不穩(wěn)定心絞痛演示文稿

不穩(wěn)定心絞痛演示文稿目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制：氧供氧耗當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈造影顯示：至少有1支冠狀動(dòng)脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75％以上。

15％患者無顯著狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈病變交感神經(jīng)張力增高心肌代謝異常提示可能病理：目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)

心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)：I級(jí)一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓（步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上）和爬山，均引起心絞痛。

III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

IV級(jí)一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征,與急性心肌梗死和猝死三者同屬于急性冠脈綜合征

目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

與穩(wěn)定型勞力型心絞痛差別主要在于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，使局部的心血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解。目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)

UA的臨床分型

1.初發(fā)勞力型:1個(gè)月內(nèi)的新發(fā)心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛史,但近半年內(nèi)未發(fā)作心絞痛)

2.惡化勞力型:發(fā)作頻度,時(shí)間與程度均增加,但誘發(fā)閾值降低,硝酸甘油止痛作用也降低(三增二降),病程在2個(gè)月以內(nèi)

3.靜息性心絞痛:休息時(shí)或輕微活動(dòng)即誘發(fā).

4.梗死后心絞痛:AMI后24小時(shí)至一個(gè)月發(fā)生的心絞痛.

5.變異型心絞痛:休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生者,發(fā)作時(shí)ECG的ST段暫時(shí)性抬高.目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，可以表現(xiàn)為:1原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱，2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)后即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)

1、心電圖

(1)發(fā)作時(shí)心電圖

(2)靜息心電圖

(3)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)

2、冠狀動(dòng)脈造影3、超聲檢查：超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像等。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)1、心電圖(ElectrocardiogramECG)最常用（1）靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常。目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)（2）發(fā)作時(shí)心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV，T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正?；?；變異型心絞痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛的治療原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，患者就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，即進(jìn)行抗血小板、抗缺血治療、調(diào)脂治療、門診隨訪癥狀、ECG、肌鈣蛋白，評(píng)價(jià)結(jié)果陽性按高危組處理。而中?；蚋呶＝M的患者應(yīng)住院治療，即進(jìn)行如一般治療：休息、心電監(jiān)測(cè)、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？谷毖委煟合跛狨ヮ?、-受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑。抗栓治療：抗血小板治療、抗凝治療、不主張溶栓。高危患者主張積極早期有創(chuàng)治療（介入）。調(diào)脂治療。除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)

外科手術(shù)治療:主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。適應(yīng)證應(yīng)：①左冠狀動(dòng)脈主干病變＞50％；②左前降支和回旋支近端狹窄≥70％；③冠狀動(dòng)脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50％；④穩(wěn)定型心絞痛對(duì)就藥物治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；⑤嚴(yán)重室性心律失常伴左主干或3支病變；⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動(dòng)力異常。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)介入治療：主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及支架植入術(shù)。

1.緊急情況

2.內(nèi)科加強(qiáng)治療,心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。

3.心絞痛>1小時(shí),藥物治療不能緩解。

4.伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:低血壓,急性左心功能不全,嚴(yán)重心律紊亂。

5.大多數(shù)患者宜在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行。目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)術(shù)后指導(dǎo)1.患者離開病房后，要做好床單元的準(zhǔn)備工作，使患者回病房后有一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境。同時(shí)做好急救藥品及器械的準(zhǔn)備，備好急救藥品及除顫器，以備急用，預(yù)防意外發(fā)生。目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)2.患者回病房后，與導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員交接傷口以及術(shù)中情況，立即給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。密切監(jiān)測(cè)心律變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。 ①心電監(jiān)護(hù)：給予床邊心電圖檢查，對(duì)冠心病介入治療后所有病人均需心電監(jiān)護(hù)12h以上。心電監(jiān)護(hù)包括對(duì)心率、心律及S-T段監(jiān)護(hù)。 ②預(yù)防造影劑不良反應(yīng)：手術(shù)后鼓勵(lì)病人多喝水并少量進(jìn)食，24h內(nèi)盡量不吃高蛋白飲食以利于造影劑排瀉。靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充足夠的循環(huán)血量，稀釋造影劑，減小對(duì)腎小管細(xì)胞直接毒性，預(yù)防造影劑腎病。 ③體位及休息：密切觀察患者的生命體征，告知其術(shù)側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)8h～12h，臥床24h。對(duì)確診為冠心病，尤其是已發(fā)生心肌梗死者，應(yīng)絕對(duì)臥床。

④加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助床上進(jìn)餐及大小便。目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)穿刺部位的護(hù)理橈動(dòng)脈穿刺途徑：

術(shù)側(cè)肢體的血運(yùn)情況：1、術(shù)側(cè)肢體抬高，避免下垂。2、嚴(yán)密觀察穿刺部位敷料有無滲血及指端的顏色、溫度飽和度、定位置測(cè)腕圍并記錄，若患者訴手發(fā)麻、脹痛、手腫脹，手指顏色青紫，提示包扎過緊，可調(diào)整松緊度，若穿刺部位敷料滲血或出現(xiàn)皮下血腫，提示包扎過松或位置不正確，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整或者重新加壓包扎。術(shù)后監(jiān)測(cè)前臂臂圍，如果在短時(shí)間內(nèi)臂圍突然增大，提示有皮下血腫或靜脈回流障礙的可能，立即尋找原因并給予針對(duì)性的處理。3、囑患者注意腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，保持穿刺部位的干燥、清潔，防止再出血或穿刺部位的感染。目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)穿刺部位的護(hù)理股動(dòng)脈穿刺途徑：動(dòng)脈鞘管的護(hù)理：1、密切觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、靜脈回流、下肢皮膚色澤、溫度及兩下肢活動(dòng)情況。拔管后用手或器械壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方，阻斷動(dòng)脈血流20min使血栓形成而達(dá)到止血，然后用紗布?jí)浩龋瑥椥钥噹О?，沙袋壓迫止血約12h。拔管后如無出血，12h后可向健側(cè)翻身或平臥位，24h后解除繃帶。如有血腫延遲12~24h解除壓迫。2、手術(shù)后保持平臥，限制患肢活動(dòng)以防鞘管脫落及出血；密切觀察傷口敷料有無滲血，傷口附近有無瘀斑或皮下血腫，嚴(yán)密觀察患者術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和術(shù)側(cè)肢體皮溫顏色的變化，指導(dǎo)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)輕輕壓住腿部傷口，以免震動(dòng)引起疼痛或出血。目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)失眠的護(hù)理失眠的主要原因?yàn)樾g(shù)后常規(guī)絕對(duì)臥床休息導(dǎo)致的不適、環(huán)境因素、精神心理因素等。措施：臥床期間嚴(yán)格按照術(shù)后活動(dòng)方法指導(dǎo)患者活動(dòng)，同時(shí)于患者腰背部墊軟枕，腰部按摩等，及時(shí)解決患者排尿困難及其他不適，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情、周到，操作熟練，做到“四輕”，向患者介紹環(huán)境及各種設(shè)備的作用及必要性，保持環(huán)境安靜舒適，限制探視人員，關(guān)心患者，及時(shí)掌握患者的心理需求并及時(shí)解決。目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑術(shù)后按醫(yī)囑給予各種藥物。同時(shí)應(yīng)用抗生素3d～4d以預(yù)防感染。術(shù)后給予抗凝及抗血小板治療，口服波利維150mg，每日1次，阿司匹林0.1g,每日三次，預(yù)防血栓形成和栓塞等并發(fā)癥。病人必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，服藥一定要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，以化驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)調(diào)整藥物劑量，千萬不能草率停藥。目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)術(shù)后活動(dòng)時(shí)間

下床前應(yīng)先檢查患肢穿刺部位，病人下床時(shí)間要根據(jù)病情，急性心肌梗死行介入手術(shù)病人因部分心肌壞死需較長(zhǎng)恢復(fù)期。一般術(shù)后4~5d下床活動(dòng)，但病人出現(xiàn)心率失常、心源性休克、心衰等并發(fā)癥時(shí)，則需要術(shù)后5~10d下床。心絞痛病人術(shù)后拔管無滲血及血腫者術(shù)后24h即可下床活動(dòng)，但應(yīng)觀察下床活動(dòng)后患肢是否出現(xiàn)疼痛、出血或血腫。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)術(shù)后常見癥狀的護(hù)理①術(shù)后并發(fā)急性血管閉塞，冠脈內(nèi)血栓形成或急性心肌梗死（占1%~2%）。及時(shí)檢測(cè)心電圖有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，需要急診冠脈造影確診及急診再次PTCA才能治愈；②術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)難以忍受的腰背部疼痛、周身不適，可以在不改變體位的情況下局部按摩，對(duì)無出血并發(fā)癥的病人床上活動(dòng)及下床后逐漸加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等即可完全緩解；③臥床后腸蠕動(dòng)減慢會(huì)出現(xiàn)腹脹?？梢愿共繜岱蟆㈨槙r(shí)針方向輕輕按摩，必要時(shí)肛管排氣或局部導(dǎo)便；④如床上排尿不暢，給予下腹部熱敷、輕輕按摩、溫水沖洗外陰部。必要時(shí)給予導(dǎo)尿，預(yù)防尿路感染。目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)P1疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)目標(biāo)：患者3天內(nèi)疼痛緩解。

1-1囑病人臥床休息;1-2心理護(hù)理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量；1-3吸氧（2L/分必要時(shí)）；1-4評(píng)估病人疼痛的部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)護(hù)，描記疼痛發(fā)作時(shí)心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，心律，血壓變化，觀察病人有無面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等；1-5遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物減慢心室率，減少心肌耗氧，擴(kuò)冠等，并觀察藥物療效及副作用；1-6減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作誘因，減少或避免誘因，減少心絞痛發(fā)作；O1疼痛已緩解，未訴明顯不適。目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)P2活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：患者5天內(nèi)能下床活動(dòng)I2-1評(píng)估病人活動(dòng)受限程度：病人活動(dòng)輕度受限；2-2矚病人臥床休息，根據(jù)病人需要提供相關(guān)生活護(hù)理.O2患者能下床輕微活動(dòng)，未訴明顯不適目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)P3舒適的改變：胸悶心慌與心肌缺血缺氧有關(guān)目標(biāo)：患者2天內(nèi)癥狀緩解。

3-1評(píng)估患者胸悶心慌發(fā)作的時(shí)間，誘因：晨起及活動(dòng)后較明顯；3-2囑患者臥床休息為主;3-3持續(xù)低流量吸氧2L/分，以增加心肌氧供給；3-4遵醫(yī)囑用藥并觀察藥物療效及患者自覺癥狀.

O3患者未訴胸悶，心慌。目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)P4知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)目標(biāo):患者于住院期間掌握冠心病的預(yù)防知識(shí)。

4-1心絞痛發(fā)作緩解后，對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知患者過勞，情緒激動(dòng)，飽餐，寒冷刺激等都是心絞痛發(fā)作的誘因，應(yīng)注意盡量避免.O4患者已掌握控制冠心病誘因和預(yù)防發(fā)作的知識(shí)。目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)P5有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)用抗凝藥有關(guān)目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血I5-1密切觀察術(shù)肢手掌皮膚色澤，溫度及患者自覺癥狀；5-2密切觀察術(shù)肢傷口有無滲血，發(fā)現(xiàn)滲血幾十通知醫(yī)生處理；5-3抬高術(shù)肢手臂，腕部伸直，術(shù)后兩小時(shí)避免屈腕；5-4遵醫(yī)囑術(shù)后每2小時(shí)橈動(dòng)脈止血綁帶減壓5ml,總減壓15ml,減壓過程密切觀察傷口情況.O5:傷口無明顯滲血.目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于點(diǎn)P6潛在并發(fā)癥：心肌梗死于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞有關(guān)目標(biāo)：住院期間密切觀察病情變化，及時(shí)心梗病情惡變通知醫(yī)