主動(dòng)脈夾層的改良分型及治療策略

1819年Laennec主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1934年Shennan系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型歷史目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)我國主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動(dòng)脈夾層合并巨大和廣泛的主動(dòng)脈瘤預(yù)期壽命長于西方國家

目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國國情目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)研究目的探索符合我國國情的夾層分型診斷標(biāo)準(zhǔn)初步制定國人主動(dòng)脈夾層的治療策略選擇治療手段確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法判斷預(yù)后目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)根據(jù)主動(dòng)脈根部、弓部病變細(xì)化StanfordA型夾層分型根據(jù)主動(dòng)脈弓部受累情況、降主動(dòng)脈擴(kuò)張范圍細(xì)化StanfordB型夾層分型結(jié)合該分型的臨床應(yīng)用探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點(diǎn)研究方法目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordA型主動(dòng)脈夾層目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)發(fā)病率5－30例/百萬人臺(tái)灣為42例/百萬人死亡率StanfordA型夾層研究背景目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)主動(dòng)脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護(hù)方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD統(tǒng)計(jì)）總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層改良分型目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)升主動(dòng)脈替換術(shù)主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）StanfordA型夾層改良分型主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)A型夾層采用最簡單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國牛津的StephenWestabyDavid術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均為AD）主動(dòng)脈根部手術(shù)術(shù)式爭論焦點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)部分主動(dòng)脈弓部替換術(shù)操作簡單手術(shù)時(shí)間短再手術(shù)率高二次手術(shù)難度大全主動(dòng)脈弓部替換＋象鼻技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)時(shí)間長再手術(shù)率低二次手術(shù)難度相對(duì)小StanfordA型夾層改良分型主動(dòng)脈弓部手術(shù)術(shù)式和爭論焦點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層改良分型目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)分型依據(jù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列任意一項(xiàng)者）1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈不合并以上情況StanfordA型夾層改良分型目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)A1型竇部正常型

病理改變竇管交界和其近端正常無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī)病情較緩手術(shù)方式升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后方法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝長期效果好StanfordA型夾層改良分型目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層改良分型目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)A2型根部中度受累型

病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層改良分型目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式主動(dòng)脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A2型根部中度受累型

StanfordA型夾層改良分型目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)A2型

根部成形StanfordA型夾層改良分型目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型David手術(shù)（A2型）目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型根部重度受累型

StanfordA型夾層改良分型目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小需長期抗凝生存質(zhì)量相對(duì)較差A(yù)3型根部重度受累型

StanfordA型夾層改良分型目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層改良分型目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型S型—部分弓部替換目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)C型—傳統(tǒng)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)C型－支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型C型－支架象鼻手術(shù)目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)自膨脹特性封閉內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔擠壓消滅假腔促進(jìn)血栓形成容易置入中期隨訪胸降主動(dòng)脈重塑支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點(diǎn)

StanfordA型夾層改良分型目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)C型—全弓替換+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordA型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)臨床應(yīng)用1994年1月至2004年12月StanfordA型夾層手術(shù)477例StanfordA型夾層改良分型升主動(dòng)脈替換術(shù)212主動(dòng)脈瓣或竇成形63David手術(shù)9Bentall手術(shù)193部分弓部替換術(shù)399全主動(dòng)脈弓部替換＋象鼻手術(shù)78目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)結(jié)果StanfordA型夾層改良分型體外循環(huán)時(shí)間132.88±46.94分鐘心肌阻斷時(shí)間77.77±46.94分鐘深低溫停循環(huán)時(shí)間14.32±15.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)結(jié)論StanfordA型夾層的改良分型有助于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證指導(dǎo)制定手術(shù)方案對(duì)判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義StanfordA型夾層改良分型目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordB型主動(dòng)脈夾層目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordB型夾層保守治療生存率研究背景UmanaJP,LaiDT,MitchellRS,etal.IsmedicaltherapystilltheoptimaltreatmentstrategyforpatientswithacutetypeBaorticdissections?JThoracCardiovascSurg2002;124:896–910.目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪結(jié)果不理想15年生存率20%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB型夾層研究背景目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征方法StanfordB型夾層研究背景目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無受累StanfordB型夾層改良分型分型依據(jù)目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型

B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張StanfordB型夾層改良分型目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部

S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端StanfordB型夾層改良分型目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)臨床意義（1）—確定治療手段B1S型介入治療其余手術(shù)治療StanfordB型夾層改良分型術(shù)前術(shù)后目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法B1C型

部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2（C）型

部分胸降主動(dòng)脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3（C）型

全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordB型夾層改良分型B1型—部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)StanfordB型夾層改良分型B2型—全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)B3型—胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型目前四十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股（髂）動(dòng)、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注StanfordB型夾層改良分型目前四十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化左股動(dòng)/靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注—股－股轉(zhuǎn)流技術(shù)StanfordB型夾層改良分型臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法目前四十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十六點(diǎn)臨床應(yīng)用1994年1月至2004年12月B型夾層231例StanfordB型夾層改良分型介入治療103部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)44部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋成形術(shù)32胸降主動(dòng)脈替換術(shù)21胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)