危重病人的識(shí)別和評(píng)估

危重病人識(shí)別和評(píng)定浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院ICU

章云濤危重病人的識(shí)別和評(píng)估第1頁(yè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第2頁(yè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第3頁(yè)什么樣病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命高風(fēng)險(xiǎn)疾病病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療有可能恢復(fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病人的識(shí)別和評(píng)估第4頁(yè)ICU是治療危重病人高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命器官功效不全，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)患者2、存在各種高危原因，含有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者3、在慢性器官功效不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)患者。4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU監(jiān)護(hù)治療中取得益處患者，普通不是ICU收治范圍。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第5頁(yè)主要內(nèi)容早期識(shí)別重癥病人危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)主要性認(rèn)識(shí)危重病癥狀和體征討論危重病或創(chuàng)傷病人初始評(píng)定和早期治療缺氧休克危重病人的識(shí)別和評(píng)估第6頁(yè)病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和重復(fù)發(fā)作胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問(wèn)題？

——需要取得哪些主要病史？——體格檢驗(yàn)?zāi)男┓矫媸切枰攸c(diǎn)關(guān)注？——還需要進(jìn)行哪些檢驗(yàn)？危重病人的識(shí)別和評(píng)估第7頁(yè)早期識(shí)別主要性預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)在危重病人管理中十分主要早期發(fā)覺(jué)危重病情，可用簡(jiǎn)單方法處理：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效止痛為臨床醫(yī)生發(fā)覺(jué)主要生理問(wèn)題，確定病因，開始治療提供了可能。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第8頁(yè)院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)早期干預(yù)能降低心肺復(fù)蘇、降低入住ICU以及其它相關(guān)事件發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量危重病人的識(shí)別和評(píng)估第9頁(yè)識(shí)別高?；颊?/p>

患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然。突然發(fā)生與突然發(fā)覺(jué)存在心肺功效不全老年患者會(huì)更早出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、顯著臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情突然改變。需要評(píng)定他們健康背景，當(dāng)初疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第10頁(yè)A評(píng)定嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答最主要問(wèn)題之一

需要生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第11頁(yè)正常范圍內(nèi)生命體征改變也可能是惡化早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異常能夠是各種原因作用結(jié)果（如發(fā)燒、低心排）引發(fā)心動(dòng)過(guò)速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖趥鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展嚴(yán)重程度：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第12頁(yè)B診療

糾正生理問(wèn)題：提供氧療或者靜脈輸液

準(zhǔn)確診療：病史，臨床檢驗(yàn)，全方面檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)修正治療對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需要好臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律態(tài)度來(lái)完成上述任務(wù)。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第13頁(yè)“急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療顯著優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非全部疾病都能快速明確并控制病因。當(dāng)疾病引發(fā)病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”快速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功效，從而為更有效對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第14頁(yè)危重病患者早期評(píng)定

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)接觸－最初數(shù)分鐘內(nèi)主要生理問(wèn)題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來(lái)審查根本原因是什么？危重病人的識(shí)別和評(píng)估第15頁(yè)主要病史特點(diǎn)更多詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒(méi)有外傷手術(shù)或沒(méi)有手術(shù)藥品治療和/或毒物當(dāng)前主訴過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過(guò)（假如能得到）精神和身體自主性藥品和過(guò)敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第16頁(yè)體格檢驗(yàn)視，聽(tīng)，觸氣道呼吸和氧合循環(huán)意識(shí)水平各系統(tǒng)逐一檢驗(yàn)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第17頁(yè)系統(tǒng)回顧、文檔統(tǒng)計(jì)主要生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識(shí)水平病例統(tǒng)計(jì)和做筆記查閱醫(yī)療統(tǒng)計(jì)（可能話）提出詳細(xì)診療或判別診療對(duì)當(dāng)前病情進(jìn)行文檔統(tǒng)計(jì)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第18頁(yè)輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治觯偃绔@取動(dòng)脈血困難血樣檢驗(yàn)可用靜脈血）血糖血樣檢驗(yàn)放射檢驗(yàn)心電圖微生物學(xué)檢驗(yàn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第19頁(yè)治療與上述辦法同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和足夠給氧提供靜脈通道—液體評(píng)定即刻復(fù)蘇反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)提議和幫助修正診療，評(píng)定反應(yīng)，回顧趨勢(shì)提供特定臟器支持選擇最適當(dāng)醫(yī)療地點(diǎn)取得教授提議和幫助危重病人的識(shí)別和評(píng)估第20頁(yè)病史對(duì)診療貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性貯備能力）嚴(yán)重共存慢性疾病（限制性貯備能力，限制性治療觀念）嚴(yán)重生理異常（限制性貯備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改進(jìn)免疫不全上述問(wèn)題結(jié)合危重病人的識(shí)別和評(píng)估第21頁(yè)檢驗(yàn)視，聽(tīng)，觸

患者應(yīng)該接收完全體格檢驗(yàn)。初時(shí)體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識(shí)水平。伴隨治療開始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)次級(jí)檢驗(yàn)來(lái)修正先前診療，并評(píng)定初始治療反應(yīng)。一個(gè)完整體檢是需要在病史和其它檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)指導(dǎo)下進(jìn)行。進(jìn)行性惡化或者新體征出現(xiàn)成為下一步檢驗(yàn)依據(jù)。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第22頁(yè)ABCs三個(gè)步驟

呼吸急促:能夠表現(xiàn)為肺部、全身性或代謝異常。必須常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全方面評(píng)定。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第23頁(yè)危重病人單個(gè)最主要征象是呼吸急促氣道氣道阻塞原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

看:發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率改變，輔助呼吸肌參加呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平改變

聽(tīng):喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失

感覺(jué):氣流減低或消失危重病人的識(shí)別和評(píng)估第24頁(yè)呼吸：通氣不足或氧合降低原因

呼吸驅(qū)動(dòng)抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參加呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度改變，血氧飽和度改變聽(tīng):呼吸困難，不能言語(yǔ)，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音感覺(jué):胸部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性和幅度，氣管位置，捻發(fā)音，腹部膨隆危重病人的識(shí)別和評(píng)估第25頁(yè)循環(huán)：障礙原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥品，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

看

:外周灌注降低（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識(shí)程度改變，頸靜脈充盈聽(tīng)

:

額外心音，心音改變，頸動(dòng)脈血管雜音感覺(jué):心前區(qū)心臟搏動(dòng)，中央和外周搏動(dòng)（評(píng)價(jià)：頻率，節(jié)律，對(duì)稱性）

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第26頁(yè)快速對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)體格檢驗(yàn)看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。對(duì)眼睛進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有沒(méi)有異常及鞏膜有沒(méi)有黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第27頁(yè)腹部觸診也是必不可少一部分觸診肝脾時(shí)，應(yīng)統(tǒng)計(jì)下肝脾大小、有沒(méi)有觸痛。腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛范圍；評(píng)價(jià)腹肌擔(dān)心度、腹部膨隆程度及反跳痛也是非常主要。聽(tīng)診有沒(méi)有血管雜音及腸鳴音是否存在。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第28頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定首次對(duì)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)定時(shí)，應(yīng)統(tǒng)計(jì)下Glasgow昏迷評(píng)分。應(yīng)統(tǒng)計(jì)瞳孔大小和反應(yīng)，假如時(shí)間允許話還應(yīng)檢驗(yàn)中樞及外周神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功效危重病人的識(shí)別和評(píng)估第29頁(yè)

監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)與回顧

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)數(shù)值和趨勢(shì)能夠?qū)Σ∪藸顟B(tài)評(píng)定提供很主要信息而且能夠用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由含有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)人員來(lái)解讀。經(jīng)過(guò)留置導(dǎo)管準(zhǔn)確測(cè)量危重病人尿量是十分必要。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第30頁(yè)輔助檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢驗(yàn)。危重病人最為主要指標(biāo)之一是代謝性酸中毒出現(xiàn)。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第31頁(yè)將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行е委?/p>

首先確保病人生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診療不明及不能確定明確治療方案時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。即使將病人轉(zhuǎn)至最為適當(dāng)?shù)胤竭M(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲孟拗?，不過(guò)應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至能夠得到高度監(jiān)護(hù)地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第32頁(yè)危重病人復(fù)蘇基本標(biāo)準(zhǔn)能夠總結(jié)為ABCs三個(gè)步驟：開放氣道——確保病人氣道通暢人工通氣——供給氧氣和充分通氣；胸外按壓——恢復(fù)循環(huán)血量。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第33頁(yè)提醒復(fù)蘇和維持生理上穩(wěn)態(tài)是先于原發(fā)病因診療和治療。詳盡病史對(duì)于做出準(zhǔn)確診療、確定病人生理貯備情況及制訂病人治療選擇是十分主要。臨床和試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)治療反應(yīng)是十分主要。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第34頁(yè)

提醒

早期確定病人危險(xiǎn)原因能夠阻止危重病發(fā)生或能夠?qū)⑽Ｖ夭“l(fā)生降低到最低程度。危重病即將出現(xiàn)臨床表現(xiàn)通常是沒(méi)有特異性。呼吸急促通常是危重病風(fēng)險(xiǎn)和征兆最主要預(yù)示指標(biāo)，通常需要對(duì)病人進(jìn)行更為細(xì)致監(jiān)護(hù)和檢驗(yàn)。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第35頁(yè)缺氧概述生命中什么最主要？O2成人在靜息狀態(tài)下需氧量250mlmin一天耗氧量為360L體內(nèi)貯存氧僅1.5L即使全部利用也只夠組織器官消耗4～6分鐘危重病人的識(shí)別和評(píng)估第36頁(yè)概念呼吸？危重病人的識(shí)別和評(píng)估第37頁(yè)概念呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間氧和二氧化碳交換外呼吸氧和二氧化碳在血液中運(yùn)輸內(nèi)呼吸危重病人的識(shí)別和評(píng)估第38頁(yè)概念缺氧（hypoxia）

因供氧降低或利用氧障礙引發(fā)細(xì)胞發(fā)生代謝、功效和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常改變病理過(guò)程稱為缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第39頁(yè)O2O2O2HbO2O2供氧過(guò)程利用氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第40頁(yè)外呼吸血液循環(huán)組織危重病人的識(shí)別和評(píng)估第41頁(yè)乏氧性血液性循環(huán)性組織性供氧↓用氧↓缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第42頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）氧含量（oxygencontentCO2）氧飽和度（oxygensaturation，SO2）危重病人的識(shí)別和評(píng)估第43頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）以物理狀態(tài)溶解于血液氧所產(chǎn)生張力PaO213.3kPa（100mmHg）PvO25.

33kPa（40mmHg）影響原因吸入氣氧分壓肺呼吸功效危重病人的識(shí)別和評(píng)估第44頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）為100ml血液中Hb被氧充分飽和時(shí)最大帶氧量血氧容量大小反應(yīng)血液攜氧能力氧容量＝1.34（ml/g）×Hb（g/dl）正常為19-20ml/dl影響原因血液中Hb質(zhì)血液中Hb量危重病人的識(shí)別和評(píng)估第45頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧含量（oxygencontentCO2）100ml血液實(shí)際攜氧量動(dòng)脈血氧含量（CaO2）19ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）14ml/dl影響原因氧分壓氧容量危重病人的識(shí)別和評(píng)估第46頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)Hb(總)(氧容量)？危重病人的識(shí)別和評(píng)估第47頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)-物理溶解氧量Hb(總)(氧容量)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第48頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，）指Hb結(jié)合氧百分?jǐn)?shù)動(dòng)脈血SO295%靜脈血SO275%影響原因氧分壓危重病人的識(shí)別和評(píng)估第49頁(yè)慣用血氧指標(biāo)氧離曲線：反應(yīng)血氧分壓與血氧飽和度之間關(guān)系危重病人的識(shí)別和評(píng)估第50頁(yè)5040302010907060100801200304050607080901001020P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft危重病人的識(shí)別和評(píng)估第51頁(yè)氧離曲線右移體溫↑酸中毒↑PaCO2↑2,3-DPG↑危重病人的識(shí)別和評(píng)估第52頁(yè)Hb缺氧類型與機(jī)制組織氧輸送DO2=CaO2×CO =(1.34×Hb×SaO2＋ 0.0031×PaO2)×CO≈1.34×Hb×SaO2×CO危重病人的識(shí)別和評(píng)估第53頁(yè)缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第54頁(yè)缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧概念：動(dòng)脈血氧分壓降低所引發(fā)缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第55頁(yè)缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估第56頁(yè)缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估第57頁(yè)缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估第58頁(yè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第59頁(yè)缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估第60頁(yè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第61頁(yè)室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流危重病人的識(shí)別和評(píng)估第62頁(yè)室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流危重病人的識(shí)別和評(píng)估第63頁(yè)組織缺氧機(jī)制PaO2↓毛細(xì)血管PO2↓向細(xì)胞彌散速度↓組織缺氧低張性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第64頁(yè)發(fā)紺(cyanosis)：脫氧Hb>5g/dl低張性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第65頁(yè)各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性危重病人的識(shí)別和評(píng)估第66頁(yè)缺氧類型與機(jī)制血液性缺氧概念：因?yàn)檠t蛋白數(shù)量降低或性質(zhì)改變，使血氧含量降低或血紅蛋白釋放氧不足所引發(fā)缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第67頁(yè)缺氧類型與機(jī)制血液性缺氧原因與機(jī)制Hb量↓——貧血Hb質(zhì)改變CO中毒亞硝酸鹽中毒Hb-O2親和力異常↑庫(kù)存血→RBC2,3-DPG↓堿性液體一些Hb病危重病人的識(shí)別和評(píng)估第68頁(yè)HbFe2+

HbFe3+OH氧化劑

亞硝酸鹽腸源性紫紺血液性缺氧原因與機(jī)制高鐵Hb血癥危重病人的識(shí)別和評(píng)估第69頁(yè)Fe3+不能攜氧Fe2+-O2不能解離

高鐵血紅蛋白血癥

HbFe3+OH危重病人的識(shí)別和評(píng)估第70頁(yè)組織缺氧機(jī)制貧血：毛細(xì)血管中氧分壓降低較快，氧向組織彌散速度減慢，造成組織缺氧，動(dòng)靜脈血氧含量差減小Hb與O2親和力增強(qiáng)血液性缺氧，O2不易釋出！血液性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第71頁(yè)皮膚顏色貧血——蒼白

Hb-CO——櫻桃紅HbFe+3-OH——咖啡色血液性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第72頁(yè)各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第73頁(yè)缺氧類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧概念：因?yàn)榻M織器官血流量降低引發(fā)供氧不足危重病人的識(shí)別和評(píng)估第74頁(yè)缺氧類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧原因與機(jī)制全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭等局部性血循環(huán)障礙：栓塞、血栓形成、血管病變危重病人的識(shí)別和評(píng)估第75頁(yè)缺氧類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧皮膚顏色及血氧改變危重病人的識(shí)別和評(píng)估第76頁(yè)各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性危重病人的識(shí)別和評(píng)估第77頁(yè)缺氧類型與機(jī)制組織性缺氧概念：因?yàn)榻M織細(xì)胞利用氧能力障礙引發(fā)缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估第78頁(yè)缺氧類型與機(jī)制組織性缺氧原因與機(jī)制細(xì)胞中毒細(xì)胞損傷呼吸酶合成障礙危重病人的識(shí)別和評(píng)估第79頁(yè)缺氧類型與機(jī)制組織性缺氧皮膚顏色及血氧改變危重病人的識(shí)別和評(píng)估第80頁(yè)2H＋2H＋2H＋2H＋FMNH2NADHNAD＋2eNADH脫氫酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-線粒體生物氧化過(guò)程示意圖危重病人的識(shí)別和評(píng)估第81頁(yè)各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性組織性危重病人的識(shí)別和評(píng)估第82頁(yè)失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功效衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧臨床上缺氧常為混合性危重病人的識(shí)別和評(píng)估第83頁(yè)休克女，25歲，主訴咳嗽伴有黃膿痰。既往身體健康。體檢:T:38.8°C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。――有哪些信息能夠提醒該病人是否存在休克?――對(duì)該病人我們應(yīng)該采取何種治療方法進(jìn)行干預(yù)?危重病人的識(shí)別和評(píng)估第84頁(yè)休克是各種病因造成組織氧合和灌注受損綜合征。機(jī)制：全身氧供相對(duì)或絕對(duì)不足（因?yàn)樾妮敵隽坎蛔?，低血氧含量）無(wú)效組織灌注（血流到組織分布異常）氧利用障礙（細(xì)胞功效或線粒體功效失調(diào)）氧需>氧供休克通常伴有低血壓，但休克≠低血壓危重病人的識(shí)別和評(píng)估第85頁(yè)臨床表現(xiàn)：代償性反應(yīng)來(lái)自于組織氧供不足和低灌注意識(shí)改變少尿或無(wú)尿酸中毒（最主要試驗(yàn)室指標(biāo)）其它器官功效受損低血壓

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第86頁(yè)組織灌注和氧合改進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)代償性血管收縮強(qiáng)烈血管收縮：寒顫、肢體末梢濕冷、低體溫分布異常性休克通常表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和肢體溫暖心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)出休克時(shí)心排血量增加呼吸急促機(jī)體對(duì)代酸代償反應(yīng)對(duì)肺損傷代償反應(yīng)直接刺激呼吸中樞

危重病人的識(shí)別和評(píng)估第87頁(yè)組織水平氧合改變表現(xiàn)為血紅蛋白經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)更多地釋放出氧氣以滿足組織氧需求增加在酸中毒或體溫升高時(shí)氧離曲線右移以使氧合血紅蛋白釋放出氧氣休克氧攝取增加以SvO2或ScvO2下降為表現(xiàn)SvO2值正常并不意味著組織氧供足夠如膿毒性休克可造成組織受損或細(xì)胞氧利用障礙或血流分布異常。危重病人的識(shí)別和評(píng)估第88頁(yè)休克分類（病理生理）低血容量性

心源性出血性-心肌病變（如，缺血）非出血性-機(jī)械性（如，瓣膜）心律失常分布性

梗阻性膿毒性-大塊肺栓塞腎上腺危象-張力性氣胸過(guò)敏性-心包填塞神經(jīng)源性-限制性心包炎危重病人的識(shí)別和評(píng)估第89頁(yè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估第90頁(yè)休克處理伎倆

血壓補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力用正性肌力藥后負(fù)荷應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白輸血血氧飽和度氧供給，機(jī)械通氣氧需求機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫危重病人的識(shí)別和評(píng)估第91頁(yè)低血壓休克處理目標(biāo)首要目標(biāo)：到達(dá)最低血壓水平。初始目標(biāo)推薦MAP>65mmHg。次要目標(biāo)是確保氧供（輸送）。在心輸出量不變情況下血紅蛋白從7