脊髓研究生課件

第二章脊髓第一節(jié)脊髓的發(fā)生（略）第二節(jié)脊髓的位置和外形

一、脊髓的位置位于椎管內(nèi)，外包被膜

上端:平枕骨大孔處連延髓

下端:縮窄變細(xì)，稱脊髓圓錐

成人平第1腰椎體下緣新生兒多平第2～3腰椎之間成人全長：約42～45cm，最寬處橫徑為1～1.2cm。

二、脊髓的外形

脊髓呈前、后略扁的圓柱形，有2個膨大：頸膨大（C4～T1）：與上肢的發(fā)生有關(guān)。腰骶膨大（L2～D3）與下肢的發(fā)生有關(guān)。

前肢發(fā)達(dá)的動物如猴、猿類頸膨大明顯；后肢發(fā)達(dá)的動物如袋鼠、鴕鳥腰骶膨大明顯；四肢退化的動物如蛇類則無脊髓膨大；人類的上肢功能發(fā)達(dá)，故頸膨大較大。脊髓表面可見6條縱行的溝裂：前正中裂：較深后正中溝：較淺前外側(cè)溝1對：連脊神經(jīng)前根后外側(cè)溝1對：連脊神經(jīng)后根（有脊神經(jīng)節(jié)）前、后根在椎間孔處匯合成脊神經(jīng)

第三節(jié)脊髓節(jié)段定義：每一對脊神經(jīng)根相連脊髓的一段脊髓的灰質(zhì)屬于節(jié)段性結(jié)構(gòu)。脊神經(jīng)有31對，故脊髓可分為31個節(jié)段

頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)尾髓1節(jié)

每個脊髓節(jié)段通過一對脊神經(jīng)支配相應(yīng)的一個體節(jié)。身體的皮膚、肌肉等器官是由胚胎時期的體節(jié)發(fā)育而來的，所以每一個脊髓節(jié)與相對應(yīng)節(jié)段的皮膚（皮節(jié)）和肌肉（肌節(jié)）等軀體性器官及內(nèi)臟器官具有一定的神經(jīng)支配關(guān)系，了解這種對應(yīng)關(guān)系，有助于對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷。

在脊髓的胸1～腰3灰質(zhì)側(cè)角內(nèi)含有交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，在骶2～4灰質(zhì)中間帶內(nèi)含有副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)屬于內(nèi)臟運動神經(jīng)。同屬一個節(jié)段內(nèi)支配體節(jié)和臟器的神經(jīng)構(gòu)成體－臟反射，這可以得到形態(tài)學(xué)的支持。熟悉脊髓節(jié)段所支配的體節(jié)和器官，在針灸的臨床實踐中具有指導(dǎo)意義。臨床意義臨床檢查時常以椎骨的棘突對脊髓節(jié)段定位脊髓節(jié)段相對椎骨的棘突推算舉例

C4～C8較相應(yīng)頸椎棘突如第4頸節(jié)平對第3頸椎棘突尖高1個T1～T6較相應(yīng)胸椎棘突如第6胸節(jié)平對第4胸椎棘突尖高2個T7～T12較相應(yīng)胸椎棘突如第10胸節(jié)平對第7胸椎棘突尖高3個L1～L5相當(dāng)于10～12如第3腰節(jié)平對第11胸椎棘突尖胸椎棘突S1～Co1相當(dāng)于第1腰椎S1～Co1均平第1腰椎棘突尖棘突部位意義：了解脊髓節(jié)與椎骨的對應(yīng)關(guān)系，對疾病的定位診斷和治療以及麻醉平面的定位具有重要的實際意義。

馬尾由于脊髓比脊柱短，腰、骶、尾段的脊神經(jīng)前、后根要在椎管內(nèi)下行一段距離，才能到達(dá)各自對應(yīng)的椎間孔。上述脊神經(jīng)根在沒有出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)圍繞終絲下行，仿其形狀稱為馬尾或稱為馬尾神經(jīng)。成年人第1腰椎以下已無脊髓，只有浸泡在腦脊液中的馬尾和終絲，所以臨床上常選擇在腰3～4或腰4～5棘突之間進(jìn)行腰椎穿刺，以免損傷脊髓。第四節(jié)脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)一、灰質(zhì)（呈“H”形）灰質(zhì)連合：為中間橫行部分中央管：內(nèi)含腦脊液（CSF），向上通第四腦室，下達(dá)脊髓圓錐成終室，成人此管常閉塞。脊髓的灰質(zhì)橫切面C8T6T3T12L2L5S2

(二)前角（柱）

前角內(nèi)主要含多極運動神經(jīng)元，稱前角運動細(xì)胞，可分為α運動神經(jīng)元和γ運動神經(jīng)元，它們的軸突組成前根，構(gòu)成脊神經(jīng)中的軀體運動纖維，支配軀干和四肢的骨骼肌。

1.α運動神經(jīng)元：為大型多極神經(jīng)元，其軸突占前根纖維的2/3，分布到梭外肌纖維，傳遞隨意運動沖動，引起關(guān)節(jié)的運動。

2.γ運動神經(jīng)元：

為小型多極神經(jīng)元，其軸突占前根纖維的1/3，分布到梭內(nèi)肌纖維，參與肌張力的維持和腱反射的功能。脊髓前角運動神經(jīng)元是錐體系傳導(dǎo)路的下運動神經(jīng)元，也是一部分下行傳導(dǎo)束以及后根進(jìn)入的部分纖維終止的地方，因此有“最后公路”之稱。所以，當(dāng)前角受損時（如脊髓灰質(zhì)炎，又稱小兒麻痹癥），由于肌肉失去了下運動神經(jīng)元的支配，表現(xiàn)為所支配的骨骼肌癱瘓并萎縮，不能作任何隨意運動，肌張力低下，一切反射消失，臨床上稱為弛緩性癱瘓或軟癱。

肌肉萎縮的原因是前角細(xì)胞對所支配的肌纖維有營養(yǎng)作用，當(dāng)運動神經(jīng)元靜息時，仍有少量終板小泡破裂，放出微量乙酰膽堿，在終板后膜引起微小變化，維持肌纖維的正常代謝。當(dāng)前角被破壞時，肌纖維就會代謝障礙，一般在受損后2周肌肉就會出現(xiàn)萎縮。“最后運動公路”：即前角細(xì)胞接受三方面來的神經(jīng)纖維

(1)皮質(zhì)脊髓束(2)紅核脊髓束網(wǎng)狀脊髓束前庭脊髓束橄欖脊髓束中間神經(jīng)元

前角細(xì)胞

頂蓋脊髓束(3)后根進(jìn)入脊髓的感覺纖維

軀干、四肢骨骼肌中間神經(jīng)元最后公路示意圖2.骶副交感核（骶中間外側(cè)核）：在骶2～4節(jié)，是副交感神經(jīng)節(jié)前纖維的起始核（副交感神經(jīng)的低級中樞）。

3.中間內(nèi)側(cè)核，位于中間帶的內(nèi)側(cè)部，中央管的外側(cè)，存在于脊髓全長，接受后根傳入的內(nèi)臟感覺纖維。(三)后角（柱）

后角含多極神經(jīng)元，稱后角細(xì)胞。它們接受后根感覺纖維傳來的沖動，其軸突有的進(jìn)入對側(cè)白質(zhì)形成長距離的傳導(dǎo)束（如脊髓丘腦束），有的在脊髓內(nèi)起階段內(nèi)或節(jié)段間的聯(lián)絡(luò)作用。

2.膠狀質(zhì)：位于邊緣核的前方，有后根纖維的側(cè)支進(jìn)入，其軸突分為升、降支，實行節(jié)段間聯(lián)系，為傳入信息的整合場所。據(jù)研究，膠狀質(zhì)內(nèi)含有與致痛和鎮(zhèn)痛機制有關(guān)的神經(jīng)活性物質(zhì)及受體。3.后角固有核：縱貫脊髓全長，在膠狀質(zhì)的前方，占據(jù)后角頭。接受后根及膠狀質(zhì)發(fā)出的纖維，其軸突進(jìn)入同側(cè)或?qū)?cè)白質(zhì)，形成長的傳導(dǎo)束（如脊髓丘腦束）。

4.網(wǎng)狀核：位于固有核外側(cè)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，發(fā)出的纖維進(jìn)入同側(cè)或?qū)?cè)的外側(cè)索內(nèi)。5.胸核：又稱背核，位于后角基底部的內(nèi)側(cè)，僅見于C8～L3節(jié)段，接受后根內(nèi)側(cè)部纖維，其軸突形成脊髓小腦后束。（四）脊髓灰質(zhì)的分層（板層）

根據(jù)Rexed等的研究，脊髓灰質(zhì)可分為10個板層，這些板層從后向前分別用羅馬數(shù)字Ⅰ—Ⅹ命名。板層Ⅰ～Ⅳ：

相當(dāng)于后角尖和頭部，是感覺接受區(qū)，接受皮膚初級傳入纖維及其側(cè)支的終止。發(fā)出纖維到節(jié)段內(nèi)和節(jié)段間，參與許多復(fù)雜的多突觸反射通路，并有上行纖維到更高的層面。

板層Ⅴ～Ⅵ：位于后角頸部和基底部，接受后根本體感覺初級傳入纖維，以及大腦皮質(zhì)運動區(qū)、感覺區(qū)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的大量的下行纖維。因此，這兩層與調(diào)節(jié)運動有密切關(guān)系。

板層Ⅶ：相當(dāng)于中間帶。胸核、中間內(nèi)、外側(cè)核均位于此層。板層Ⅷ：位于前角內(nèi)側(cè)部，為中間神經(jīng)元。發(fā)出纖維到板層Ⅸ。板層Ⅸ：為前角運動神經(jīng)元所在。

板層Ⅹ：位于中央管周圍的灰質(zhì)。某些后根的纖維終于此處二、白質(zhì)

由大量的有髓和無髓纖維形成的纖維束組成，可分為三個索：

前索后索外側(cè)索白質(zhì)前連合：位于灰質(zhì)連合的前方，由左、右交叉纖維組成。（一）固有束起止均在脊髓，位于灰質(zhì)的邊緣處，分別叫做前、后和外側(cè)固有束。它們在白質(zhì)內(nèi)上升或下降若干節(jié)段后再進(jìn)入灰質(zhì)，具有聯(lián)系不同節(jié)段的功能，媒介節(jié)段內(nèi)或節(jié)段間反射。白質(zhì)內(nèi)的纖維束可分為有短的固有束和長的上、下行傳導(dǎo)束。（二）上行纖維束（感覺傳導(dǎo)束）后根的纖維進(jìn)入脊髓時分內(nèi)、外側(cè)兩部分：內(nèi)側(cè)部為粗纖維，沿后角的內(nèi)側(cè)部進(jìn)入后索形成薄束和楔束，主要傳導(dǎo)本體覺和精細(xì)觸覺。外側(cè)部為細(xì)纖維，在膠狀質(zhì)的背外側(cè)形成背外側(cè)束（Lissauer束），從此束發(fā)出側(cè)支或終支進(jìn)入后角，主要傳導(dǎo)痛、溫覺和內(nèi)臟感覺的信息。1.薄束和楔束

①位置：在后索內(nèi)，薄束位于后正中溝的兩側(cè)，楔束在薄束的外側(cè)

②起止：兩束均來自后根內(nèi)側(cè)部的粗纖維，薄束起自同側(cè)第5胸段以下脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中樞突，止于薄束核；楔束起自第4胸段以上脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中樞突，止于楔束核。這些脊神經(jīng)細(xì)胞的周圍突分別至軀干和四肢的肌、腱、關(guān)節(jié)的本體感受器和皮膚的精細(xì)觸覺感受器。

③纖維定位：由內(nèi)側(cè)向外側(cè)為骶→腰→胸→頸部的纖維。④功能：傳導(dǎo)同側(cè)身體的本體感覺（位置覺、運動覺和振動覺）和精細(xì)觸覺（辨別物體紋理粗細(xì)和兩點距離）⑤損傷：如后索病變綜合征，脊髓梅毒（脊髓癆），損傷平面以下同側(cè)本體覺和精細(xì)觸覺消失。檢查有以下癥狀；閉目不能確定運動方向，如指鼻實驗（+）；閉目站不穩(wěn)，即閉目難立，行走步態(tài)蹣跚；實體覺消失，閉目時，摸不清自己熟悉的物體；振動覺消失等。薄束楔束皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘腦前束

2.脊髓小腦束：向小腦傳遞非意識性本體覺，小腦依據(jù)這些上傳信息來調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)運動，可分為脊髓小腦后束和脊髓小腦前束兩部分。

（1）脊髓小腦后束：位于側(cè)索周邊的后部，主要起自同側(cè)板層Ⅶ的胸核（背核），上行經(jīng)小腦下腳終于小腦皮質(zhì)。

（2）脊髓小腦前束：位于脊髓小腦后束的前方，主要起自腰骶膨大的第Ⅴ—Ⅶ層的外側(cè)部，大部分交叉至對側(cè)上行，小部分在同側(cè)上行，經(jīng)小腦上腳終于小腦皮質(zhì)。3.脊髓丘腦束

（1）脊髓丘腦側(cè)束：位于外側(cè)索前半部，傳導(dǎo)痛、溫覺信息，來自對側(cè)后角，即第Ⅰ層和第Ⅳ—Ⅵ層中的神經(jīng)元發(fā)出的軸突，經(jīng)白質(zhì)前連合交叉至對側(cè)上升組成。

第一級神經(jīng)元

（脊神經(jīng)節(jié)）第二級神經(jīng)元（后角細(xì)胞）第三級神經(jīng)元（背側(cè)丘腦）白質(zhì)前連合交叉（2）脊髓丘腦前束：位于前索，前根纖維的內(nèi)側(cè)，傳導(dǎo)粗觸覺、壓覺信息，據(jù)認(rèn)為癢覺也由此束傳導(dǎo)。

脊髓丘腦束纖維定位：由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為：骶、腰、胸、頸和內(nèi)臟纖維。臨床上可以采用選擇性的纖維切斷術(shù)消除難以忍受的疼痛。但內(nèi)臟痛必須雙側(cè)切斷，因為它是雙向傳導(dǎo)的。

脊髓丘腦束損傷后：對側(cè)損傷平面1～2節(jié)以下痛、溫覺減退或消失。4.脊髓網(wǎng)狀束：位于外側(cè)索，與脊髓丘腦束混雜在一起，起自后角細(xì)胞，終止于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是種系發(fā)生上古老的部分，是維持意識和覺醒狀態(tài)的重要結(jié)構(gòu)。

5.脊髓頂蓋束：位于脊髓小腦前束的內(nèi)側(cè)，脊髓丘腦側(cè)束的前方，位置表淺，其起始與脊髓丘腦束相似，纖維穿至對側(cè)，與脊髓丘腦側(cè)束伴行，止于中腦頂蓋（上丘和下丘）。由此傳入的沖動是引起頭頸轉(zhuǎn)向刺激的來源。

6.脊髓橄欖束：位于頂蓋脊髓束的外側(cè)，起始于脊髓各節(jié)段后角和中間帶，大部分纖維交叉到對側(cè)前索外側(cè)部上升，終止于背側(cè)、內(nèi)側(cè)副橄欖核，在此中繼后投射到小腦。此束傳導(dǎo)皮膚感覺和肌、腱的本體感覺。

（三）下行纖維束（又稱運動傳導(dǎo)束）

它們起自腦的不同部位，直接或間接地止于脊髓前角或側(cè)角，主要功能為支配軀體和內(nèi)臟活動，調(diào)節(jié)肌張力和參與脊髓反射等。可分為兩大類，即：錐體系和錐體外系。主要有皮質(zhì)脊髓束、紅核脊髓束、前庭脊髓束等。

1.皮質(zhì)脊髓束：屬于錐體系，主要起自中央前回和其他一些皮質(zhì)區(qū)域，下行至延隨錐體，大部分纖維（75%—90%）經(jīng)錐體交叉至對側(cè)下降至脊髓的外側(cè)索，稱皮質(zhì)脊髓側(cè)束；少量不交叉的纖維沿同側(cè)脊髓前索下降，稱皮質(zhì)脊髓前束。

（1）皮質(zhì)脊髓側(cè)束：位于側(cè)索后部，直達(dá)骶髓，沿途發(fā)出纖維直接或間接地終止于前角細(xì)胞。直接與前角運動神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系的主要是支配肢體遠(yuǎn)端小肌肉的運動神經(jīng)元。

束內(nèi)纖維有定位安排：即由內(nèi)側(cè)向外側(cè)，依次為頸、胸、腰、骶部的纖維，支配頸部、上肢、軀干、和下肢骨骼肌的運動。

（2）皮質(zhì)脊髓前束：在前索最內(nèi)側(cè)下行，有交叉和不交叉的纖維終止于對側(cè)和同側(cè)的前角細(xì)胞。此束僅存在于脊髓中胸段以上，主要支配頸肌和上肢肌的運動。

由此可見：支配上、下肢肌的前角運動神經(jīng)元只接受對側(cè)半球來的纖維；而支配軀干肌的神經(jīng)元則接受雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的支配。當(dāng)一側(cè)的皮質(zhì)脊髓側(cè)束損傷后，只出現(xiàn)同側(cè)四肢肌肉癱瘓，尤其是遠(yuǎn)側(cè)端的肌肉，而軀干肌則不癱瘓。2.紅核脊髓束：在皮質(zhì)脊髓側(cè)束的前方，起自中腦紅核，其纖維交叉至對側(cè)下行，終于灰質(zhì)的第Ⅴ～Ⅶ板層。動物的紅核脊髓束比人類的要發(fā)達(dá)，刺激貓的紅核可引起對側(cè)前肢和后肢屈曲。可見此束對支配運動屈肌的神經(jīng)元有較強的興奮作用，并可抑制伸肌的活動。

3.前庭脊髓束：位于前索外側(cè)部，起自前庭神經(jīng)外側(cè)核，終止于第Ⅶ～Ⅷ板層。此束主要興奮同側(cè)軀干和肢體的伸肌，抑制屈肌，在調(diào)節(jié)身體平衡中起作用。

4.網(wǎng)狀脊髓束：起自腦橋和延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在同側(cè)的前索和外側(cè)索內(nèi)下行，止于第Ⅶ—Ⅷ板層。主要參與對軀干和肢體近端肌肉運動的控制。

5.頂蓋脊髓束：位于前索，皮質(zhì)脊髓前束的前方。起自對側(cè)中腦上丘，止于上頸髓的第Ⅵ—Ⅷ層。它興奮對側(cè)頸肌，抑制同側(cè)頸肌，以完成對視覺和聽覺的反射活動。

6.內(nèi)側(cè)縱束：位于前索，皮質(zhì)脊髓前束的后方，該束主要起自前庭神經(jīng)核，也有來自中腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的一些核，主要來自同側(cè)，其上行纖維至諸眼外肌運動核，下行纖維下降至脊髓頸段，止于灰質(zhì)的板層Ⅶ～Ⅷ。其主要作用是把眼球的運動和頭頸部的運動協(xié)調(diào)起來。

第五節(jié)脊髓的功能1、傳導(dǎo)功能：脊髓的上、下行纖維束是感覺和運動傳導(dǎo)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)2、反射功能軀體反射淺反射（見前）深反射（見前）內(nèi)臟反射

脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)

一、脊髓橫斷和脊髓休克

1.定義：脊髓突然被橫斷并與高級中樞失去聯(lián)系后，不僅使受損平面以下感覺喪失和運動障礙，而且失去了軀體反射和內(nèi)臟反射，進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)，稱為脊髓休克。2.臨床表現(xiàn)：在橫斷面以下肌張力降低或消失、外周血管擴張、血壓下降，尿便潴留，無病理反射和發(fā)汗反射等。3.恢復(fù)期：依動物進(jìn)化程度而異，人的神經(jīng)系統(tǒng)比較高級復(fù)雜，因而休克的時間較長，需要數(shù)周至數(shù)月不等。由簡單到復(fù)雜的反射逐步恢復(fù)。

4.解剖基礎(chǔ)：正常時高級中樞對脊髓有抑制和易化兩方面的