危重病人的識別和評估

危重病人識別和評定浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院ICU

章云濤危重病人的識別和評估第1頁危重病人的識別和評估第2頁危重病人的識別和評估第3頁什么樣病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命高風(fēng)險(xiǎn)疾病病人經(jīng)過恰當(dāng)治療有可能恢復(fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病人的識別和評估第4頁ICU是治療危重病人高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命器官功效不全，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)患者2、存在各種高危原因，含有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者3、在慢性器官功效不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)患者。4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU監(jiān)護(hù)治療中取得益處患者，普通不是ICU收治范圍。

危重病人的識別和評估第5頁主要內(nèi)容早期識別重癥病人危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)主要性認(rèn)識危重病癥狀和體征討論危重病或創(chuàng)傷病人初始評定和早期治療缺氧休克危重病人的識別和評估第6頁病例患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和重復(fù)發(fā)作胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？

——需要取得哪些主要病史？——體格檢驗(yàn)?zāi)男┓矫媸切枰攸c(diǎn)關(guān)注？——還需要進(jìn)行哪些檢驗(yàn)？危重病人的識別和評估第7頁早期識別主要性預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)在危重病人管理中十分主要早期發(fā)覺危重病情，可用簡單方法處理：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效止痛為臨床醫(yī)生發(fā)覺主要生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

危重病人的識別和評估第8頁院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時早期干預(yù)能降低心肺復(fù)蘇、降低入住ICU以及其它相關(guān)事件發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量危重病人的識別和評估第9頁識別高危患者

患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然。突然發(fā)生與突然發(fā)覺存在心肺功效不全老年患者會更早出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、顯著臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情突然改變。需要評定他們健康背景，當(dāng)初疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。危重病人的識別和評估第10頁A評定嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答最主要問題之一

需要生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量

危重病人的識別和評估第11頁正常范圍內(nèi)生命體征改變也可能是惡化早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異常能夠是各種原因作用結(jié)果（如發(fā)燒、低心排）引發(fā)心動過速會因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會因?yàn)榛颊叽嬖趥鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展嚴(yán)重程度：動態(tài)地監(jiān)測危重病人的識別和評估第12頁B診療

糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液

準(zhǔn)確診療：病史，臨床檢驗(yàn)，全方面檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)修正治療對經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)生來說，需要好臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律態(tài)度來完成上述任務(wù)。

危重病人的識別和評估第13頁“急則治標(biāo)，緩則治本”對“因”治療顯著優(yōu)于對“癥”治療，但并非全部疾病都能快速明確并控制病因。當(dāng)疾病引發(fā)病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥”快速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功效，從而為更有效對“因”治療贏得時機(jī)、創(chuàng)造條件。

危重病人的識別和評估第14頁危重病患者早期評定

階段1初級調(diào)查初時接觸－最初數(shù)分鐘內(nèi)主要生理問題是什么？階段2次級調(diào)查接下來審查根本原因是什么？危重病人的識別和評估第15頁主要病史特點(diǎn)更多詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥品治療和/或毒物當(dāng)前主訴過去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過（假如能得到）精神和身體自主性藥品和過敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧危重病人的識別和評估第16頁體格檢驗(yàn)視，聽，觸氣道呼吸和氧合循環(huán)意識水平各系統(tǒng)逐一檢驗(yàn)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)危重病人的識別和評估第17頁系統(tǒng)回顧、文檔統(tǒng)計(jì)主要生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識水平病例統(tǒng)計(jì)和做筆記查閱醫(yī)療統(tǒng)計(jì)（可能話）提出詳細(xì)診療或判別診療對當(dāng)前病情進(jìn)行文檔統(tǒng)計(jì)危重病人的識別和評估第18頁輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治觯偃绔@取動脈血困難血樣檢驗(yàn)可用靜脈血）血糖血樣檢驗(yàn)放射檢驗(yàn)心電圖微生物學(xué)檢驗(yàn)危重病人的識別和評估第19頁治療與上述辦法同時進(jìn)行確保氣道通暢和足夠給氧提供靜脈通道—液體評定即刻復(fù)蘇反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)提議和幫助修正診療，評定反應(yīng)，回顧趨勢提供特定臟器支持選擇最適當(dāng)醫(yī)療地點(diǎn)取得教授提議和幫助危重病人的識別和評估第20頁病史對診療貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性貯備能力）嚴(yán)重共存慢性疾?。ㄏ拗菩再A備能力，限制性治療觀念）嚴(yán)重生理異常（限制性貯備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重出血或需要大量輸血。惡化或沒有改進(jìn)免疫不全上述問題結(jié)合危重病人的識別和評估第21頁檢驗(yàn)視，聽，觸

患者應(yīng)該接收完全體格檢驗(yàn)。初時體檢應(yīng)該簡短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識水平。伴隨治療開始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)次級檢驗(yàn)來修正先前診療，并評定初始治療反應(yīng)。一個完整體檢是需要在病史和其它檢驗(yàn)發(fā)覺指導(dǎo)下進(jìn)行。進(jìn)行性惡化或者新體征出現(xiàn)成為下一步檢驗(yàn)依據(jù)。危重病人的識別和評估第22頁ABCs三個步驟

呼吸急促:能夠表現(xiàn)為肺部、全身性或代謝異常。必須常規(guī)對患者進(jìn)行全方面評定。

危重病人的識別和評估第23頁危重病人單個最主要征象是呼吸急促氣道氣道阻塞原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

看:發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率改變，輔助呼吸肌參加呼吸，氣道牽曳，意識水平改變

聽:喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失

感覺:氣流減低或消失危重病人的識別和評估第24頁呼吸：通氣不足或氧合降低原因

呼吸驅(qū)動抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參加呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度改變，血氧飽和度改變聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運(yùn)動對稱性和幅度，氣管位置，捻發(fā)音，腹部膨隆危重病人的識別和評估第25頁循環(huán)：障礙原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥品，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

看

:外周灌注降低（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識程度改變，頸靜脈充盈聽

:

額外心音，心音改變，頸動脈血管雜音感覺:心前區(qū)心臟搏動，中央和外周搏動（評價(jià)：頻率，節(jié)律，對稱性）

危重病人的識別和評估第26頁快速對患者進(jìn)行詳細(xì)體格檢驗(yàn)看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。對眼睛進(jìn)行檢驗(yàn)時應(yīng)觀察瞳孔有沒有異常及鞏膜有沒有黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。危重病人的識別和評估第27頁腹部觸診也是必不可少一部分觸診肝脾時，應(yīng)統(tǒng)計(jì)下肝脾大小、有沒有觸痛。腹部有觸痛時，應(yīng)確定觸痛范圍；評價(jià)腹肌擔(dān)心度、腹部膨隆程度及反跳痛也是非常主要。聽診有沒有血管雜音及腸鳴音是否存在。危重病人的識別和評估第28頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)評定首次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動進(jìn)行評定時，應(yīng)統(tǒng)計(jì)下Glasgow昏迷評分。應(yīng)統(tǒng)計(jì)瞳孔大小和反應(yīng)，假如時間允許話還應(yīng)檢驗(yàn)中樞及外周神經(jīng)感覺和運(yùn)動功效危重病人的識別和評估第29頁

監(jiān)測統(tǒng)計(jì)與回顧

監(jiān)測數(shù)據(jù)數(shù)值和趨勢能夠?qū)Σ∪藸顟B(tài)評定提供很主要信息而且能夠用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由含有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)人員來解讀。經(jīng)過留置導(dǎo)管準(zhǔn)確測量危重病人尿量是十分必要。危重病人的識別和評估第30頁輔助檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢驗(yàn)。危重病人最為主要指標(biāo)之一是代謝性酸中毒出現(xiàn)。

危重病人的識別和評估第31頁將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行е委?/p>

首先確保病人生命安全，然后再針對病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診療不明及不能確定明確治療方案時候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。即使將病人轉(zhuǎn)至最為適當(dāng)?shù)胤竭M(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲孟拗?，不過應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至能夠得到高度監(jiān)護(hù)地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。危重病人的識別和評估第32頁危重病人復(fù)蘇基本標(biāo)準(zhǔn)能夠總結(jié)為ABCs三個步驟：開放氣道——確保病人氣道通暢人工通氣——供給氧氣和充分通氣；胸外按壓——恢復(fù)循環(huán)血量。危重病人的識別和評估第33頁提醒復(fù)蘇和維持生理上穩(wěn)態(tài)是先于原發(fā)病因診療和治療。詳盡病史對于做出準(zhǔn)確診療、確定病人生理貯備情況及制訂病人治療選擇是十分主要。臨床和試驗(yàn)室監(jiān)測對治療反應(yīng)是十分主要。危重病人的識別和評估第34頁

提醒

早期確定病人危險(xiǎn)原因能夠阻止危重病發(fā)生或能夠?qū)⑽Ｖ夭“l(fā)生降低到最低程度。危重病即將出現(xiàn)臨床表現(xiàn)通常是沒有特異性。呼吸急促通常是危重病風(fēng)險(xiǎn)和征兆最主要預(yù)示指標(biāo)，通常需要對病人進(jìn)行更為細(xì)致監(jiān)護(hù)和檢驗(yàn)。危重病人的識別和評估第35頁缺氧概述生命中什么最主要？O2成人在靜息狀態(tài)下需氧量250mlmin一天耗氧量為360L體內(nèi)貯存氧僅1.5L即使全部利用也只夠組織器官消耗4～6分鐘危重病人的識別和評估第36頁概念呼吸？危重病人的識別和評估第37頁概念呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間氧和二氧化碳交換外呼吸氧和二氧化碳在血液中運(yùn)輸內(nèi)呼吸危重病人的識別和評估第38頁概念缺氧（hypoxia）

因供氧降低或利用氧障礙引發(fā)細(xì)胞發(fā)生代謝、功效和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常改變病理過程稱為缺氧危重病人的識別和評估第39頁O2O2O2HbO2O2供氧過程利用氧危重病人的識別和評估第40頁外呼吸血液循環(huán)組織危重病人的識別和評估第41頁乏氧性血液性循環(huán)性組織性供氧↓用氧↓缺氧危重病人的識別和評估第42頁慣用血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）氧含量（oxygencontentCO2）氧飽和度（oxygensaturation，SO2）危重病人的識別和評估第43頁慣用血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）以物理狀態(tài)溶解于血液氧所產(chǎn)生張力PaO213.3kPa（100mmHg）PvO25.

33kPa（40mmHg）影響原因吸入氣氧分壓肺呼吸功效危重病人的識別和評估第44頁慣用血氧指標(biāo)氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）為100ml血液中Hb被氧充分飽和時最大帶氧量血氧容量大小反應(yīng)血液攜氧能力氧容量＝1.34（ml/g）×Hb（g/dl）正常為19-20ml/dl影響原因血液中Hb質(zhì)血液中Hb量危重病人的識別和評估第45頁慣用血氧指標(biāo)氧含量（oxygencontentCO2）100ml血液實(shí)際攜氧量動脈血氧含量（CaO2）19ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）14ml/dl影響原因氧分壓氧容量危重病人的識別和評估第46頁慣用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)Hb(總)(氧容量)？危重病人的識別和評估第47頁慣用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)-物理溶解氧量Hb(總)(氧容量)危重病人的識別和評估第48頁慣用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，）指Hb結(jié)合氧百分?jǐn)?shù)動脈血SO295%靜脈血SO275%影響原因氧分壓危重病人的識別和評估第49頁慣用血氧指標(biāo)氧離曲線：反應(yīng)血氧分壓與血氧飽和度之間關(guān)系危重病人的識別和評估第50頁5040302010907060100801200304050607080901001020P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft危重病人的識別和評估第51頁氧離曲線右移體溫↑酸中毒↑PaCO2↑2,3-DPG↑危重病人的識別和評估第52頁Hb缺氧類型與機(jī)制組織氧輸送DO2=CaO2×CO =(1.34×Hb×SaO2＋ 0.0031×PaO2)×CO≈1.34×Hb×SaO2×CO危重病人的識別和評估第53頁缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧危重病人的識別和評估第54頁缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧概念：動脈血氧分壓降低所引發(fā)缺氧危重病人的識別和評估第55頁缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動脈危重病人的識別和評估第56頁缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動脈危重病人的識別和評估第57頁缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動脈危重病人的識別和評估第58頁危重病人的識別和評估第59頁缺氧類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過低外呼吸功效障礙靜脈血分流入動脈危重病人的識別和評估第60頁危重病人的識別和評估第61頁室間隔缺損伴肺動脈高壓右向左分流危重病人的識別和評估第62頁室間隔缺損伴肺動脈高壓右向左分流危重病人的識別和評估第63頁組織缺氧機(jī)制PaO2↓毛細(xì)血管PO2↓向細(xì)胞彌散速度↓組織缺氧低張性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識別和評估第64頁發(fā)紺(cyanosis)：脫氧Hb>5g/dl低張性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識別和評估第65頁各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性危重病人的識別和評估第66頁缺氧類型與機(jī)制血液性缺氧概念：因?yàn)檠t蛋白數(shù)量降低或性質(zhì)改變，使血氧含量降低或血紅蛋白釋放氧不足所引發(fā)缺氧危重病人的識別和評估第67頁缺氧類型與機(jī)制血液性缺氧原因與機(jī)制Hb量↓——貧血Hb質(zhì)改變CO中毒亞硝酸鹽中毒Hb-O2親和力異常↑庫存血→RBC2,3-DPG↓堿性液體一些Hb病危重病人的識別和評估第68頁HbFe2+

HbFe3+OH氧化劑

亞硝酸鹽腸源性紫紺血液性缺氧原因與機(jī)制高鐵Hb血癥危重病人的識別和評估第69頁Fe3+不能攜氧Fe2+-O2不能解離

高鐵血紅蛋白血癥

HbFe3+OH危重病人的識別和評估第70頁組織缺氧機(jī)制貧血：毛細(xì)血管中氧分壓降低較快，氧向組織彌散速度減慢，造成組織缺氧，動靜脈血氧含量差減小Hb與O2親和力增強(qiáng)血液性缺氧，O2不易釋出！血液性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識別和評估第71頁皮膚顏色貧血——蒼白

Hb-CO——櫻桃紅HbFe+3-OH——咖啡色血液性缺氧血氧改變特點(diǎn)危重病人的識別和評估第72頁各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

危重病人的識別和評估第73頁缺氧類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧概念：因?yàn)榻M織器官血流量降低引發(fā)供氧不足危重病人的識別和評估第74頁缺氧類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧原因與機(jī)制全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭等局部性血循環(huán)障礙：栓塞、血栓形成、血管病變危重病人的識別和評估第75頁缺氧類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧皮膚顏色及血氧改變危重病人的識別和評估第76頁各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性危重病人的識別和評估第77頁缺氧類型與機(jī)制組織性缺氧概念：因?yàn)榻M織細(xì)胞利用氧能力障礙引發(fā)缺氧危重病人的識別和評估第78頁缺氧類型與機(jī)制組織性缺氧原因與機(jī)制細(xì)胞中毒細(xì)胞損傷呼吸酶合成障礙危重病人的識別和評估第79頁缺氧類型與機(jī)制組織性缺氧皮膚顏色及血氧改變危重病人的識別和評估第80頁2H＋2H＋2H＋2H＋FMNH2NADHNAD＋2eNADH脫氫酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-線粒體生物氧化過程示意圖危重病人的識別和評估第81頁各型缺氧血氧改變特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性組織性危重病人的識別和評估第82頁失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功效衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧臨床上缺氧常為混合性危重病人的識別和評估第83頁休克女，25歲，主訴咳嗽伴有黃膿痰。既往身體健康。體檢:T:38.8°C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。――有哪些信息能夠提醒該病人是否存在休克?――對該病人我們應(yīng)該采取何種治療方法進(jìn)行干預(yù)?危重病人的識別和評估第84頁休克是各種病因造成組織氧合和灌注受損綜合征。機(jī)制：全身氧供相對或絕對不足（因?yàn)樾妮敵隽坎蛔?，低血氧含量）無效組織灌注（血流到組織分布異常）氧利用障礙（細(xì)胞功效或線粒體功效失調(diào)）氧需>氧供休克通常伴有低血壓，但休克≠低血壓危重病人的識別和評估第85頁臨床表現(xiàn)：代償性反應(yīng)來自于組織氧供不足和低灌注意識改變少尿或無尿酸中毒（最主要試驗(yàn)室指標(biāo)）其它器官功效受損低血壓

危重病人的識別和評估第86頁組織灌注和氧合改進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)代償性血管收縮強(qiáng)烈血管收縮：寒顫、肢體末梢濕冷、低體溫分布異常性休克通常表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和肢體溫暖心動過速反應(yīng)出休克時心排血量增加呼吸急促機(jī)體對代酸代償反應(yīng)對肺損傷代償反應(yīng)直接刺激呼吸中樞

危重病人的識別和評估第87頁組織水平氧合改變表現(xiàn)為血紅蛋白經(jīng)毛細(xì)血管時更多地釋放出氧氣以滿足組織氧需求增加在酸中毒或體溫升高時氧離曲線右移以使氧合血紅蛋白釋放出氧氣休克氧攝取增加以SvO2或ScvO2下降為表現(xiàn)SvO2值正常并不意味著組織氧供足夠如膿毒性休克可造成組織受損或細(xì)胞氧利用障礙或血流分布異常。危重病人的識別和評估第88頁休克分類（病理生理）低血容量性

心源性出血性-心肌病變（如，缺血）非出血性-機(jī)械性（如，瓣膜）心律失常分布性

梗阻性膿毒性-大塊肺栓塞腎上腺危象-張力性氣胸過敏性-心包填塞神經(jīng)源性-限制性心包炎危重病人的識別和評估第89頁危重病人的識別和評估第90頁休克處理伎倆

血壓補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力用正性肌力藥后負(fù)荷應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白輸血血氧飽和度氧供給，機(jī)械通氣氧需求機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫危重病人的識別和評估第91頁低血壓休克處理目標(biāo)首要目標(biāo)：到達(dá)最低血壓水平。初始目標(biāo)推薦MAP>65mmHg。次要目標(biāo)是確保氧供（輸送）。在心輸出量不變情況下血紅蛋白從7