多發(fā)傷救治的進(jìn)展

多發(fā)傷救治若干進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第二醫(yī)院趙曉剛多發(fā)傷救治的進(jìn)展第1頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷定義

指同一致傷因子引發(fā)兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷，且最少有一處損傷是危及生命。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷1%~1.8%多發(fā)傷救治的進(jìn)展第2頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷病理生理特點(diǎn)：1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；2.免疫功效紊亂（SIRS）3.高代謝狀態(tài)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第3頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)：1.休克發(fā)生率高；2.輕易繼發(fā)感染；3.高代謝高分解；4.輕易發(fā)生MODS多發(fā)傷救治的進(jìn)展第4頁(yè)損傷嚴(yán)重度分類(lèi)目標(biāo)依據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理次序提升創(chuàng)傷病人搶救成功率提升衛(wèi)生資源使用效率多發(fā)傷救治的進(jìn)展第5頁(yè)顏色標(biāo)識(shí)卡分類(lèi)綠色標(biāo)識(shí)卡—輕傷員意識(shí)清楚，多處軟組織損傷，無(wú)需特殊治療黃色標(biāo)識(shí)卡—重傷員需手術(shù)治療，但可拖延一段時(shí)間紅色標(biāo)識(shí)卡—危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、大出血及休克等造成傷員有生命危險(xiǎn)，需馬上行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改進(jìn)通氣者多發(fā)傷救治的進(jìn)展第6頁(yè)創(chuàng)傷指數(shù)

TraumaIndex,TI依據(jù)大致解剖，依據(jù)肉眼觀察體征記分慣用于院前事故現(xiàn)場(chǎng)傷情分類(lèi)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第7頁(yè)TI臨床應(yīng)用價(jià)值將危重傷員和普通傷員區(qū)分開(kāi)來(lái)合理分流，判斷預(yù)后9分以下為輕傷，只需普通急診治療；10~16分為中度傷，需住院治療；17分以上為危重傷，要考慮多臟器損傷；17~20分傷員死亡率較低；21分以上死亡率劇增。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第8頁(yè)創(chuàng)傷評(píng)分

TraumaScore,TS依據(jù)收縮壓、呼吸次數(shù)、呼吸幅度、毛細(xì)血管充盈和GCS進(jìn)行綜合評(píng)定主要用于院前評(píng)分、現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)特點(diǎn)：敏感性低而特異性高，造成顯著類(lèi)選不足，遺漏嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員多發(fā)傷救治的進(jìn)展第9頁(yè)RevisedTraumaScore,RTS增加敏感性，把更多傷員視為重傷，送往創(chuàng)傷中心多發(fā)傷救治的進(jìn)展第10頁(yè)CRAMS法C：Circulation；循環(huán)R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包含胸部）M：Motor；運(yùn)動(dòng)S：Speech；言語(yǔ)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第11頁(yè)CRAMS法是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合評(píng)分方法9~10分為輕傷，7~8分為重傷，≤6分為極重傷靈敏度高于TS法，是比較理想一個(gè)院前評(píng)分方法缺點(diǎn)：對(duì)腦傷尚不能完善地反應(yīng)出來(lái)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第12頁(yè)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法

AbbreviatedInjuryScale,AIS當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)一個(gè)醫(yī)院內(nèi)對(duì)每一處損傷進(jìn)行評(píng)定其嚴(yán)重度創(chuàng)傷評(píng)分法是其它各種評(píng)分法基礎(chǔ)AIS-90是最新版AIS手冊(cè)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第13頁(yè)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法，AIS將全身分為九個(gè)區(qū)域；每一處損傷按嚴(yán)重程度分為六級(jí)從1~6分別代表輕度、中度、較重、嚴(yán)重、危重、最危重、存活可能性極小；依據(jù)精簡(jiǎn)傷情表，可快速查出AIS分值，也可算出ISS分值多發(fā)傷救治的進(jìn)展第14頁(yè)AIS=6？ISS=75？AIS6分為最大損傷，自動(dòng)確定ISS為75分1.頭/頸部：碾壓骨折，腦干碾壓撕裂，斷頭，頸三節(jié)以上，頸髓下軋/裂傷或完全橫斷，有或無(wú)骨折；2.胸部：主動(dòng)脈完全離斷；胸部廣泛碾壓；3.腹部：軀干橫斷；4.體表：Ⅱ度或Ⅲ度燒傷或脫套傷；≥90%體表總面積多發(fā)傷救治的進(jìn)展第15頁(yè)創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分

InjurySeverityScore,ISS在AIS基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)定創(chuàng)傷部位、范圍、類(lèi)型及嚴(yán)重程度將全身分成六個(gè)區(qū)取三個(gè)損傷最嚴(yán)重部位，將其AIS值平方數(shù)相加多發(fā)傷救治的進(jìn)展第16頁(yè)創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分，ISSISS分值范圍為1~75多數(shù)作者認(rèn)為ISS≤15者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為危重傷國(guó)際認(rèn)可，廣泛采取，但就預(yù)測(cè)存活概率（PS）而言，并不完善，有待改進(jìn)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第17頁(yè)TRISS與ASCOT法存活概率（PS）是創(chuàng)傷評(píng)分和預(yù)測(cè)傷情研究方向；既能評(píng)定傷員生存可能性，也可作為衡量搶救水平、檢驗(yàn)救治時(shí)醫(yī)護(hù)質(zhì)量方法—評(píng)分方法設(shè)計(jì)要求多發(fā)傷救治的進(jìn)展第18頁(yè)TRISS法

用一個(gè)數(shù)學(xué)模型將某個(gè)傷員RTS、ISS、損傷類(lèi)型權(quán)重值、年紀(jì)權(quán)重值進(jìn)行計(jì)算，得出Ps值

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第19頁(yè)TRISS法計(jì)算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age≤54為0，≥55為1e=2.718282(自然對(duì)數(shù)之底)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第20頁(yè)TRISS法鈍傷：b0=－1.2470b1=0.9544b2=－0.0768b3=－1.9052穿通傷：b0=－0.6029b1=1.1430b2=－0.1516b3=－2.6676

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第21頁(yè)ASCOT法ASeverityCharacterizationofTrauma,ASCOT以AP法（anatomicprofile）代替ISS法，將55歲以下細(xì)分為四個(gè)年紀(jì)段，RTS和傷型不變綜合生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)、年紀(jì)及損傷類(lèi)型來(lái)預(yù)測(cè)傷情多發(fā)傷救治的進(jìn)展第22頁(yè)ASCOT法計(jì)算公式Ps=1/(1+e-K)e=2.718282k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第23頁(yè)急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)價(jià)

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHEⅡ用于評(píng)價(jià)ICU病人病情，并據(jù)以預(yù)測(cè)預(yù)后近年來(lái)用于評(píng)定創(chuàng)傷傷情比ISS能更準(zhǔn)確地反應(yīng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度多發(fā)傷救治的進(jìn)展第24頁(yè)格拉斯哥昏迷分級(jí)

GlasgowComaScale,GCS對(duì)傷者睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面反應(yīng)進(jìn)行記分；以總分表示意識(shí)狀態(tài)級(jí)別；最高15分，最低3分；分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重；8分以下為昏迷。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第25頁(yè)多發(fā)傷還是嚴(yán)重多發(fā)傷？當(dāng)前提議：損傷部位以AIS要求九個(gè)解剖部位為準(zhǔn)；嚴(yán)重程度以當(dāng)前通用ISS法評(píng)定；凡ISS＞16者為嚴(yán)重多發(fā)傷多發(fā)傷救治的進(jìn)展第26頁(yè)急診科救治多發(fā)傷應(yīng)對(duì)策略首診分流？一期治療？損傷控制？多發(fā)傷救治的進(jìn)展第27頁(yè)急診創(chuàng)傷院內(nèi)救治三種模式模式一：首診負(fù)責(zé)，各科會(huì)診模式二：成立創(chuàng)傷中心，建立一支專(zhuān)職創(chuàng)傷救治隊(duì)伍模式三：急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強(qiáng)治療多發(fā)傷救治的進(jìn)展第28頁(yè)模式一之優(yōu)點(diǎn)

(首診負(fù)責(zé)，各科會(huì)診)

能充分發(fā)揮各科室專(zhuān)業(yè)水平多發(fā)傷救治的進(jìn)展第29頁(yè)模式一之缺點(diǎn)1.輕易重視局部傷情而忽略全身危及生命體征2.輕易漏診3.會(huì)診過(guò)程冗長(zhǎng)4.在收住何科室及手術(shù)程序安排中會(huì)相互推委5.輕易釀成醫(yī)療糾紛多發(fā)傷救治的進(jìn)展第30頁(yè)模式二之優(yōu)點(diǎn)

(成立創(chuàng)傷中心)重視整體，突出重點(diǎn)有效地落實(shí)多發(fā)傷搶救標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃地施行各種檢驗(yàn)，制訂有序救治方案，使創(chuàng)傷救治分秒必爭(zhēng)、有條不紊地進(jìn)行多發(fā)傷救治的進(jìn)展第31頁(yè)模式二之缺點(diǎn)一些專(zhuān)業(yè)水平可能有限在局部治療上不一定能到達(dá)該院專(zhuān)科最高水平會(huì)診處理？特聘顧問(wèn)？多發(fā)傷救治的進(jìn)展第32頁(yè)模式三之優(yōu)點(diǎn)

(急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強(qiáng)治療)在急診科領(lǐng)導(dǎo)下將ICU醫(yī)生在搶救多發(fā)傷中“救命”專(zhuān)長(zhǎng)與各專(zhuān)科醫(yī)生“治傷”專(zhuān)長(zhǎng)緊密結(jié)合起來(lái)，可在較短時(shí)間內(nèi)到達(dá)優(yōu)化組合多發(fā)傷救治的進(jìn)展第33頁(yè)模式三之缺點(diǎn)友情合作？成本核實(shí)？獎(jiǎng)懲分配？多發(fā)傷救治的進(jìn)展第34頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷診療基本要求：簡(jiǎn)捷不耽擱；全方面不遺漏多發(fā)傷救治的進(jìn)展第35頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷診療快速判斷傷員有沒(méi)有威脅生命征象多發(fā)傷救治的進(jìn)展第36頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷診療深入檢驗(yàn)：提議急診醫(yī)師切記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢驗(yàn)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第37頁(yè)“CRASHPLAN”指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)C:CardiacR:RespiratoryA:AbdomenS:SpineH:HeadP:PelvisL:LimbA:ArteriesN:Nerves多發(fā)傷救治的進(jìn)展第38頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷診療多發(fā)傷動(dòng)態(tài)評(píng)定多發(fā)傷救治的進(jìn)展第39頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷搶救現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)效性（EMSS）：1.通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)通暢；2.反應(yīng)時(shí)間縮短；3.院前搶救人員規(guī)范化培訓(xùn)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第40頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷搶救國(guó)內(nèi)較經(jīng)典院前搶救模式；1.獨(dú)立型（北京搶救中心）2.背靠一所綜合性醫(yī)院3.院前-院內(nèi)緊密結(jié)合創(chuàng)傷搶救網(wǎng)點(diǎn)（浙二急診中心）多發(fā)傷救治的進(jìn)展第41頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷治療生命支持：VIPCO程序V:VentlationI:InjectionP:PulseC:ControlO:Opration多發(fā)傷救治的進(jìn)展第42頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷治療各部位確實(shí)定性治療多發(fā)傷救治的進(jìn)展第43頁(yè)多發(fā)傷研究若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療實(shí)踐多發(fā)傷救治的進(jìn)展第44頁(yè)血漿DNA預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后？機(jī)制？檢測(cè)方法與指標(biāo)？臨床意義？多發(fā)傷救治的進(jìn)展第45頁(yè)多發(fā)傷研究若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療實(shí)踐多發(fā)傷救治的進(jìn)展第46頁(yè)損傷控制與救命手術(shù)損傷控制（damagecontrol,DC）與損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)理念應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人綜合治療，是近年來(lái)提升嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率有效嘗試之一多發(fā)傷救治的進(jìn)展第47頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展Stone,Strom與Mullins于1983年率先提出DC初步概念臨床探索：含有嚴(yán)重出血潛質(zhì)14例創(chuàng)傷病人，采取常規(guī)血液置換、詳盡手術(shù)、關(guān)閉腹腔并行引流，僅存活1例；隨即17例類(lèi)似病人采取簡(jiǎn)練剖腹手術(shù)，著重糾正凝血障礙，12例存活病人在15~69h再次打開(kāi)腹腔，完成確定性手術(shù)。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第48頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，能夠挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救危重病人。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第49頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展多發(fā)傷病人手術(shù)顧慮：多發(fā)傷病人初始手術(shù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，假如不是馬上控制活動(dòng)性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)死亡率是很高。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第50頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展

結(jié)合DC理念，經(jīng)過(guò)策略性剖腹手術(shù)成功處置多發(fā)傷病人多發(fā)傷救治的進(jìn)展第51頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展致死性三聯(lián)征：體溫不升酸中毒凝血障礙多發(fā)傷救治的進(jìn)展第52頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展當(dāng)前認(rèn)為：DC或DCS是指針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行階段性修復(fù)外科策略，意在防止因?yàn)轶w溫不升、凝血障礙、酸中毒相互促進(jìn)而引發(fā)不可逆生理?yè)p傷。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第53頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展包含三個(gè)不一樣階段：首先采取快速暫時(shí)辦法控制出血與污染，隨即快速關(guān)閉腹腔；其次在ICU進(jìn)行致死性三聯(lián)征深入糾正；最終進(jìn)行有計(jì)劃再次手術(shù)予損傷臟器以確定性修復(fù)。

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第54頁(yè)DC與DCS概念形成及拓展伴發(fā)股骨骨折多發(fā)傷病人行外固定（externalfixation,EF）作為髓內(nèi)釘(intramedullarynail,IMN)過(guò)渡橋梁——損傷控制骨科學(xué)

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第55頁(yè)與DCS相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究若干進(jìn)展創(chuàng)傷復(fù)蘇“新黃金一小時(shí)”(newgoldenhour)認(rèn)為“黃金一小時(shí)”概念應(yīng)該被了解成進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇最快速度及有效性，其最終目標(biāo)是縮短損傷至作手術(shù)切口時(shí)間，更恰當(dāng)是指在手術(shù)室里創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致死性三聯(lián)征之前一段時(shí)間。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第56頁(yè)與DCS相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究若干進(jìn)展DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫計(jì)算機(jī)模擬：暴露腹腔是造成體熱丟失主要原因，出血速度對(duì)之影響不大，提升周?chē)臻g溫度與盡快關(guān)閉腹腔是糾正體熱丟失有效干預(yù)伎倆。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第57頁(yè)DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫計(jì)算機(jī)模擬模擬研究結(jié)論：在對(duì)活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)傷病人行DC剖腹期間從有機(jī)會(huì)獲救到不可逆生理?yè)p傷發(fā)生之前窗口時(shí)間是不超出60~90min多發(fā)傷救治的進(jìn)展第58頁(yè)選擇傳統(tǒng)修復(fù)手術(shù)還是選擇DCS？重度體溫不升（＜33℃）或重度酸中毒（BD＞12mEq/L）,或中心體溫低于35.5℃合并BD＞5mEq/L時(shí)；臨床上為預(yù)防嚴(yán)重體溫不升和凝血障礙需快速終止手術(shù)時(shí)；直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時(shí)；因嚴(yán)重內(nèi)臟水腫不能正常關(guān)閉胸腹腔時(shí)。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第59頁(yè)實(shí)施關(guān)鍵

概念上：把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過(guò)程中整體中一個(gè)部分，而不是本身一個(gè)終止，并認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)后是由病人生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進(jìn)行解剖關(guān)系恢復(fù)這種努力換來(lái)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第60頁(yè)實(shí)施關(guān)鍵策略上：全部針對(duì)創(chuàng)傷病人治療辦法都應(yīng)符合DC概念及外科邏輯多發(fā)傷救治的進(jìn)展第61頁(yè)實(shí)施關(guān)鍵組織紀(jì)律上：成功DC治療需要一個(gè)協(xié)調(diào)、多重紀(jì)律約束團(tuán)體努力。該治療組在行DC手術(shù)、ICU臟器功效支持與潛在并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗(yàn)豐富，并對(duì)這種創(chuàng)新性外科方法要有獨(dú)特看法。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第62頁(yè)多發(fā)傷研究若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療實(shí)踐多發(fā)傷救治的進(jìn)展第63頁(yè)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換紊亂，為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要條件。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第64頁(yè)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：三階段方案多發(fā)傷救治的進(jìn)展第65頁(yè)三階段方案第一階段：活動(dòng)性出血期（從受傷到手術(shù)止血，約8小時(shí)）主要特點(diǎn)：急性失血/失液治療標(biāo)準(zhǔn)：主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，百分比2~3：1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過(guò)多膠體溶液復(fù)蘇

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第66頁(yè)三階段方案第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期（歷時(shí)1~3天）主要特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。

多發(fā)傷救治的進(jìn)展第67頁(yè)三階段方案第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期治療標(biāo)準(zhǔn)：在心、肺功效耐受情況下，主動(dòng)復(fù)蘇，維持機(jī)體有足夠有效循環(huán)血量。不主張輸注過(guò)多膠體溶液，尤其是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無(wú)尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第68頁(yè)三階段方案第三階段：血管再充盈期治療標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體功效逐步恢復(fù)，降低輸液量，在心肺功效監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第69頁(yè)休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間即刻復(fù)蘇(immediatelyresuscitation,IR)創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)馬上進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥品，盡快提升血壓多發(fā)傷救治的進(jìn)展第70頁(yè)休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間延遲復(fù)蘇(delayedresuscitation,DR)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，尤其是有活動(dòng)性出血休克病人，不主張快速給予大量液體復(fù)蘇，而主張?jiān)诘诌_(dá)手術(shù)室進(jìn)行徹底止血前，應(yīng)給予少許平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第71頁(yè)即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇效果比較

IR組309例，抵達(dá)手術(shù)室前平均輸液2478ml，DR組289例，平均輸液375ml，抵達(dá)手術(shù)室時(shí)血壓基本相同，DR組各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥及患者殘廢率較IR組為優(yōu)。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第72頁(yè)創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇超常值復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：

CI＞4.5L/(min.m2)DO2＞600ml/(min.m2)VO2＞170ml/(min.m2)多發(fā)傷救治的進(jìn)展第73頁(yè)創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇慣用提升DO2、VO2方法：1.充分?jǐn)U容，提升有效循環(huán)血量；2.使用正性肌力藥品（如多巴胺、多巴酚丁胺等）；3.應(yīng)用血管收縮劑；4.改進(jìn)通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第74頁(yè)多發(fā)傷研究若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療實(shí)踐多發(fā)傷救治的進(jìn)展第75頁(yè)顱腦與脊髓損傷早期激素使用理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來(lái)繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功效障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆，而繼發(fā)性損害則是人們能夠加以阻止或者說(shuō)是困難預(yù)防。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第76頁(yè)顱腦與脊髓損傷早期激素使用20世紀(jì)60年代：皮質(zhì)激素應(yīng)用于脊髓損傷治療。其理論基礎(chǔ)是激素能減輕脊髓損傷后繼發(fā)水腫。深入研究認(rèn)為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥品劑量不夠多發(fā)傷救治的進(jìn)展第77頁(yè)顱腦與脊髓損傷早期激素使用20世紀(jì)90年代：美國(guó)組織了3次全國(guó)性急性脊髓損傷研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要為了明確甲基強(qiáng)松龍（MP）臨床療效。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第78頁(yè)大劑量甲基強(qiáng)松龍之NASCISⅠ對(duì)比了48小時(shí)內(nèi)使用100mg/d和1000mg/dMP連續(xù)10天對(duì)脊髓損傷療效，發(fā)覺(jué)兩組療效無(wú)顯著差異，因?yàn)槊庖咭种疲髣┝拷M感染發(fā)生率有增高趨勢(shì)。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無(wú)益處，而且可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重副作用。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第79頁(yè)大劑量甲基強(qiáng)松龍之NASCISⅠ隨即動(dòng)物試驗(yàn)：系統(tǒng)地觀察了MP對(duì)急性脊髓損傷后治療劑量反應(yīng)曲線，發(fā)覺(jué)30mg/kg沖擊量能最大程度地降低組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第80頁(yè)大劑量甲基強(qiáng)松龍之NASCISⅡ目標(biāo)：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，連續(xù)23h）與大劑量納洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及撫慰劑療效結(jié)論：在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP治療患者，其神經(jīng)功效改進(jìn)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，且在一年后效果仍十分顯著。多發(fā)傷救治的進(jìn)展第81頁(yè)大劑量甲基強(qiáng)松龍之NASCISⅡ傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嚴(yán)重脊髓損傷是不可逆，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改進(jìn)生存率，預(yù)防骨科畸形，而沒(méi)有作真正意義上急癥搶救，NASCISⅡ有力地改變了這一情況！多發(fā)傷救治的進(jìn)展第82頁(yè)大劑量甲基強(qiáng)松龍之NASCISⅢ深入驗(yàn)證：1.48hMP治療療程與24h療程是否一樣有效或更有效？2.強(qiáng)效細(xì)胞保護(hù)性脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)抑制劑（TirilazadMesylate,TM）是否是MP治療脊髓損傷安全有效替換品？3.早期治療是否比晚期治療更有效？多發(fā)傷救治的進(jìn)