診療標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第23頁(yè)1、頸椎病

肌萎縮常局限于上肢，多見(jiàn)手肌萎縮，不像ALS那樣廣泛常伴上肢或肩部疼痛客觀檢驗(yàn)常有感覺(jué)障礙可有括約肌障礙無(wú)延髓麻痹表現(xiàn)第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

判別診療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第24頁(yè)2、脊髓空洞癥

節(jié)段性感覺(jué)分離現(xiàn)象MRI檢驗(yàn)可判別脊髓或延髓空洞癥、腦干或頸髓腫瘤以及頸椎病第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

判別診療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第25頁(yè)3、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病非對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力、萎縮、肌束顫動(dòng)感覺(jué)受累很輕腱反射能夠保留節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯血清抗GM1抗體滴度升高靜脈注射免疫球蛋白有效第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

判別診療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第26頁(yè)4.頸段脊髓腫瘤普通無(wú)肌束顫動(dòng)常有神經(jīng)根痛和傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙腰穿可發(fā)覺(jué)椎管阻塞，腦脊液蛋白含量增高椎管造影、CT或MRI：椎管內(nèi)占位病變第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

判別診療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第27頁(yè)5.上肢周?chē)窠?jīng)損傷多為一側(cè)性上肢肌無(wú)力和肌萎縮有感覺(jué)障礙6.良性肌束顫動(dòng)可出現(xiàn)粗大肌束顫動(dòng)無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮肌電圖檢驗(yàn)正常第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

判別診療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第28頁(yè)當(dāng)前病因治療發(fā)展方向包含抗興奮性氨基酸毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化和自由基去除、新型鈣通道阻滯劑、抗細(xì)胞凋亡、基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植利魯唑（riluzole）含有抑制谷氨酸釋放作用，能延緩病程、延長(zhǎng)延髓麻痹患者生存期第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

治療

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第29頁(yè)可試用免疫抑制劑潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療，部分病例可改進(jìn)對(duì)癥治療包含針對(duì)吞咽、呼吸、構(gòu)音、痙攣、疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥和伴隨癥狀治療第一節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

治療

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第30頁(yè)Alzheimer’sDisease,AD

第二節(jié)阿爾茨海默病

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第31頁(yè)發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功效障礙和行為損害為特征中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆最常見(jiàn)類(lèi)型，約占老年期癡呆50~70％.當(dāng)前認(rèn)為AD在癡呆階段之前還存在一個(gè)極為主要癡呆前階段臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)視空間能力損害抽象思維和計(jì)算力損害人格和行為改變等第二節(jié)阿爾茨海默病概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第32頁(yè)65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為4%~8%，我國(guó)約為3%~7%，伴隨年紀(jì)增加，AD患病率逐步上升發(fā)病危險(xiǎn)原因女性高于男性低教育程度、膳食原因、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管原因第二節(jié)阿爾茨海默病流行病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第33頁(yè)

分類(lèi)：

家族性AD（FAD）

家族性AD為常染色體顯性遺傳散發(fā)性AD（SAD）

第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第34頁(yè)位于21號(hào)染色體淀粉樣前體蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突變位于14號(hào)染色體早老素1（presenilin1,PS1）基因突變位于1號(hào)染色體早老素2（presenilin2,PS2）基因突變家族性AD病因第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第35頁(yè)載脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD高危人群散發(fā)性AD病因：第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第36頁(yè)AD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有各種假說(shuō)：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說(shuō)Aβ過(guò)分生成與去除失衡是造成神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生起始事件2、Tau蛋白假說(shuō)過(guò)分磷酸化Tau蛋白造成神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸正常功效第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第37頁(yè)3、神經(jīng)血管假說(shuō)

腦血管功效失常造成神經(jīng)元細(xì)胞功效障礙，而且Aβ去除能力下降，造成認(rèn)知功效損害4、其它細(xì)胞周期調(diào)整蛋白障礙氧化應(yīng)激炎性機(jī)制線粒體功效障礙第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第38頁(yè)腦體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉尤其是海馬區(qū)萎縮

大致病理第二節(jié)阿爾茨海默病病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第39頁(yè)圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側(cè)海馬顯著萎縮，海馬旁回變窄，側(cè)腦室對(duì)應(yīng)擴(kuò)大神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第40頁(yè)組織病理學(xué)改變1.神經(jīng)炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生第二節(jié)阿爾茨海默病病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第41頁(yè)圖9-2阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn)

NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié)NPNFT第二節(jié)阿爾茨海默病病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第42頁(yè)AD隱襲起病，連續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知功效減退2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀其病程演變大致能夠分為癡呆前階段癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第43頁(yè)癡呆前階段輕度認(rèn)知功效障礙發(fā)生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）輕度認(rèn)知功效障礙期（mildcognitiveimpairment,MCI）第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第44頁(yè)首先近事記憶減退，逐步出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛(ài)清潔、不修邊幅、急躁、易怒、自私多疑1.輕度主要表現(xiàn)是記憶障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第45頁(yè)2.中度記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語(yǔ)重復(fù)、計(jì)算力下降顯著視空間障礙癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第46頁(yè)行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強(qiáng)直－少動(dòng)綜合征第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

癡呆階段2.中度神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第47頁(yè)3.重度前述各項(xiàng)癥狀逐步加重情感冷淡、哭笑無(wú)常、言語(yǔ)及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功效障礙全身并發(fā)癥癡呆階段第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第48頁(yè)血、尿常規(guī)、血生化檢驗(yàn)均正常CSF檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.腦電圖

早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進(jìn)展，可逐步出現(xiàn)較廣泛θ活動(dòng)晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第49頁(yè)CT檢驗(yàn)見(jiàn)腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢驗(yàn)，尤其是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢驗(yàn)，可見(jiàn)頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉海馬區(qū)血流和代謝降低3.影像學(xué)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第50頁(yè)正常AD圖9-4MRI檢驗(yàn)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第51頁(yè)圖9-5雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第52頁(yè)圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低

PET檢驗(yàn)（AD)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第53頁(yè)4.神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評(píng)定領(lǐng)域應(yīng)包含定向力記憶功效言語(yǔ)功效應(yīng)用能力注意力知覺(jué)（視、聽(tīng)、感知）執(zhí)行功效第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第54頁(yè)臨床上慣用工具：①

大致評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神情況檢驗(yàn)量表（MMSE）阿爾茨海默病認(rèn)知功效評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第55頁(yè)②

分級(jí)量表

臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）總體衰退量表（GDS）③精神行為評(píng)定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問(wèn)卷（NPI）④

用于判別量表Hachinski缺血量表第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第56頁(yè)AD患者畫(huà)圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹(shù)不能完成，無(wú)形狀和結(jié)構(gòu)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第57頁(yè)5.基因檢驗(yàn)有明確家族史患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測(cè)，突變發(fā)覺(jué)有利于確診第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第58頁(yè)

1.AD癡呆階段臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能AD癡呆1）關(guān)鍵臨床標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)；②起病隱襲，癥狀在數(shù)月至多年中逐步出現(xiàn)；③有明確認(rèn)知損害病史；④表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴1個(gè)或1個(gè)以上其它認(rèn)知域損害），或者非遺忘綜合征（語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功效三者之一損害，伴1個(gè)或1個(gè)以上其它認(rèn)知域損害）年AD診療標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第59頁(yè)

1.AD癡呆階段臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能AD癡呆2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重白質(zhì)病變；②有路易體癡呆關(guān)鍵癥狀；③有額顳葉癡呆顯著特征；④有原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)顯著性特征；⑤有其它引發(fā)進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功效損害神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷年AD診療標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第60頁(yè)

1.AD癡呆階段臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(1)很可能AD癡呆3）支持標(biāo)準(zhǔn)：①在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到信息為基礎(chǔ)評(píng)定中，發(fā)覺(jué)進(jìn)行性認(rèn)知下降證據(jù)；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變證據(jù)第二節(jié)阿爾茨海默病診斷年AD診療標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第61頁(yè)

1.AD癡呆階段臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(2)可能AD癡呆1）非經(jīng)典過(guò)程符合很可能AD癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)中第1和4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降客觀證據(jù)不足有以下任一情況時(shí)，即可診療第二節(jié)阿爾茨海默病診斷年AD診療標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第62頁(yè)

1.AD癡呆階段臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(2)可能AD癡呆2）滿足AD癡呆全部關(guān)鍵臨床標(biāo)準(zhǔn)，但含有以下證據(jù)：①伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重白質(zhì)病變；②有路易體癡呆特征；③有引發(fā)進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功效損害其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù)有以下任一情況時(shí)，即可診療第二節(jié)阿爾茨海默病診斷年AD診療標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第63頁(yè)

2.AD源性MCI臨床診療標(biāo)準(zhǔn)（1）符合MCI臨床表現(xiàn)：由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)覺(jué)認(rèn)知功效改變一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活力保持獨(dú)立性未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)阿爾茨海默病年AD診療標(biāo)準(zhǔn)診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第64頁(yè)

2.AD源性MCI臨床診療標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制符合AD病理生理過(guò)程排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引發(fā)認(rèn)知功效有縱向隨訪發(fā)覺(jué)認(rèn)知功效連續(xù)下降證據(jù)有與AD遺傳原因相關(guān)病第二節(jié)阿爾茨海默病年AD診療標(biāo)準(zhǔn)診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第65頁(yè)1.生活護(hù)理2.非藥品治療3.改進(jìn)認(rèn)知功效藥品

1）改進(jìn)認(rèn)知功效①膽堿能制劑②NMDA受體拮抗劑③腦代謝賦活劑

2）控制精神癥狀4.支持治療第二節(jié)阿爾茨海默病治療

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第66頁(yè)

AD病程約為5~10年，少數(shù)病人可存活10年或更長(zhǎng)時(shí)間，多死于肺部感染、泌尿系感染第二節(jié)阿爾茨海默病預(yù)后

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第67頁(yè)第三節(jié)額顳葉癡呆

FrontotemporalDementia,FTD神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第68頁(yè)額顳葉癡呆(frontotemporaldementia,FTD)是一組與額顳葉變性相關(guān)非阿爾茨海默病癡呆綜合征以顯著人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征可合并帕金森綜合征和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病FTD在全部癡呆患者中占6％，在70歲以下癡呆患者中占8~17％第三節(jié)額顳葉癡呆

概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第69頁(yè)FTD病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能機(jī)制有額葉及顳葉皮層5-羥色胺(5-HT)能遞質(zhì)降低腦組織及腦脊液中多巴胺釋放下降毒蕈堿樣乙酰膽堿受體數(shù)量顯著降低

多數(shù)患者含有顯著家族史，Tau基因突變?cè)斐蛇^(guò)分磷酸化，影響微管形成，促使微管崩解，并在神經(jīng)元內(nèi)形成不溶性沉積物，引發(fā)神經(jīng)元損害第三節(jié)額顳葉癡呆

病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第70頁(yè)主要病理特征

大致病理腦萎縮，主要累及額葉和/或前顳葉雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)性，多數(shù)患者左半球受累嚴(yán)重杏仁核萎縮較海馬顯著灰質(zhì)和白質(zhì)均可受累側(cè)腦室呈輕中度擴(kuò)大第三節(jié)額顳葉癡呆

病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第71頁(yè)圖9-7額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第72頁(yè)圖9-8額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第73頁(yè)星形膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生伴海綿狀改變萎縮皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)目顯著降低部分神經(jīng)元呈膨脹變性，即為Pick細(xì)胞，細(xì)胞漿內(nèi)含嗜銀Pick小體。含有Pick小體患者能夠診療為Pick病，約占FTD1/4部分FTD患者中可見(jiàn)泛素陽(yáng)性包涵體

組織病理第三節(jié)額顳葉癡呆

病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第74頁(yè)依據(jù)病理表現(xiàn)，額顳葉癡呆可分以下類(lèi)型①3RTau蛋白?。篜ick病②4RTau蛋白?。浩踊坠?jié)變性、進(jìn)行性核上性麻痹和嗜銀顆粒從容病③3R和4RTau蛋白?。荷窠?jīng)纖維纏結(jié)占優(yōu)勢(shì)癡呆④缺乏組織病理特色癡呆⑤MND包涵體型癡呆第三節(jié)額顳葉癡呆

病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第75頁(yè)發(fā)病年紀(jì)：30~90歲，65歲以后發(fā)病罕見(jiàn)起病隱襲，進(jìn)展遲緩女性多于男性約半數(shù)患者有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳社會(huì)行為學(xué)改變是額顳葉癡呆早期主要癥狀：

固執(zhí)、易激惹或者情感冷淡、抑郁，行為異常、舉止不妥、對(duì)外界漠然以及沖動(dòng)行為第三節(jié)額顳葉癡呆

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第76頁(yè)90％額顳葉癡呆患者部分或完全缺乏自知力

2/3患者有中至重度冷淡和言語(yǔ)異常1/2以上有中至重度活動(dòng)過(guò)多、失抑制、社會(huì)意識(shí)喪失、連續(xù)動(dòng)作或不講個(gè)人衛(wèi)生部分患者可出現(xiàn)特征性Kluver-Bucy綜合征：表現(xiàn)為遲鈍、冷淡口部過(guò)分活動(dòng)，任何東西都放入口中試探易饑、過(guò)分飲食、肥胖等食性改變性行為增加等第三節(jié)額顳葉癡呆

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第77頁(yè)伴隨病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙：

記憶障礙較輕，空間定向保留很好行為、判斷和語(yǔ)言能力顯著障礙可出現(xiàn)妄想及感知覺(jué)障礙可出現(xiàn)錐體系或錐體外系損害第三節(jié)額顳葉癡呆

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第78頁(yè)CT或者M(jìn)RI有特征性額葉和（或）前顳葉萎縮，雙側(cè)多不對(duì)稱(chēng)性，腦回變窄、腦溝增寬，側(cè)腦室額角擴(kuò)大，額葉皮層和前顳極皮層變薄SPECT多表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)性額、顳葉血流降低PET多顯示不對(duì)稱(chēng)性額、顳葉代謝減低

影像學(xué)檢驗(yàn)第三節(jié)額顳葉癡呆

輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第79頁(yè)記憶、注意相關(guān)測(cè)驗(yàn)，額顳葉癡呆患者表現(xiàn)較AD好，記憶缺損模式屬于“額葉型”遺忘執(zhí)行功效相關(guān)測(cè)驗(yàn)則相反，額顳葉癡呆患者表現(xiàn)較差非認(rèn)知行為，如自知力缺乏、人際交往失范、反社會(huì)行為或冷淡、意志缺失等，比認(rèn)知測(cè)驗(yàn)更能區(qū)分二者神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)第三節(jié)額顳葉癡呆

輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第80頁(yè)1.行為或認(rèn)知損害進(jìn)展表現(xiàn)為：①人格早期和進(jìn)行性改變，以調(diào)整行為困難為特征，經(jīng)常造成不恰當(dāng)反應(yīng)；②語(yǔ)言早期和進(jìn)行性改變，以語(yǔ)言表示困難或嚴(yán)重命名障礙和找詞困難為特征McKhann等年提出FTD臨床診療標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)額顳葉癡呆

診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第81頁(yè)2.上述行為或認(rèn)知損害造成顯著社會(huì)或職業(yè)功能缺損，與病前功效水平比較有顯著下降3.病程以隱匿起病、連續(xù)加重為特征4.上述行為或認(rèn)知損害并不是因?yàn)槠渌窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管意外）、軀體疾?。ㄈ缂谞钕俟πp低）或藥品依賴(lài)所致5.排除譫妄期間發(fā)生損害6.損害不能用精神疾?。ㄈ缫钟舭Y）解釋第三節(jié)額顳葉癡呆

診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第82頁(yè)本病當(dāng)前無(wú)有效治療方法，主要以對(duì)癥治療為主乙酰膽堿酯酶抑制劑通常無(wú)效對(duì)于易激惹、好動(dòng)、有攻擊行為患者能夠給予鎮(zhèn)靜劑如出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征，應(yīng)注意控制飲食晚期主要預(yù)防呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等第三節(jié)額顳葉癡呆

治療

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第83頁(yè)較差，病程5~12年多死于肺部及泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥第三節(jié)額顳葉癡呆

預(yù)后

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第84頁(yè)DementiawithLewyBodies,DLB第四節(jié)路易體癡呆

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第85頁(yè)是一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床主要表現(xiàn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺(jué)為突出代表精神癥狀發(fā)病率僅次于Alzheimer病第四節(jié)路易體癡呆概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第86頁(yè)老年人中DLB患病率為3.6%~7.1%男性較女性略多發(fā)病年紀(jì)在60~80歲之間第四節(jié)路易體癡呆概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第87頁(yè)病因和危險(xiǎn)原因還未明確。本病多為散發(fā)，發(fā)病機(jī)制不明確，可能發(fā)病機(jī)制有以下兩種假設(shè)：1.α-突觸核蛋白基因突變

2.Pakin基因突變

第四節(jié)路易體癡呆病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第88頁(yè)Lewy體是神經(jīng)元內(nèi)圓形嗜酸性（HE染色）包涵體，分布于大腦皮層，并深入邊緣系統(tǒng)（海馬和杏仁核等）、黑質(zhì)或腦干其它核團(tuán)細(xì)胞免疫發(fā)覺(jué)lewy體內(nèi)含有泛素蛋白，α-突觸核蛋白Lewy體并不為路易體癡呆所特有，帕金森病等神經(jīng)退行性疾病均可出現(xiàn)第四節(jié)路易體癡呆病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第89頁(yè)

路易體癡呆還有以下非特異性改變這些改變?cè)谂两鹕『虯lzheimer病也可見(jiàn)到，但分布和嚴(yán)重程度不一，所以能夠判別老年斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)局部神經(jīng)元丟失微空泡變突觸消失神經(jīng)遞質(zhì)枯竭等第四節(jié)路易體癡呆病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第90頁(yè)路易體癡呆臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為：波動(dòng)性認(rèn)知障礙帕金森癥候群視幻覺(jué)3個(gè)關(guān)鍵癥狀1.認(rèn)知功效損害

表現(xiàn)為執(zhí)行功效（executivefunction）和視空間功效障礙（visuospatialimpairment）突出，而近記憶功效早期受損較輕第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第91頁(yè)2.波動(dòng)性認(rèn)知障礙（fluctuatingcognition）

3.視幻覺(jué)(visualhallucination)

50％~80％患者在疾病早期就有視幻覺(jué)，其內(nèi)容生動(dòng)，另也可出現(xiàn)聽(tīng)、嗅幻覺(jué)突發(fā)而又短暫認(rèn)知障礙，之后又戲劇般地恢復(fù)。此期間患者認(rèn)知功效、定向能力、語(yǔ)言能力、視空間能力、注意力和判斷能力都有下降第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第92頁(yè)4.帕金森癥候群（parkinsonism）表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高和靜止性震顫，與經(jīng)典帕金森相比，靜止性震顫經(jīng)常不太顯著。其它癥狀有睡眠障礙、自主神經(jīng)功效紊亂和性格改變等5.快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙

（rapideyemovementsleepbehaviordisorder）

被認(rèn)為是路易體癡呆最早出現(xiàn)癥狀?；颊咴诳焖賱?dòng)眼期睡眠會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)和夢(mèng)囈第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第93頁(yè)6.自主神經(jīng)功效紊亂

體位性低血壓、性功效障礙、便秘、尿潴留、多汗、少汗、暈厥、眼干口干等。自主神經(jīng)紊亂可能因?yàn)榧顾鑲?cè)角細(xì)胞損傷所致7.性格改變

常見(jiàn)有攻擊性增強(qiáng)、抑郁等

第四節(jié)路易體癡呆臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第94頁(yè)1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)路易體癡呆沒(méi)有特異性試驗(yàn)室檢驗(yàn)方法

2.影像學(xué)檢驗(yàn)MRI和CT

沒(méi)有經(jīng)典表現(xiàn)，可見(jiàn)皮層萎縮

第四節(jié)路易體癡呆輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第95頁(yè)①多巴胺能示蹤顯像(123I-FP-CIT,18F-dopa)顯示紋狀體多巴胺能活性降低②腦血流灌注顯像（99mTc-HMPAO/99mTc-ECD/123I-IMP）血流灌注低③腦代謝顯像（18F-FDGPET）示枕葉皮層代謝率比較低SPECT和PET

第四節(jié)路易體癡呆輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第96頁(yè)認(rèn)知功效障礙主要表現(xiàn)視空間功效障礙

3.神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)

第四節(jié)路易體癡呆輔助檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第97頁(yè)圖9-9路易體癡呆患者臨摹小屋A.正確小屋圖形B.路易體癡呆（DLB）患者臨摹圖形神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第98頁(yè)(1)進(jìn)行性認(rèn)知功效下降，以致顯著影響社會(huì)或職業(yè)功效(2)認(rèn)知功效以注意、執(zhí)行功效和視空間功效損害最顯著(3)疾病早期能夠沒(méi)有記憶損害，但伴隨病程發(fā)展，記憶障礙越來(lái)越顯著診療主要依靠病史，沒(méi)有特異性輔助檢驗(yàn)伎倆診療標(biāo)準(zhǔn)：1.很可能DLB和可能DLB必須具備癥狀第四節(jié)路易體癡呆診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第99頁(yè)2.三個(gè)關(guān)鍵癥狀假如同時(shí)具備以下三個(gè)特點(diǎn)之二則診療為很可能（probable）路易體癡呆，如只具備一個(gè)，則診療為可能（possible）路易體癡呆(1)認(rèn)知功效波動(dòng)(2)視幻覺(jué)(3)帕金森癥狀群第四節(jié)路易體癡呆診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第100頁(yè)3.提醒性癥狀具備一個(gè)或一個(gè)以上關(guān)鍵癥狀，而且含有以下癥狀之一者則診療為很可能路易體癡呆；沒(méi)有關(guān)鍵癥狀，但具備以下一條以上癥狀者為可能路易體癡呆：(1)有REM期睡眠障礙(2)反抗精神病類(lèi)藥品過(guò)分敏感(3)SPECT或PET提醒基底節(jié)多巴胺能活性降低第四節(jié)路易體癡呆診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第101頁(yè)（1）重復(fù)跌倒、暈厥或短暫意識(shí)喪失（2）自主神經(jīng)功效紊亂（如直立性低血壓、尿失禁）（3）其它感官幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)（4）系統(tǒng)性妄想（5）抑郁（6）CT或MRI提醒顳葉結(jié)構(gòu)完好（7）SPECT/PET提醒枕葉皮質(zhì)代謝率降低（8）心肌造影提醒間碘芐胍（MIBG）攝取降低（9）腦電圖提醒慢波，顳葉出現(xiàn)短陣尖波4.支持證據(jù)第四節(jié)路易體癡呆診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第102頁(yè)5.不支持DLB診療條件（1）腦卒中局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)（2）檢驗(yàn)提醒其它可造成類(lèi)似臨床癥狀軀體疾病或腦部疾病（3）癡呆嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)帕金森綜合征癥狀第四節(jié)路易體癡呆診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第103頁(yè)6.對(duì)癥狀發(fā)生次序要求對(duì)于路易體癡呆，癡呆癥狀普通早于或與帕金森癥候群同時(shí)出現(xiàn)假如帕金森癥候先出現(xiàn)，則應(yīng)參考“1年標(biāo)準(zhǔn)”（1-yearrule），即帕金森癥候出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生癡呆，可考慮路易體癡呆，而1年后出現(xiàn)癡呆應(yīng)診療為帕金森合并癡呆

第四節(jié)路易體癡呆診斷神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第104頁(yè)改進(jìn)認(rèn)知當(dāng)前療效比較必定是膽堿脂酶抑制劑，可作為首選藥品膽堿脂酶抑制劑無(wú)效時(shí)，可選取新型非經(jīng)典抗精神病藥品如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚選擇性5-HT受體再攝取抑制劑對(duì)改進(jìn)情緒有一定作用經(jīng)典抗精神病藥品如氟哌啶醇和硫利達(dá)嗪可用于Alzheimer病，但禁忌用于路易體癡呆左旋多巴可加重視幻覺(jué)，而且對(duì)帕金森癥狀改進(jìn)不顯著，故應(yīng)該慎用

治療

第四節(jié)路易體癡呆神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第105頁(yè)本病預(yù)后不佳，壽命預(yù)期為5~7年，較Alzheimer病短患者最終死因常為營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、摔傷、褥瘡等第四節(jié)路易體癡呆預(yù)后

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第106頁(yè)第五節(jié)癡呆判別診療

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第107頁(yè)ADVaD性別女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)病程進(jìn)展性，連續(xù)進(jìn)行性發(fā)展波動(dòng)性進(jìn)展自覺(jué)癥狀少常見(jiàn)，頭痛、眩暈、肢體麻木等認(rèn)知功效全方面性癡呆，人格瓦解斑片狀損害，人格相對(duì)保留伴隨癥狀精神行為異常局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征CT/MRI腦萎縮腦梗塞或出血灶PET/SPECT顳、頂葉對(duì)稱(chēng)性血流低下不足、非對(duì)稱(chēng)性血流低下表9-1阿爾茨海默病（AD）與血管性癡呆（VaD）判別關(guān)鍵點(diǎn)第五節(jié)癡呆判別診療

1.血管性癡呆

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第108頁(yè)表9-2額顳葉癡呆（FTD）與阿爾茨海默?。ˋD）判別關(guān)鍵點(diǎn)FTDAD自知力喪失常見(jiàn)，早期即出現(xiàn)常見(jiàn)，疾病晚期出現(xiàn)攝食改變食欲旺盛，酷愛(ài)碳水化合物類(lèi)物質(zhì)厭食、體重減輕更多見(jiàn)刻板行為常見(jiàn)罕見(jiàn)言語(yǔ)降低常見(jiàn)疾病晚期出現(xiàn)失抑制常見(jiàn)可有，但程度較輕欣快常見(jiàn)罕見(jiàn)情感冷淡常見(jiàn)，嚴(yán)重常見(jiàn)，不嚴(yán)重自我忽略/自我照料能力差常見(jiàn)較少，疾病晚期出現(xiàn)記憶損害疾病晚期才出現(xiàn)早期出現(xiàn)，嚴(yán)重執(zhí)行功效障礙早期出現(xiàn)，進(jìn)行性加重大部分患者晚期才出現(xiàn)視空間能力相對(duì)保留早期受累計(jì)算能力相對(duì)保留早期受累第五節(jié)癡呆判別診療

2.額顳葉癡呆

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第109頁(yè)

LBAD命名相對(duì)保留受累短中期回想相對(duì)保留受累再認(rèn)功效相對(duì)保留受累言語(yǔ)流暢性損害嚴(yán)重可有，但程度較輕視覺(jué)感知損害嚴(yán)重可有，但程度較輕操作任務(wù)損害嚴(yán)重可有，但程度較輕運(yùn)動(dòng)損害嚴(yán)重晚期出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙嚴(yán)重路易體癡呆患者生活自理能力更差第五節(jié)癡呆判別診療

3.路易體癡呆

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第110頁(yè)multiplesystematrophy（MSA）第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第111頁(yè)一組成年期發(fā)病、散發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床表現(xiàn)1、自主神經(jīng)功效障礙2、對(duì)左旋多巴類(lèi)藥品反應(yīng)不良帕金森綜合征3、小腦性共濟(jì)失調(diào)第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第112頁(yè)因?yàn)槠鸩r(shí)累及這三個(gè)系統(tǒng)先后不一樣，所以造成臨床表現(xiàn)各不相同伴隨疾病發(fā)展，最終出現(xiàn)這三個(gè)系統(tǒng)全部損害病理表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示50歲以上人群中MSA年發(fā)病率約為3/10萬(wàn)，中國(guó)尚無(wú)完整流行病學(xué)資料第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮概述

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第113頁(yè)MSA病因不清MSA患者極少有家族史

α-突觸核蛋白基因rs11931074、

rs3857059和rs3822086位點(diǎn)多態(tài)性可增加MSA患病風(fēng)險(xiǎn)其它候選基因包含：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第114頁(yè)MSA病因不清環(huán)境原因作用尚不十分明確，有研究提醒職業(yè)、生活習(xí)慣（如有機(jī)溶劑、塑料單體和添加劑暴露、重金屬接觸、從事農(nóng)業(yè)工作）可能增加MSA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第115頁(yè)MSA發(fā)病機(jī)制可能有兩條路徑原發(fā)性少突膠質(zhì)細(xì)胞病變假說(shuō)神經(jīng)元本身α-突觸核蛋白異常聚集，造成神經(jīng)元變性死亡第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮病因及發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第116頁(yè)在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)發(fā)覺(jué)嗜酸性包涵體（MSA病理學(xué)標(biāo)志），神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生

病變主要累及紋狀體-黑質(zhì)系統(tǒng)、橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng)和脊髓中間內(nèi)、外側(cè)細(xì)胞柱和Onuf核第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第117頁(yè)MSA包涵體關(guān)鍵成份為α-突觸核蛋白，所以，MSA和帕金森病、Lewy體癡呆、一起被歸為突觸核蛋白?。╯ynucleinopathy）第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮病理神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第118頁(yè)成年期發(fā)病，50～60歲發(fā)病多見(jiàn)，平均發(fā)病年紀(jì)為54.2歲男性發(fā)病率稍高遲緩起病，逐步進(jìn)展第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第119頁(yè)首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功效障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)患者也有以肌萎縮起病不論以何種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群起病，當(dāng)疾病深入進(jìn)展都會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)神經(jīng)癥狀群第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第120頁(yè)

傳統(tǒng)目前紋狀體黑質(zhì)變性帕金森綜合征（MSA-P)

（striatonigraldegeneration,SND）（parkinsonism）散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮小腦性共濟(jì)失調(diào)（MSA-C)

（sporadicolivopontocerebellaratrophy,sOPCA）（cerebellarataxia）

Shy-Drager綜合征（Shy-Dragersyndrome,SDS）多系統(tǒng)萎縮（MSA）亞型第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第121頁(yè)尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性勃起功效障礙，男性最早出現(xiàn)癥狀是勃起功效障礙，女性為尿失禁體位性低血壓瞳孔大小不等和Horner綜合征往往是首發(fā)癥狀，也是最常見(jiàn)癥狀之一1.自主神經(jīng)功效障礙（autonomicdysfunction）第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第122頁(yè)吞咽困難哮喘、呼吸暫停和呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)需氣管切開(kāi)斑紋和手涼，有特征性1.自主神經(jīng)功效障礙（autonomicdysfunction）第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第123頁(yè)主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，伴肌強(qiáng)直和震顫雙側(cè)同時(shí)受累，但可輕重不一樣2.帕金森綜合征（parkinsonism）MSA-P亞型突出癥狀，也是其它亞型常見(jiàn)癥狀之一第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第124頁(yè)抗膽堿能藥品可緩解部分癥狀多數(shù)對(duì)左旋多巴（L-dopa）治療反應(yīng)不佳；1/3患者有效，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，且易出現(xiàn)異動(dòng)癥（dyskinesias）等不良反應(yīng)2.帕金森綜合征（parkinsonism）MSA-P亞型突出癥狀，也是其它亞型常見(jiàn)癥狀之一第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第125頁(yè)進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)，下肢表現(xiàn)為突出有顯著構(gòu)音障礙和眼球震顫等小腦性共濟(jì)失調(diào)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)下肢受累較重小腦病損體征MSA-C亞型突出癥狀，也是其它MSA亞型常見(jiàn)癥狀之一合并皮質(zhì)脊髓束和錐體外系癥狀時(shí)常掩蓋小腦體征發(fā)覺(jué)3.小腦性共濟(jì)失調(diào)（cerebellarataxia）第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第126頁(yè)20％患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功效損害吞咽困難、發(fā)音障礙睡眠障礙：睡眠呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)異常和REM睡眠行為異常4.其它第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第127頁(yè)其它錐體外系癥狀：肌張力障礙、腭陣攣和肌陣攣皆可見(jiàn)，手和面部刺激敏感肌陣攣是MSA特征性表現(xiàn)部分患者出現(xiàn)肌肉萎縮，后期出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴賓斯基征，視神經(jīng)萎縮。少數(shù)有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹4.其它第六節(jié)多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第128頁(yè)1.直立傾斜試驗(yàn)2.膀胱功效評(píng)價(jià)尿動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)膀胱B超3.肛門(mén)括約肌肌電圖4.123I-間碘芐胍（123I-MIBG）心肌