診斷學(xué)體格檢查新版專家講座

1體格檢查王藝診斷學(xué)體格檢查新版第1頁(yè)體格檢驗(yàn)是醫(yī)生利用自己感官或借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便檢驗(yàn)工具，來(lái)客觀了解和評(píng)定病人身體情況一系列最基本檢驗(yàn)方法。2診斷學(xué)體格檢查新版第2頁(yè)基本方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診3診斷學(xué)體格檢查新版第3頁(yè)視診4診斷學(xué)體格檢查新版第4頁(yè)視診5醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)診療方法。視診分為：全身視診、局部視診診斷學(xué)體格檢查新版第5頁(yè)視診全身視診：主要用于普通狀態(tài)，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位等。局部視診：了解身體各部位改變，如皮膚、粘膜、眼、耳、鼻、口、舌、胸廓、腹形、關(guān)節(jié)外形等。6診斷學(xué)體格檢查新版第6頁(yè)觸診7診斷學(xué)體格檢查新版第7頁(yè)觸診8醫(yī)師經(jīng)過(guò)手接觸被檢驗(yàn)部位時(shí)感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷方法。目標(biāo)：

了解體溫、震顫、波動(dòng)、壓痛、摩擦感。了解包塊位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、壓痛及移動(dòng)度。診斷學(xué)體格檢查新版第8頁(yè)觸診9手法：手指指腹對(duì)觸覺(jué)敏感掌指關(guān)節(jié)部掌面對(duì)皮膚震動(dòng)敏感手背皮膚對(duì)溫度敏感方法：淺部觸診法

深部觸診法診斷學(xué)體格檢查新版第9頁(yè)淺部觸診法目標(biāo)：適合用于體表淺在病變檢驗(yàn)和評(píng)定，如關(guān)節(jié)、軟組織、淺表淋巴結(jié)、淺部動(dòng)靜脈、甲狀腺等。

淺部觸診普通不引發(fā)病人痛苦，所以適合用于檢驗(yàn)腹部有沒(méi)有壓痛、抵抗感、包塊和一些腫大臟器等。方法：一手放在被檢驗(yàn)部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸診。10診斷學(xué)體格檢查新版第10頁(yè)深部觸診法11目標(biāo)：主要用于檢驗(yàn)腹腔病變和臟器情況。手法：以一手或兩手重合，由淺入深逐步加壓達(dá)深部。觸及深度常在2cm以上。方法：深部滑行觸診法

雙手觸診法

深壓觸診法

沖擊觸診法診斷學(xué)體格檢查新版第11頁(yè)深部滑行觸診法12目標(biāo)：腹部深包塊和胃腸病變檢驗(yàn)。手法：右手二、三、四指平放腹壁上，以手指末端逐步觸向腹腔臟器或包塊，在被觸及包塊上做上下左右滑動(dòng)觸摸。如為腸管或條索狀包塊，應(yīng)與包塊長(zhǎng)軸相垂直方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診。診斷學(xué)體格檢查新版第12頁(yè)深壓觸診法13目標(biāo)：了解闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)及輸尿管壓痛點(diǎn)有沒(méi)有壓痛及有沒(méi)有反跳痛。

手法：壓痛--用一個(gè)或兩個(gè)并攏手指逐漸深壓腹壁被檢驗(yàn)部位。

反跳痛--在深壓基礎(chǔ)上快速將手抬起，并問(wèn)詢患者是否瞬時(shí)感覺(jué)疼痛加重或查看是否有痛苦表情診斷學(xué)體格檢查新版第13頁(yè)雙手觸診法14目標(biāo)：肝、脾、腎和腹腔腫物。手法：左手掌置于被檢驗(yàn)臟器或包塊背后部，向右手方向托起，使被檢驗(yàn)臟器或包塊位于雙手之間，更靠近體表，有利于右手觸診。診斷學(xué)體格檢查新版第14頁(yè)沖擊觸診法15手法：以示、中、環(huán)三個(gè)手指取70。-90。

角，置于腹壁擬檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)部位作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉感覺(jué)。用途：大量腹水患者肝脾觸診和腹腔包塊。診斷學(xué)體格檢查新版第15頁(yè)叩診用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，依據(jù)震動(dòng)和聲響特點(diǎn)，可判斷被檢驗(yàn)部位臟器狀態(tài)有沒(méi)有異常一個(gè)方法。16診斷學(xué)體格檢查新版第16頁(yè)叩診17用途：肺尖寬度和肺下緣定位；胸腔積液或積氣有沒(méi)有；肺部病變大小與性質(zhì)；縱隔寬度；心界大小與形狀；肝脾邊界；腹水有沒(méi)有；子宮、卵巢、膀胱有沒(méi)有脹大；肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)有沒(méi)有叩擊痛。診斷學(xué)體格檢查新版第17頁(yè)叩診18體位：胸部--坐位或臥位；腹部--臥位。方法：直接叩診法間接叩診法診斷學(xué)體格檢查新版第18頁(yè)直接叩診法191、直接叩診法右手中間三手指并攏，用掌面直接拍擊被檢驗(yàn)部位，借助于拍擊反響和指下震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況方法。用途：胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚患者。胸膜增厚、粘連、大量胸水、腹水及氣胸。診斷學(xué)體格檢查新版第19頁(yè)間接叩診法20方法：檢驗(yàn)者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指骨遠(yuǎn)端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位體表垂直。叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，防止肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。一個(gè)叩診部位，每次只連續(xù)叩擊2-3下。診斷學(xué)體格檢查新版第20頁(yè)間接叩診法叩擊痛：醫(yī)師將左手手掌平置于被檢驗(yàn)部位（肝區(qū)/腎區(qū)），右手握成拳狀，并用尺側(cè)叩擊左手手背，問(wèn)詢或觀察病人有沒(méi)有疼痛感。21診斷學(xué)體格檢查新版第21頁(yè)叩診音22叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生反響為叩診音。取決于被叩擊部位組織或器官致密度、彈性、含氣量以及與體表距離。叩診音臨床上分為清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音、鼓音。診斷學(xué)體格檢查新版第22頁(yè)叩診音1、清音：是正常肺部叩診音。提醒肺組織彈性、含氣量、致密度正常。2、濁音：叩擊被少許含氣組織覆蓋實(shí)質(zhì)臟器產(chǎn)生，如心臟、肝臟相對(duì)濁音界，病理情況下見(jiàn)于肺炎病變處。3、鼓音：叩擊含有大量氣體空腔臟器產(chǎn)生，如胃泡區(qū)和腹部，病理下見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸23診斷學(xué)體格檢查新版第23頁(yè)叩診音4、實(shí)音：叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器產(chǎn)生，病理下見(jiàn)于大量胸腔積液和肺實(shí)變。5、過(guò)清音：介于鼓音和輕音之間，屬一個(gè)病理性叩擊音，臨床上見(jiàn)于肺組織含氣量增多，彈性減弱，如肺氣腫。24診斷學(xué)體格檢查新版第24頁(yè)聽(tīng)診25診斷學(xué)體格檢查新版第25頁(yè)聽(tīng)診是醫(yī)師依據(jù)病人身體各部分發(fā)出聲音判斷正常是否一個(gè)診療方法?？陕?tīng)取正常與病理呼吸音、各種心音、雜音、心律及腸鳴音等。方法：直接聽(tīng)診法、間接聽(tīng)診法26診斷學(xué)體格檢查新版第26頁(yè)聽(tīng)診27直接聽(tīng)診法：醫(yī)生將耳直接貼附于被檢驗(yàn)者體壁上進(jìn)行聽(tīng)診。間接聽(tīng)診法：應(yīng)用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診檢驗(yàn)方法。主要用于聽(tīng)取心、肺、腹聽(tīng)診處，還可用于聽(tīng)取血管音、皮下氣腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面摩擦音等。診斷學(xué)體格檢查新版第27頁(yè)嗅診28診斷學(xué)體格檢查新版第28頁(yè)嗅診29定義：經(jīng)過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人異常氣味與疾病之間關(guān)系方法。異常氣味起源：

皮膚、粘膜、呼吸道分泌物；胃腸道嘔吐物和排泄物；膿液與血液。方法：用手將患者散發(fā)氣味扇向鼻部。診斷學(xué)體格檢查新版第29頁(yè)嗅診30汗味酸性汗味：長(zhǎng)久服用解熱鎮(zhèn)痛藥、風(fēng)濕熱。狐臭味：腋臭患者。痰液惡臭味：提醒厭氧菌感染，肺膿腫、支氣管擴(kuò)張者。膿液

惡臭味：氣性壞疽、厭氧菌感染。診斷學(xué)體格檢查新版第30頁(yè)嗅診31嘔吐物酸臭味：幽門梗阻患者。糞臭味：猛烈嘔吐或腸梗阻患者。大便腐敗性臭味：消化、胰腺功效不良。腥臭味：細(xì)菌性痢疾。肝腥味：阿米巴性痢疾。診斷學(xué)體格檢查新版第31頁(yè)嗅診32尿液

氨味：膀胱炎呼出氣體刺激性蒜味：有機(jī)磷中毒者。爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。氨味：尿毒癥患者。肝腥味：肝性腦病者。診斷學(xué)體格檢查新版第32頁(yè)33腹部檢查診斷學(xué)體格檢查新版第33頁(yè)34腹部檢驗(yàn)

一、視診三、觸診四：叩診五：聽(tīng)診診斷學(xué)體格檢查新版第34頁(yè)35視診㈠、注意事項(xiàng)：1、視診前囑患者排空膀胱。2、取仰臥位，暴露全腹（上自劍突，下至恥骨聯(lián)合）。3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。㈡、視診內(nèi)容：腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波

診斷學(xué)體格檢查新版第35頁(yè)36視診一、腹部外形正常：對(duì)稱、平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。異常：腹部膨隆、腹部凹陷腹部膨?。浩脚P時(shí)前腹壁顯著高于肋緣與恥骨聯(lián)合平面①全腹膨隆：可見(jiàn)于腹腔積液，胃腸積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊等。②局部膨隆：可見(jiàn)臟器腫大，腹內(nèi)腫瘤，炎性腫塊，胃腸脹氣，腹壁腫塊，疝等。

視診時(shí)注意膨隆部位、外形、是否隨呼吸而移位或隨體位而改變，有沒(méi)有搏動(dòng)等診斷學(xué)體格檢查新版第36頁(yè)37蛙腹診斷學(xué)體格檢查新版第37頁(yè)視診腹部凹陷：仰臥位時(shí)前腹壁顯著低于肋緣與恥骨聯(lián)合平面。全腹凹陷：見(jiàn)于消瘦和脫水，嚴(yán)重時(shí)呈舟狀腹，見(jiàn)于惡病質(zhì)者，如結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。局部凹陷：較少見(jiàn)，多見(jiàn)于手術(shù)后腹壁疤痕收縮。38診斷學(xué)體格檢查新版第38頁(yè)視診二、呼吸運(yùn)動(dòng)正常：腹壁吸氣時(shí)上抬，呼氣時(shí)下陷，即腹式呼吸，男性及小兒以腹式呼吸為主。異常：腹式呼吸減弱、增強(qiáng)。腹式呼吸減弱見(jiàn)于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔巨大腫物。腹式呼吸消失常見(jiàn)于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增強(qiáng)常為癔癥或胸腔疾?。ǚe液等）。39診斷學(xué)體格檢查新版第39頁(yè)40視診三、腹壁靜脈正常：不顯露異常：擴(kuò)張、曲張，常見(jiàn)于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻等。檢驗(yàn)靜脈血流方向方法：指壓法（以下列圖）門靜脈阻塞時(shí)腹壁曲張靜脈以臍為中心向四面伸展。下腔靜脈阻塞時(shí)臍以下腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)流向上。上腔靜脈阻塞時(shí)臍以上腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)流向下。診斷學(xué)體格檢查新版第40頁(yè)41血流方向檢驗(yàn)診斷學(xué)體格檢查新版第41頁(yè)視診四、胃腸型及蠕動(dòng)波：

正常時(shí)看不出，胃腸梗阻時(shí)可見(jiàn)梗阻近段胃或腸段飽滿，可顯出各自輪廓，伴有該部位蠕動(dòng)加強(qiáng)，即胃腸型和蠕動(dòng)波。五、腹壁其它情況：皮疹、色素腹紋斑痕、疝、臍部、腹部體毛，上腹部搏動(dòng)情況42診斷學(xué)體格檢查新版第42頁(yè)43觸診㈠、觸診注意事項(xiàng)1、低枕，兩腿屈曲，張口作腹式呼吸。2、醫(yī)師立于患者右側(cè)，兩手溫曖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，降低腹肌擔(dān)心。4、檢驗(yàn)次序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深5、觸診可在聽(tīng)診后進(jìn)行。

診斷學(xué)體格檢查新版第43頁(yè)44觸診㈡觸診方法

1、淺部觸診法2、深部觸診法深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診診斷學(xué)體格檢查新版第44頁(yè)45觸診診斷學(xué)體格檢查新版第45頁(yè)46觸診㈢、觸診內(nèi)容1、擔(dān)心度正常時(shí)柔軟。增加：因腹膜受刺激而痙攣。板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引發(fā)腹肌痙攣，腹壁常有顯著擔(dān)心，甚至強(qiáng)直硬如木板。柔面感：腹壁柔軟而具抵抗力，不易壓陷，見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌擔(dān)心：急性膽囊炎，急性闌尾炎。減低或消失：見(jiàn)于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌癱瘓等。診斷學(xué)體格檢查新版第46頁(yè)47觸診2、壓痛及反跳痛（腹部常見(jiàn)部位壓痛點(diǎn)）。3、臟器觸診⑴：肝臟觸診方法：雙手觸診法正常時(shí)肋下〈1cm，劍突下〈5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛。注意：大小，質(zhì)地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動(dòng)等情況。診斷學(xué)體格檢查新版第47頁(yè)48腹部常見(jiàn)壓痛點(diǎn)診斷學(xué)體格檢查新版第48頁(yè)49肝臟觸診診斷學(xué)體格檢查新版第49頁(yè)50觸診⑵：脾臟觸診

方法：雙手觸診法脾大者應(yīng)注意其形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，有沒(méi)有壓痛及摩擦感，切跡等。

脾臟大小測(cè)量：輕度腫大：肋下〈2cm，見(jiàn)于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等。中度：肋下>2cm，但在臍水平以上，見(jiàn)于肝硬化，虐疾后遺癥，慢性溶血性黃疸。高度：超出臍水平線或前正中線，見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化等。診斷學(xué)體格檢查新版第50頁(yè)51脾臟觸診及大小測(cè)量診斷學(xué)體格檢查新版第51頁(yè)52觸診⑶：膽囊觸診：方法：?jiǎn)问只杏|診法或鉤指觸診法腫大時(shí)見(jiàn)于急性膽囊炎，壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石，膽囊癌。

Murphy征檢驗(yàn)方法。⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法正常腎普通不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極，腎腫大見(jiàn)于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎。（5）：輸尿管點(diǎn)壓痛診斷學(xué)體格檢查新版第52頁(yè)53Murphy征檢驗(yàn)診斷學(xué)體格檢查新版第53頁(yè)54輸尿管壓痛點(diǎn)診斷學(xué)體格檢查新版第54頁(yè)55觸診4、腹部包塊：注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，博動(dòng)，移動(dòng)度與鄰近關(guān)系。正常腹部可觸及包塊有：①：腹直肌肌腹和腱劃②：腰椎椎體和骶骨岬③：乙狀結(jié)腸糞塊④：橫結(jié)腸⑤：盲腸⑥：右腎下極⑦：腹主動(dòng)脈診斷學(xué)體格檢查新版第55頁(yè)56觸診5、液波震顫：沖擊觸診法

方法：常見(jiàn)于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、振水音：：沖擊觸診法正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小時(shí)后仍有振水音則提醒幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

診斷學(xué)體格檢查新版第56頁(yè)57液波震顫診斷學(xué)體格檢查新版第57頁(yè)58叩診㈠方法：慣用間接叩診法㈡正常：鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝上界：右鎖骨中線第5肋間，矮胖者可高1肋間，瘦長(zhǎng)型可低1肋間。肝下界：不易叩準(zhǔn)。多以觸診確定肝濁音界：擴(kuò)大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝?？s?。罕┌l(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化，胃腸脹氣等。消失：急性胃腸穿孔。㈣：胃泡鼓音區(qū)診斷學(xué)體格檢查新版第58頁(yè)59叩診

顯著擴(kuò)大見(jiàn)于胃擴(kuò)張及幽門梗阻。顯著縮小見(jiàn)于