抗心律失常藥物治療建議專家講座

抗心律失常藥品治療提議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志委員會(huì)抗心律失常藥品治療專題組抗心律失常藥物治療建議第1頁(yè)抗心律失常藥品分類、作用機(jī)制和使用方法抗心律失常藥物治療建議第2頁(yè)藥品一直是防治快速心律失常主要伎倆奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代利多卡因80年代普魯帕酮氟卡尼90年代CAST結(jié)果公布抗心律失常藥物治療建議第3頁(yè)抗心律失常藥品分類VanghanWilliams分類西西里島分類抗心律失常藥物治療建議第4頁(yè)抗心律失常藥品分類

類別作用通道APD或慣用代表藥品和受體QT間期

Ia阻滯INa++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺

Ib阻滯INa

縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼

Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪

Ⅱ

阻滯β1

不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2

不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾

Ⅲ

阻滯Ikr

延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾、（司美利特、阿莫蘭特）阻滯Ikr、Ito

延長(zhǎng)+++替地沙米、（氨巴利特）阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S

延長(zhǎng)+++伊布利特阻滯Ikr、Iks延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide

阻滯Ik，交感末梢延長(zhǎng)+++溴芐胺排空去甲腎上腺素

Ⅳ

阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其它開(kāi)放IK

縮短++腺苷阻滯M2

縮短++托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

抗心律失常藥物治療建議第5頁(yè)抗心律失常藥品作用機(jī)制抗心律失常藥物治療建議第6頁(yè)Ⅰ類藥物阻滯快納通道降低0相上升速率減慢心肌傳導(dǎo)，終止納通道依賴折返抗心律失常藥物治療建議第7頁(yè)Ⅰ類藥物分類Ⅰb結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1SⅠc≥12SⅠa介于二者之間

抗心律失常藥物治療建議第8頁(yè)Ⅰ類藥物與開(kāi)放和失治狀態(tài)通道親和力大尤其敏感Ⅰc類易誘發(fā)致命性心律失?？剐穆墒СＫ幬镏委熃ㄗh第9頁(yè)Ⅱ類藥物阻滯β-腎上腺素能受體降低交感神經(jīng)效應(yīng)減輕由β-受體介導(dǎo)心律失?？剐穆墒СＫ幬镏委熃ㄗh第10頁(yè)Ⅱ類藥物降低Ⅰca-L、起搏電流（Ⅰf）縮短病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間降低復(fù)極離散度、提升致顫閾抗心律失常藥物治療建議第11頁(yè)Ⅲ類藥物基本為鉀通道阻滯劑延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)有效不應(yīng)期抗心律失常藥物治療建議第12頁(yè)Ⅲ類藥物選擇Ⅰkr阻滯劑

d-sotaloldofetilidesematilidealmokaland心動(dòng)過(guò)緩時(shí)主要復(fù)極電流在心率減慢時(shí)作用最大逆使用依賴易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速抗心律失常藥物治療建議第13頁(yè)Ⅲ類藥物選擇性Iks阻滯劑胺碘酮azimilide使用依賴誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速機(jī)率小胺碘酮是多通道阻滯劑抗心律失常藥物治療建議第14頁(yè)Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑阻滯心肌細(xì)胞Ica-LoIca-L減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)對(duì)早后除極晚后除極Ica-L參加心律失常抗心律失常藥物治療建議第15頁(yè)Ⅳ類藥物慣用藥維拉帕米地爾硫卓延長(zhǎng)房室結(jié)ERP負(fù)性肌力較強(qiáng)抗心律失常藥物治療建議第16頁(yè)抗心律失常藥品使用方法抗心律失常藥物治療建議第17頁(yè)Ⅰ類藥物

奎尼丁最早應(yīng)用Af、AF復(fù)律、竇律維持、室性心律失常不良反應(yīng)：奎尼丁暈厥、維持竇律時(shí)死亡率↑

抗心律失常藥物治療建議第18頁(yè)Ⅰ類藥物

普魯卡因胺室上性、室性心律失常治療WPWAf+快速心率寬QRS心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物治療建議第19頁(yè)Ⅰ類藥物

利多卡因僅用于室性心律失常負(fù)荷量1mg/kg/3-5miniV維持量1-2mg/min1h最大量<200-300mg應(yīng)用24-48h后半衰期延長(zhǎng)毒性反應(yīng)抗心律失常藥物治療建議第20頁(yè)Ⅰ類藥物

美西律起始劑量100-150mg1次/8h有效濃度與毒性血濃度靠近毒性反應(yīng)：NS

消化道反應(yīng)抗心律失常藥物治療建議第21頁(yè)Ⅰ類藥物

莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常劑量150mg、1次/8h副作用抗心律失常藥物治療建議第22頁(yè)Ⅰ類藥物

普羅帕酮室上性、室性心律失?？诜撼跏紕┝?50mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h

最大劑量200mg1次/6h靜注1-2mg/kg10mg/min

單次<140mg副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力抗心律失常藥物治療建議第23頁(yè)Ⅱ類藥物

艾司洛爾（esmolol）Af、AF緊急控制心室率負(fù)荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min靜滴4′5min無(wú)效重復(fù)負(fù)荷量每重復(fù)一次，維持量增加0.05mg普通<0.2mg/kg/min連續(xù)靜滴<48h抗心律失常藥物治療建議第24頁(yè)其它β受體阻滯劑控制AF、Af心室率降低房早、室早降低VT復(fù)發(fā)美托洛爾25mg2次/d

普萘洛爾10mg3次/d

阿替洛爾12.5-25mg3次/d抗心律失常藥物治療建議第25頁(yè)Ⅲ類藥物

胺碘酮室上性、室性心律失常用于器質(zhì)性心臟病心功不全靜注負(fù)荷量150mg/10min10-15min后可重復(fù)靜注維持量1-1.5mg/min/6h

24h<1.2g抗心律失常藥物治療建議第26頁(yè)Ⅲ類藥物

索他洛爾口服劑量80-160mg2次/d副作用與劑量相關(guān)：扭轉(zhuǎn)VTQTc≥0.55S停藥竇緩、心衰不宜用抗心律失常藥物治療建議第27頁(yè)Ⅳ類藥物

維拉帕米控制Af、AF心室率，減慢竇律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h靜注：終止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5min抗心律失常藥物治療建議第28頁(yè)Ⅳ類藥物

地爾硫卓用于控制Af、AF心室律減慢竇速靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg）首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量副作用：低血壓抗心律失常藥物治療建議第29頁(yè)其它類藥物ATP用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病10mg/2Siv2′內(nèi)無(wú)反應(yīng)15mg/2Siv副作用：竇停、AVB抗心律失常藥物治療建議第30頁(yè)其它類藥物

洋地黃類用于終止SVT或控制快速Af心室率西地蘭0.4-0.8mgiv24h<1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d對(duì)交感N↑時(shí)心室率不滿意抗心律失常藥物治療建議第31頁(yè)心律失常藥品治療室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常抗心律失常藥物治療建議第32頁(yè)室上性快速心律失常竇速首選β受體阻滯劑次選鈣離子拮抗劑房早無(wú)器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀顯著β阻滯劑誘發(fā)SVT、Af給予治療

抗心律失常藥物治療建議第33頁(yè)房速治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目標(biāo)：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮抗心律失常藥物治療建議第34頁(yè)室上速

急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮iv器質(zhì)性心臟病慎用ATPiv西地蘭iv地爾硫卓、胺碘酮iv抗心律失常藥物治療建議第35頁(yè)室上速

預(yù)防發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪抗心律失常藥物治療建議第36頁(yè)加速交界區(qū)自主心律首選β阻滯劑洋地黃過(guò)量：停藥、補(bǔ)鉀利多卡因、β阻滯劑抗心律失常藥物治療建議第37頁(yè)房顫控制心室率地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持

Af>24h復(fù)律治療電轉(zhuǎn)復(fù)藥品轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無(wú)器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥抗心律失常藥物治療建議第38頁(yè)房顫Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律偶發(fā)Af不需維持用藥頻繁陣發(fā)Af發(fā)作時(shí)治療WPW+Af電復(fù)律或iv胺碘酮抗心律失常藥物治療建議第39頁(yè)AFⅠ型AF：心房率240-340次/min

Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑

電生理可誘發(fā)、終止Ⅱ型AF：介于Af和AF之間抗心律失常藥物治療建議第40頁(yè)AFⅠ型AF：射頻消融首選成功率83%-96%藥品治療標(biāo)準(zhǔn)與Af相同抗心律失常藥物治療建議第41頁(yè)房顫血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議非瓣膜病Af發(fā)生率增加非瓣膜病Af發(fā)生血栓八個(gè)高危原因高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功效↓抗心律失常藥物治療建議第42頁(yè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防華法令降低腦猝中危險(xiǎn)率68%

阿司匹林降低20%

均顯著優(yōu)于撫慰劑組抗心律失常藥物治療建議第43頁(yè)90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建議65歲連續(xù)性非瓣膜病Af

無(wú)高危原因—阿司匹林

≥1個(gè)高危原因—華法令65-75歲無(wú)高危原因—華法令或阿司匹林有高危原因—華法令>75歲一律華法令，不能耐受者用阿司匹林抗心律失常藥物治療建議第44頁(yè)抗凝藥品檢測(cè)華法令國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍2-3阿司匹林325mg/d有效其它未證實(shí)安全性和效果抗心律失常藥物治療建議第45頁(yè)Af電復(fù)律抗凝準(zhǔn)備Af連續(xù)>48h復(fù)律前用華法令3周復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周抗心律失常藥物治療建議第46頁(yè)室性心律失常室性期前收縮有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速一些特殊類型室速抗心律失常藥物治療建議第47頁(yè)室性期前收縮

進(jìn)行危險(xiǎn)分層頻發(fā)室早：多形、成對(duì)、成串室早預(yù)后良好，不作常規(guī)治療鎮(zhèn)靜劑：小劑量β阻滯劑，短期Ib、Ic類藥治療目標(biāo)：緩解癥狀不是室早數(shù)目顯著降低抗心律失常藥物治療建議第48頁(yè)室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病室早多形、成對(duì)、成串+EF↓→預(yù)后差依據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)原因β阻滯劑首選抗心律失常藥物治療建議第49頁(yè)伴有器質(zhì)性心臟病室早心梗后室早

CAST臨床試驗(yàn)不應(yīng)使用Ⅰ類抗心律失常藥非梗死器質(zhì)性心臟病室早普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全復(fù)雜性室早胺碘酮使總死亡率顯著↓索他洛爾長(zhǎng)久療效有待證實(shí)抗心律失常藥物治療建議第50頁(yè)伴有器質(zhì)性心臟病室早治療目標(biāo)不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)降低高?；颊摺詮?qiáng)調(diào)降低室早數(shù)目急性治療急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后

VT頻繁發(fā)作QT間期延長(zhǎng)其它急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物治療建議第51頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速1、非連續(xù)性室速評(píng)價(jià)預(yù)后、尋找誘因心內(nèi)電生理檢驗(yàn)EP不能誘發(fā)病因治療+β阻滯劑癥狀顯著按連續(xù)室速治療EP能誘發(fā)按連續(xù)室速處理室速+左心功效不全→ICD抗心律失常藥物治療建議第52頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速2、連續(xù)性室速易引發(fā)心臟猝死治療誘發(fā)原因+室速常見(jiàn)誘因心功效不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒抗心律失常藥物治療建議第53頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)（1）終止室速同時(shí)電復(fù)律非同時(shí)電復(fù)律藥品—靜脈給藥抗心律失常藥物治療建議第54頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速治療利多卡因半衰期短、數(shù)分鐘作用消失量大時(shí)消化道、NS不良反應(yīng)加重心功不全胺碘酮：安全、有效普魯卡因、普羅帕酮用于心功正常者抗心律失常藥物治療建議第55頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速治療多形室速心功正常者首選β阻滯劑：美托洛爾5-10mgiv

次選利多卡因、胺碘酮再選電復(fù)律單形室速心功正常者右室暫時(shí)起搏—超速抑制抗心律失常藥物治療建議第56頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防（2）預(yù)防復(fù)發(fā)ICD適應(yīng)證排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂藥品等可造成一過(guò)性原因CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果

ICD顯著降低總死亡率和心律失常猝死，療效顯著優(yōu)于胺碘酮等藥品無(wú)條件安置ICD

首選胺碘酮，次選β阻滯劑抗心律失常藥物治療建議第57頁(yè)有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防心功正常者索他洛爾：有可能扭轉(zhuǎn)室速減慢心率和負(fù)性肌力普羅帕酮：心功不全抗心律失常藥物治療建議第58頁(yè)無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)室速有特征性心電圖圖形右室流出道特發(fā)室速左室特發(fā)性室速發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)改變電復(fù)律藥品治療射頻消融抗心律失常藥物治療建議第59頁(yè)特發(fā)性室速藥品治療（1）發(fā)作時(shí)治療右室流出道特發(fā)室速維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺、利多卡因左室特發(fā)室速首選維持拉帕米抗心律失常藥物治療建議第60頁(yè)特發(fā)性室速藥品治療（2）預(yù)防復(fù)發(fā)治療右室流出道室速

β阻滯劑有效率25%-50%

維拉帕米、地爾硫卓20%-30%β阻滯劑+鈣拮抗劑-療效↑

Ic類或Ia類有效率25%-59%

胺碘酮、索他洛爾有效率50%左室流出道室速維拉帕米160-320mg/d

抗心律失常藥物治療建議第61頁(yè)一些特殊類型室速

扭轉(zhuǎn)型室速

QT延長(zhǎng)綜合征先天性—基因異常后天取得—低鉀、低鎂、藥品抗心律失常藥物治療建議第62頁(yè)先天長(zhǎng)QT治療防止使用長(zhǎng)QT藥品β阻滯-能耐受最大劑量心臟起搏I(xiàn)CD左側(cè)第4、5交感N結(jié)切除抗心律失常藥物治療建議第63頁(yè)扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療1、尋找并處理QT延長(zhǎng)原因2、藥品首選硫酸鎂，首劑2-5giv

維持2-20mg/min靜注次選利多卡因、美西律、苯妥英鈉3、心臟起搏4、異丙腎抗心律失常藥物治療建議第64頁(yè)Brugada綜合征心電圖：RBBB+V1-3ST抬高或僅有V1-3ST段抬高有室顫發(fā)作史

ICD抗心律失常藥物治療建議第65頁(yè)極短聯(lián)律間期室速維拉帕米ICD抗心律失常藥物治療建議第66頁(yè)加速性室性自主心律頻率普通為60-110次/分良性異位心律治療基礎(chǔ)病不處理心律失常本身阿托品抗心律失常藥物治療建議第67頁(yè)寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理QRS心動(dòng)過(guò)速室速室上速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-判別診療有沒(méi)有房室分離抗心律失常藥物治療建議第68頁(yè)特殊臨床情況下快速心律失常處理抗心律失常藥物治療建議第69頁(yè)心肌梗死心律失常處理缺血性心電不穩(wěn)定泵衰竭或過(guò)分交感興奮缺血或自主神經(jīng)反射抗心律失常藥物治療建議第70頁(yè)急性心梗伴室上性快速心律失常房早—無(wú)特殊治療室上速維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾電復(fù)律、心房調(diào)搏房撲房顫：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)-電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-減慢心室率，用洋地黃、胺碘酮不用Ic類藥品抗心律失常藥物治療建議第71頁(yè)急性心梗伴室性快速心律失常治療警告性心律失常-末證實(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值14項(xiàng)9063例利多卡因研究減低室顫發(fā)生