俯臥位通氣專題知識專家講座

俯臥位通氣

俯臥位通氣專題知識專家講座第1頁

概念

俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進行機械通氣。主要用于改進ARDS患者氧合。俯臥位通氣專題知識專家講座第2頁

美國危重病醫(yī)學會第29屆大會

俯臥位通氣治療ARDS患者低氧血癥仍是熱門話題，大約有50％～75％病人能夠提升動脈氧分壓和降低吸入氧濃度。問題是俯臥位通氣時機，不論低氧血癥嚴重程度怎樣都應該早使用。俯臥位通氣專題知識專家講座第3頁一、俯臥位通氣對氣體交換影響俯臥位通氣專題知識專家講座第4頁關(guān)于氧合問題俯臥位通氣專題知識專家講座第5頁

在ARDS早期病人中，經(jīng)過俯臥位通氣可改進氧氣體交換者占50%--70%（64%--78%)，其中有些病人在變換回仰臥位后仍能繼續(xù)維持很好氣體交換一段長時間，允許醫(yī)生減低吸入氧濃度和PEEP水平。

最近試驗還提醒，采取俯臥位通氣顯著改進氧合一些病人能夠憑俯臥位而保護其肺免受損傷，而這種損傷在仰臥位時以一樣方式通氣是能夠誘發(fā)。俯臥位通氣專題知識專家講座第6頁Pelosi

16例急性肺損傷(acutlunginjury，ALI)病人行俯位通氣后，PaO2值從仰臥位(supineposition，SP)時103.2±23.8mmHg增至129.3±32.9mmHg(p<0.05)。

Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.

AnesthAnalg，1995，80:955~960

俯臥位通氣專題知識專家講座第7頁

32例行通氣支持急性呼吸衰竭病人，測得在SP、轉(zhuǎn)俯位1h、4h及復轉(zhuǎn)為SP1h時PaO2/FiO2值分別為103±28、158±62、159±59和128±52(p<0.01)。

Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure.

AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478

俯臥位通氣專題知識專家講座第8頁

在幾組擇期手術(shù)全麻病人中也發(fā)覺轉(zhuǎn)為PP后血氧分壓顯著上升

Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.

AnesthAnalg，1995，80:955~960

Pronepositioningimprovespulmonaryfunctioninobesepatientsduringgeneralanesthesia.

AnesthAnalg,1996,83:578~583

俯臥位通氣專題知識專家講座第9頁但應注意到：

ARDS病人對俯臥位通氣反應不一，部分病人PaO2無改變或甚至于下降。俯臥位通氣專題知識專家講座第10頁

病人在充分鎮(zhèn)靜和肌松后行容量控制型通氣，可有吸氣壓輕度增高，但每分通氣量不受體位影響，PaCO2無顯著改變。

而采取壓力控制型通氣病人，在改為俯臥位后PaCO2輕度升高，考慮為此時胸廓受壓、呼吸阻力增大、每分通氣量降低所致。

俯臥位通氣專題知識專家講座第11頁二、俯臥位對呼吸力學影響俯臥位通氣專題知識專家講座第12頁

在17例擇期手術(shù)全麻病人中發(fā)覺轉(zhuǎn)為俯臥位后對總順應性及肺、胸廓順應性無顯著影響，但呼吸總阻力由4.8±2.5cmH2O·L-1·S-1增至5.4±2.7cmH2O·L-1·S-1(p<0.05)，且主要是因為胸壁阻力增加(從1.3±0.6cmH2O·L-1·S-1至1.9±0.8cmH2O·L-1·S-1，p<0.05)

Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.

AnesthAnalg，1995，80:955~960

俯臥位通氣專題知識專家講座第13頁

對ALI病人改變體位后肺和總順應性無顯著改變，而胸廓順應性顯著下降(204.8±97.4ml/cmH2O到135.9±52.5ml/cmH2O，p<0.01)，在恢復仰位30min后胸廓順應性回至基線值，肺和總順應性則增加(p<0.01)。

Effectsofthepronepositiononrespiratorymechanicsandgasexchangeduringacutelunginjury.

AmJRespirCritCareMed,1998,157:387~393

俯臥位通氣專題知識專家講座第14頁氣道峰壓

Chatte：在PP時無顯著改變

Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure.

AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478

Papazian：輕度增加(從31±6cmH2O到33±8cmH2O，p<0.02)，但平均氣道壓無改變

Respectiveandcombinedeffectsofpronepositionandinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.

AmJRespirCritCareMed,1998,157:580~585

總來看：氣道壓力受體位影響很小俯臥位通氣專題知識專家講座第15頁三、體位變動對血流動力學影響俯臥位通氣專題知識專家講座第16頁

體位改變并不引發(fā)顯著血流動力學指標改變。

監(jiān)測HR、MAP、CVP、RAP、PAP、PCWP、CO及計算DO2、VO2、TVSR、PVSR等指標，體位變動前后進行比較，未發(fā)覺改變。

但仍有少數(shù)人可發(fā)生低血壓、心律失常俯臥位通氣專題知識專家講座第17頁四、俯臥位通氣改進

氧合情況機理俯臥位通氣專題知識專家講座第18頁

功效殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)增加通氣血流比值(V/Q)改進和分流(Qs/Qt)降低改進膈肌運動促進分泌物排出俯臥位通氣專題知識專家講座第19頁BABYLUNG

FRC增加

氧合改進俯臥位通氣專題知識專家講座第20頁Albert在油酸致ARDS動物模型中發(fā)覺俯位使FRC增加了12%(386ml至434ml)，

Thepronepositionimprovesarterialoxygenationandreducesshuntinoleic-acidinducedacutelunginjury.

AmRevRespirDis,1987,135:628~633

有些人在二組擇期手術(shù)全麻病人中測得俯位時FRC顯著增加(1.9±0.6L至2.9±0.7L，0.894±0.372L至1.980±0.856L，均p<0.01)。俯臥位通氣專題知識專家講座第21頁V/Q改進Qs/Qt降低：近年來比較一致認識

Pappert以MIGET(multipleinertgaseliminationtechnique)技術(shù)測定12例ARDS病人體位改變前后V/Q值改變，發(fā)覺俯臥位使V/Q正常區(qū)增加12±4%，Qs/Qt降低11±5%，同時PaO2/FiO2改進與V/Q正常區(qū)改變呈顯著相關(guān)(r=0.81)。

Influenceofpositioningonventilation-perfusionrelationshipsinsevereadultrespiratorydistresssyndrome.

Chest,1994,106:1511~1516

俯臥位通氣專題知識專家講座第22頁

SP時從前胸向后背部存在胸腔壓力梯度，負值逐步變小，經(jīng)肺壓力對應降低，使背部肺組織輕易閉陷，產(chǎn)生通氣不足。而在轉(zhuǎn)為PP后，則使垂直線上這種壓力梯度降低，經(jīng)肺壓力趨向一致，各部分肺通氣比較均勻。因為血流灌注受重力影響，所以，俯臥位通氣能夠降低肺內(nèi)分流，改進V/Q比。俯臥位通氣專題知識專家講座第23頁Orphanidou研究正常人通氣分布，發(fā)覺PP時較SP時更均勻。

TomographyofregionalventilationandperfusionusingKrypton81innormalsubjectsandasthmaticpatients.Thorax，1986，41:542~547

俯臥位通氣專題知識專家講座第24頁Krayer認為PP時背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復張，降低V/Q百分比失調(diào)。

Positionandmotionofthehumandiaphramduringanethesiaparalysis.Anesthesiology,1989,70:889~891

Pelosi發(fā)覺體位改變前后無改變，認為體位對整個橫膈阻力、順應性無顯著影響。俯臥位通氣專題知識專家講座第25頁促進分泌物排出

只是一個推測

Pelosi等發(fā)覺回至SP后肺組織順應性顯著增大。因而俯臥位通氣長久效果考慮與使肺組織內(nèi)在性狀改進及加強了分泌物引流、肺外液體重新分布相關(guān)

俯臥位通氣專題知識專家講座第26頁五、影像學改變俯臥位通氣專題知識專家講座第27頁

Albert等應用CT對仰臥或俯臥體位下MV進行多層面對比性掃描，結(jié)果表明：俯臥位可減輕心臟對肺壓迫。仰臥時左右肺容量分別降低7%和11%，而俯臥位時則分別降低1%和4%。另外，俯臥位還可改變肺背側(cè)經(jīng)肺壓力，包含實變肺壓迫、腹內(nèi)容物對背側(cè)肺直接壓迫，以及心臟重量對肺直接影響等。此項研究為體位對肺容量影響提供了影象學依據(jù)

Extracorporealmembraneoxygenationinacuterespiratoryinsufficiency.chest1975,67:156.

俯臥位通氣專題知識專家講座第28頁

GattinoniCT掃描ALI病人后認為：體位改變使閉陷肺泡重新開放

依據(jù)CT片研究發(fā)覺體位改變前后肺野平均密度無差異，從而認為無氣體容積改變。因而當前認為俯臥位不造成ARDS病人顯著FRC增加

Bodypositionchangesredistributelungcomputed-tomographicdensityinpatientswithacuterespiratoryfailure.Anesthesiology，1991，74:15~23

俯臥位通氣專題知識專家講座第29頁六、臨床應用俯臥位通氣專題知識專家講座第30頁

翻身時要多人一起進行，分別負責頭、氣道及各種管道等。先將病人翻于一側(cè)，再轉(zhuǎn)至俯臥位。

俯臥位通氣專題知識專家講座第31頁俯臥位通氣專題知識專家講座第32頁俯臥位通氣專題知識專家講座第33頁俯臥位通氣專題知識專家講座第34頁實際應用：

1.氧氣需要量超出50%時，可考慮俯臥位通氣。

2.盡管有些患者改為俯臥位后，氧合馬上改進，但有些患者需要幾小時才能改進，多長時間翻動一下病人還不能準確要求，普通以4－8小時為宜或除非俯臥位引發(fā)病情顯著惡化，胸部、腹部及骨盆應該用枕頭撐墊，以免頸部過分屈曲。有些患者頭部需要撐墊，以防氣管插管扭曲。

3.假如患者反應良好，能夠天天一次俯臥位，方便護理、臨床檢驗或線路更換。很多患者對俯臥位通氣反應會連續(xù)，有些患者沒有必要再改為俯臥位。

俯臥位通氣專題知識專家講座第35頁

4.假如患者沒有反應，試著從腹部下面抽出一個枕頭。在翻身、尤其是在從仰臥位改為俯臥位時，不能脫掉呼吸機。翻身時要尤其注意預防造成患者損傷，預防氣管內(nèi)插管或套管、靜脈通路、胸腔引流管等脫出。受壓部位要仔細檢驗，眼睛要用繃