循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine關(guān)鍵思想：任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最正確臨床科學(xué)研究證據(jù)（currentbestevidence）基礎(chǔ)上。目標(biāo)：為了臨床醫(yī)療決議科學(xué)化，使病人得到最大益處。

循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第1頁循證醫(yī)學(xué)資源主要類型系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評價）（Systematicreview)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)實踐指南(Practiceguideline)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第2頁循證診療和治療提議形成系統(tǒng)綜述(Systematicreview)決議分析(Decisionanalysis)實踐指南(Practiceguideline)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第3頁系統(tǒng)綜述和Meta分析法在臨床血液學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第4頁

系統(tǒng)綜述

（systematicreview）按照特定病種和療法全方面搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結(jié)果采取臨床流行病學(xué)方法嚴(yán)格評價文件，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件進行定量合成（Meta分析）得出綜合可靠結(jié)論循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第5頁口服鐵劑治療腎性貧血有效性羥基脲治療鐮狀細胞病有效性腫瘤病人伴粒細胞降低抗真菌治療META分析5-HT3受體拮抗劑和傳統(tǒng)止吐藥預(yù)防化療后嘔吐療效隨機對照研究孕婦常規(guī)鐵劑和葉酸補充療法循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第6頁集落刺激因子預(yù)防放化療引發(fā)中性粒細胞降低癥1、臨床問題提出（目標(biāo)）：CSF降低感染，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用CSF價格昂貴，增加醫(yī)療費用臨床應(yīng)用CSF指征和時機？循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第7頁2、文件檢索情況： 4篇G-CSF預(yù)防腫瘤化療后中性粒細胞降低性發(fā)燒RCT。5篇GM-CSF預(yù)防性應(yīng)用RCT。3、文件評價情況：惡性腫瘤化療后預(yù)防性應(yīng)用G-CSF療效，屬于A級證據(jù)，應(yīng)用GM-CSF療效，屬于B級證據(jù)。惡性腫瘤化療后引發(fā)中性粒細胞降低，但還未發(fā)生感染性發(fā)燒應(yīng)用CSF證據(jù)，屬于D級。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第8頁4、綜合文件結(jié)果，處理臨床實際問題：惡性腫瘤化療后CSF預(yù)防性應(yīng)用不宜常規(guī)使用，僅適合用于含有中性粒細胞降低性發(fā)燒高危人群。惡性腫瘤化療后發(fā)生中性粒細胞降低，但還未發(fā)生感染性發(fā)燒者，不推薦常規(guī)應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第9頁高危人群：化療前就存在中性粒細胞降低大面積骨髓放射線照射有重復(fù)發(fā)生化療后中性粒細胞降低發(fā)燒病史者免疫缺點開放性傷口存在活動性感染循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第10頁比較各種抗真菌療法治療癌癥病人伴深部真菌感染療效系統(tǒng)綜述目標(biāo)：對癌癥化療后中性粒細胞降低患者合并深部真菌感染采取各種抗真菌藥療效進行了系統(tǒng)評價（Cochrane圖書館第二期）循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第11頁搜集文件：1999年11月前Cochrane協(xié)作網(wǎng)登記臨床對照試驗Medline相關(guān)文件參考文件會議論文與這一領(lǐng)域研究者聯(lián)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第12頁全方面搜集相關(guān)二性霉素B、二性霉素B脂質(zhì)體、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑隨機對照文件，對照組是撫慰劑或是空白對照循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第13頁選擇、評價文件：2名系統(tǒng)綜述人員獨立地評價上述試驗合理性、方法學(xué)、文件質(zhì)量和數(shù)據(jù)。 最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)、符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)試驗共29個，共3875例病人循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第14頁統(tǒng)計分析：8個臨床試驗證實二性霉素B能夠降低深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3個試驗證實二性霉素B脂質(zhì)體一樣能夠降低病死率（RR＝0.74）每33個病人應(yīng)用二性霉素B，能夠降低1例死亡沒有足夠證據(jù)能夠證實氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑應(yīng)用能夠降低病死率循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第15頁結(jié)論：二性霉素B是唯一有效、能夠降低深部真菌感染病死率抗真菌藥，可作為預(yù)防和治療深部真菌感染首選藥品，用于中性粒細胞降低腫瘤病人合并深部真菌感染經(jīng)驗性治療。氟康唑、伊曲康唑應(yīng)用對預(yù)防真菌感染有一定療效，但不能降低深部真菌感染病死率。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第16頁META分析評價干擾素治療濾泡型NHL療效目標(biāo)：誘導(dǎo)或強化化療基礎(chǔ)上加用-IFN治療濾泡型NHL是否提升療效（長久生存率）文件：1985-1997,計算機和手工檢索, interferonsandnon-Hodgkin’slymphoma，

納入標(biāo)準(zhǔn)：RCT，病例數(shù)>10例，-IFN用于誘導(dǎo)或強化化療中

病例數(shù)：2121例循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第17頁0.0-0.50.5NHLCSG ?MSG?GELFH?EORTC?ECOG?CALGB?OVERALL?FavorsInterferonFavorsother循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第18頁結(jié)論：對于濾泡型NHL，在誘導(dǎo)或強化治療時加用-IFN，能夠提升5年生存率13％，提升5年無病生存率20％。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第19頁以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)定義：官方政府機構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成醫(yī)療文件目標(biāo)：提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用不停上漲循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第20頁循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第21頁美國血液學(xué)會編制ITP

實踐指南

（Blood1996,88:3-40）兒童ITP診療和治療成人ITP診療和治療妊娠期ITP診療和治療ITP母親致新生兒被動免疫引發(fā)血小板降低癥診療和治療循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第22頁ITP藥品治療提議(兒童）兒童血小板>3萬/mm3,無出血傾向或僅有輕度紫癜,不需要使用腎上腺皮質(zhì)激素，IVIgG可作為常規(guī)初治方法。兒童血小板<2萬/mm3，有顯著粘膜出血和血小板<1萬/mm3伴輕度紫癜應(yīng)給予IVIgG或腎上腺皮質(zhì)激素治療。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第23頁ITP藥品治療提議（成人）成人ITP治療指征是血小板<2~3萬/mm3和血小板<5萬/mm3伴顯著粘膜出血或有出血高危原因如高血壓、消化性潰瘍及含有活動度很大生活習(xí)慣者。應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第24頁ITP藥品治療提議（妊娠）妊娠期ITP、血小板>5萬mm3無須治療，即使血小板在3萬~5萬/mm3，妊娠前6月也無須用腎上腺皮質(zhì)激素及IVIG；血小板1萬/mm3~3萬/mm3,在妊娠后6個月或有出血傾向者，或血小板<1萬/mm3需要治療，尤其是妊娠后3個月，IVIG可作為首選。循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第25頁循證醫(yī)學(xué)與臨床血液學(xué)第26頁美國臨床腫瘤學(xué)會編制CSF

使用實踐指南

（JClinOncol1994;12:2471-2508）CSF預(yù)防性應(yīng)用指南：普通情況，特殊情況第2次化療后CSF應(yīng)用CSF治療性應(yīng)用：無發(fā)燒，有發(fā)燒應(yīng)用CSF來增加化療劑量骨髓移植時CSF應(yīng)用有髓系惡性病變病人CSF應(yīng)用同時應(yīng)用放化療病人應(yīng)用CSF兒科應(yīng)用CSFCSF給藥路徑和劑量CSF開始治療和療程時間循證醫(yī)學(xué)與臨床