老多臟器功能不全

老年多臟器功能不全演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期日（優(yōu)選）老年多臟器功能不全現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期日第一節(jié)概述MODSE概念

老年人在器官老化和多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，在某種誘因作用下短時間內(nèi)同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官功能不全的臨床綜合征，過程類似于多米諾骨牌現(xiàn)象?，F(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期日MODSEMODS與MODSEMODSMODSE發(fā)病年齡中青年老年人發(fā)病基礎(chǔ)器官功能良好器官老化、功能低下誘因外科急癥感染、心腦血管疾病臨床過程急性發(fā)作起病隱襲，病程遷延救治效果預后良好不可完全逆轉(zhuǎn)、慢性化現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期日臟器功能完全衰竭MODSE實驗室檢查指標異常強調(diào)器官衰竭前的早期預警和治療著眼于起點而非終點MODSE現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期日流行病學特征年齡病死率老年發(fā)病率患病率危險因素流行病學60歲以上患者所占比例達66.1%60歲以上老人患病率：8‰~10‰住院病死率60.4%年齡是死亡率的獨立預測因素高齡、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、營養(yǎng)不良、免疫力低下、不合理用藥現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期日病因?qū)W特點發(fā)病基礎(chǔ)心血管及肺部疾患多見(68.4%)原有一個或多個器官功能不全(86.2)誘發(fā)因素感染，尤其是肺部感染慢性病急性發(fā)作，心腦血管急癥多見藥物（抗生素）使用不當、毒副作用營養(yǎng)不良、消化道出血、食物中毒等現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期日MODSE的預后病死率年齡心肺腎腦病死率高，與年齡、器官衰竭數(shù)呈正相關(guān)相同數(shù)量器官衰竭時，老年人存活時間較中青年人長心肺衰竭發(fā)生率高，預后較好腎、腦、胃腸衰竭預后不佳現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期日授課內(nèi)容概述1發(fā)病機制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期日

第二節(jié)發(fā)病機制微循環(huán)障礙能量代謝障礙再灌注損傷免疫防御功能不全內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期日在低灌注或感染等因素作用下，大量細胞因子及炎癥介質(zhì)釋放，致微血管舒縮功能紊亂老年人由于動脈粥樣硬化、器官老化和慢性病的影響，循環(huán)系統(tǒng)代償能力減弱血流淤滯，血細胞聚集及微血栓形成，最終引起組織細胞缺血、缺氧微循環(huán)障礙代償能力減弱血管功能紊亂細胞缺血缺氧現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期日能量代謝障礙TxtText缺血缺氧亞細胞水平代謝障礙細胞水平能量衰竭能量代謝障礙現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期日再灌注損傷缺血后再灌注通過次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下生成黃嘌呤和尿酸，同時生成氧自由基，對細胞生物膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞和功能損傷。現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期日免疫防御功能不全及內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷免疫防御功能不全內(nèi)源性毒性物質(zhì)損傷免疫功能感染的抵御能力感染將迅速蔓延細菌內(nèi)毒素損傷器官功能血流動力學改變DIC免疫復合物沉淀現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期日發(fā)病環(huán)節(jié)組織氧代謝障礙全身炎癥反應失控細胞能量代謝障礙多病因細胞因子炎性介質(zhì)現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期日授課內(nèi)容概述1發(fā)病機制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期日第三節(jié)臨床特征常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生增齡因素慢性疾病誘發(fā)刺激器官功能下降連鎖反應多器官功能衰竭現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期日感染和慢性病急性發(fā)作是常見誘因1感染尤其是肺部感染常是主要誘因(占64％~74％)2慢性病急性發(fā)作亦是主要誘因，心腦血管急癥多見(9.3％)3其他有消化道出血、敗血癥、手術(shù)和創(chuàng)傷、腎毒性藥物等臨床特征現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期日器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)肺、心居首，其次為腦、腎、胃腸和肝等臨床表現(xiàn)不平行，易延誤診治免疫力下降對刺激的適應臨床表現(xiàn)衰竭器官受損程度臨床特征現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期日病程遷延，反復發(fā)作發(fā)病時間約80％在1周以上，22.1％在2周以上病程遷延，反復發(fā)作。受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)老年患者受累器官明顯多于中青年患者器官衰竭多發(fā)生在老化和慢性疾病的基礎(chǔ)上，很難通過治療完全逆轉(zhuǎn)。臨床特征現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期日并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高96.3％90.5

％臨床特征現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期日臨床經(jīng)過的多樣性Ⅰ型（速發(fā)或單相型）：單一器官首先功能衰竭，短時間內(nèi)序貫發(fā)生2個或2個以上器官功能衰竭，占49.4％Ⅱ型（遲發(fā)型或雙向型）：在單相型基礎(chǔ)上，能短期內(nèi)恢復，穩(wěn)定期后再次發(fā)生多器官衰竭，占32.4％Ⅲ型（反復或多相型）：在雙相型基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，占18.2％，僅見于MODSE臨床特征現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期日授課內(nèi)容概述1發(fā)病機制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期日

第四節(jié)MODSE的診斷

王士雯,王今達,陳可冀,王一鏜,王新德,牟善初.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標準(試行草案,2003)[J];中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(1):1-1項目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣促，無明確心衰體征；肺毛細血管嵌壓增高(13-19mmHg)心搏量減少(EF≤0.40)，肺毛細血管嵌壓增高(≥20mmHg)；明確的心衰癥狀、體征肺PaCO245~49mmHg；SaO2<90%;pH值7.30~7.35或7.45~7.50；氧合指數(shù)≤200mmHg；不需機械通氣PaCO2≥50mmHg；SaO2<80%;pH值<7.30；氧合指數(shù)≤200mmHg；需機械通氣腎尿量21~40ml/h，利尿劑反應好，肌酐177.0~265.2μmol/L，尿鈉20~40mmol/L(或在原基礎(chǔ)值上惡化超過20%)，不需透析治療尿量<20ml/h，利尿劑反應差，肌酐>265.2μmol/L，尿鈉>40mmol/L(或在原基礎(chǔ)值上惡化超過20%)，需透析治療現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期日

王士雯,王今達,陳可冀,王一鏜,王新德,牟善初.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標準(試行草案,2003)[J];中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(1):1-1項目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期外周循環(huán)MAP50~60mmHg，血管活性藥物反應好肢體冷、紫紺；MAP<50mmHg，血壓下降≥20%，藥物治療反應差；血壓需多種藥物維持肝臟TBil35~102μmol/L；ALT升高≤2倍正常值；酶膽分離；明顯腹脹、腸鳴音明顯減弱；自發(fā)膽囊穿孔TBil≥103μmol/L；ALT升高>2倍正常值；肝性腦?。桓共扛叨让洑?，腸鳴音基本消失；胃腸道應激性潰瘍、穿孔、出血、壞死中樞神經(jīng)明顯反應遲鈍；定向障礙；Glascow評分9~12分彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷；呼之不應；疼痛刺激不應；Glascow評分≤8分凝血功能PLT(51~99)×109/L;Fib≥2~4g/L;PT、TT延長<3s；D_D升高<2倍；無明顯出血征象PLT≤50×109/L,并進行性降低;Fib<2g/L;PT、TT延長>3s；D_D升高≥2倍；明顯出血MODSE的診斷現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期日評分睜眼言語反應運動反應1不睜眼無反應無反應2疼痛刺激時睜眼不理解、無意識發(fā)音去腦強直3呼喚睜眼不確切、不能交談去皮質(zhì)狀態(tài)4自由睜眼可交談、言語紊亂有疼痛躲避反應，但不定向5對答切題能推避疼痛刺激6聽從言語命令運動Glascow評分，評價病人意識和判斷預后的手段之一。MODSE的診斷現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期日其他實驗室檢查指標①過敏霉素(C5a)活性隨病情加重而；②血內(nèi)中分子量物質(zhì)明顯，含量超過2000U/dI者預后極差；③肝衰時，血中酮體比率明顯；④血漿纖維結(jié)合素(Fn)含量明顯，是感染中毒性休克并發(fā)MODSE的主要標志；⑤血漿IL-1、IL-6、TNF，而腎上腺素(E)及NE水平與衰竭器官數(shù)目呈負相關(guān)；⑥血中氨基酸總量(FAA)，支鏈氨基酸，芳香族氨基酸；⑦CRP，T細胞功能分裂原反應性；⑧組織釋放酶(ACP、LDH、AST、CK、CK-MB)，與病情呈正相關(guān)?，F(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期日授課內(nèi)容概述1發(fā)病機制2臨床特征3MODSE的診斷4MODSE的治療5現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期日

第五節(jié)MODSE的治療MODSE治療的開始病因治療代謝支持糾正營養(yǎng)不良和高代謝狀態(tài)具體情況因人而異器官功能維護和治療12323現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期日病因治療病因治療抗感染感染尤其是肺部感染，是引發(fā)老年MODSE的主要原因；根據(jù)致病菌及其敏感性藥物選藥現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期日肺部感染抗生素的選擇項目致病菌抗生素院外急性上呼吸道感染革蘭陽性球菌青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類院內(nèi)肺部感染革蘭陰性桿菌尤立欣、安美汀、復方替卡西林口腔衛(wèi)生差或吸入性肺炎以厭氧菌為主的混合性感染林可霉素、克林霉素或甲硝唑建立人工氣道或器官切開綠膿桿菌或其他假單胞真菌哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶長期反復或大量應用抗生素真菌感染氟康唑、5—氟嘧啶、兩性霉素B現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期日預防和治療全身炎癥反應治療內(nèi)毒素血癥乳果糖、新霉素、抗體復合物、抗內(nèi)毒素中藥適當抑制炎性介質(zhì)TNF-α單抗、IL-1受體拮抗劑血液凈化療法免疫治療大劑量多價免疫球蛋白、可溶性補體、受體胸腺肽類激素、IFN-γ、粒細胞集落刺激因子現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期日提高氧運輸，改善組織細胞缺氧

代謝支持保持系統(tǒng)氧輸送量高于生理需要量營養(yǎng)支持應給予高熱量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基礎(chǔ)，維生素、微量元素、氨基酸等應足量。

現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期日器官功能維護和治療---呼吸功能吸氧；維持氣道通暢；維持血壓或降低通氣指標維持器官灌注；積極抗感染，同時酌情給予腎上腺皮質(zhì)激素；及時糾正酸堿