甲狀腺癌主題知識專家講座

淺談甲狀腺癌大理州人民醫(yī)院甲乳外科主講人張建暉甲狀腺癌主題知識專家講座第1頁

1.背景

3.臨床表現(xiàn)

4.輔助檢驗(yàn)5.外科規(guī)范化治療提要目錄

6.甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療2.病因和病理甲狀腺癌主題知識專家講座第2頁甲狀腺解剖甲狀腺癌主題知識專家講座第3頁甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤1%~1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬~4.0/10萬/年，近年來發(fā)覺率呈上升趨勢。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快實(shí)體瘤，治療效果最好腫瘤。流行病學(xué)甲狀腺癌主題知識專家講座第4頁病因當(dāng)代生活方式基因環(huán)境甲狀腺癌主題知識專家講座第5頁病理分型乳頭狀癌髓樣癌未分化癌濾泡狀癌約80%約10%約3-5%約2-5%甲狀腺癌主題知識專家講座第6頁病理分型

類型組織起源分化程度臨床特點(diǎn)乳頭狀癌濾泡細(xì)胞高易淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后佳濾泡狀癌濾泡細(xì)胞高易血液轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好

未分化癌濾泡細(xì)胞低早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差髓樣癌濾泡旁細(xì)胞高遺傳傾向，降鈣素CEA甲狀腺癌主題知識專家講座第7頁臨床表現(xiàn)1、甲狀腺內(nèi)發(fā)覺腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌共同表現(xiàn)

。2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增加顯著外，還伴有侵犯周圍組織特征。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引發(fā)Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。3、有患者甲狀腺腫塊不顯著，因發(fā)覺轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應(yīng)想到甲狀腺癌可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應(yīng)注意。甲狀腺癌主題知識專家講座第8頁輔助檢驗(yàn)CT

PET-CT細(xì)針穿刺B超甲狀腺癌主題知識專家講座第9頁甲狀腺癌外科規(guī)范化治療甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除最大切除范圍：全甲狀腺切除甲狀腺癌主題知識專家講座第10頁甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃1、分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍需考慮以下原因：

①腫瘤大小

②有沒有侵犯周圍組織

③有沒有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

④單灶或多灶

⑤童年期有沒有反射線接觸史⑥有沒有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史⑦性別、病理亞型等其它危險原因2、應(yīng)依據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)危險度、各種術(shù)式利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理標(biāo)準(zhǔn)，不可一概而論。甲狀腺癌主題知識專家講座第11頁分化型甲狀腺癌風(fēng)險分級低危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）年紀(jì)15-45歲15-45歲﹥45歲或﹤15歲頸部照射史無無有甲狀腺癌家族史無無有腫瘤大小﹤1cm1-4cm﹥4cm對側(cè)結(jié)節(jié)（不論性質(zhì)）無無有腺外侵犯無無有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無無有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無無有侵襲性亞型否否是甲狀腺癌主題知識專家講座第12頁分化型甲狀腺癌手術(shù)方式選擇低危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）甲狀腺手術(shù)方式腺葉+峽部切除甲狀腺全切甲狀腺全切中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可選或不做預(yù)防性清掃清掃頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃不做不做選擇清掃甲狀腺癌主題知識專家講座第13頁

最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除：指征：①無頸部放射史

②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

③無甲狀腺外侵犯

④無其它不良病理類型

⑤腫塊直徑小于1cm相對適應(yīng)征：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)單發(fā)DTC（分化型甲狀腺癌），而且腫瘤原發(fā)灶≦4cm、復(fù)發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC（濾泡狀甲狀腺癌）。滿足以上全部條件者甲狀腺癌主題知識專家講座第14頁

最大切除范圍：全甲狀腺切除：指征：①有頸部放射史

②已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

③多癌灶，尤其雙側(cè)癌灶

④甲狀腺外侵犯

⑤腫塊直徑大于4cm

⑥不良病理類型⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對適應(yīng)征：腫瘤最大直徑1~4cm，伴甲狀腺癌高危原因或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。明確甲狀腺癌，有其中任何一條指征者甲狀腺癌主題知識專家講座第15頁對單側(cè)分化型甲狀腺癌“兩個最少”理念最少行腺葉+峽部切除術(shù)最少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①有利于疾病根治，降低再次手術(shù)造成甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷。②有利于臨床分期。③有利于預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率。甲狀腺癌主題知識專家講座第16頁

分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃最小范圍：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

臨床淋巴結(jié)陽性患者依據(jù)器官受累程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍可選擇以下手術(shù)方式：①改良頸淋巴結(jié)清掃②根治性頸淋巴結(jié)清掃③擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃④擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃

甲狀腺癌主題知識專家講座第17頁頸淋巴結(jié)解剖與分區(qū)甲狀腺癌主題知識專家講座第18頁納米炭示蹤對甲狀腺手術(shù)意義嚴(yán)防并發(fā)癥腫瘤整塊切除標(biāo)識出甲狀腺、甲狀旁腺、淋巴結(jié)三者之界限甲狀腺癌主題知識專家講座第19頁納米炭PT負(fù)顯影原理1、納米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性對LN持久染色（毛細(xì)血管間隙20~50nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120~500nm）。2、Ⅵ區(qū)是甲狀腺前哨淋巴結(jié)。3、絕大部分PT位于Ⅵ區(qū)內(nèi)，不接收甲狀腺淋巴回流。4、甲狀腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼區(qū)分。甲狀腺癌主題知識專家講座第20頁納米炭PT負(fù)顯影優(yōu)點(diǎn)1、易取得、使用方便。2、安全，無顯著副作用。3、在LN內(nèi)停留時間長。4、大大縮短肉眼識別PT時間及提升準(zhǔn)確性。5、有效降低冰凍切片次數(shù)。6、有效提升手術(shù)安全性及時效性。7、有效提升衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。甲狀腺癌主題知識專家講座第21頁納米炭使用方法及技巧分享暴露術(shù)野后（注意保留甲狀腺被膜，勿過分游離），用皮試針取0.1ml~0.3ml/側(cè)，在腫瘤周緣漿膜下遲緩?fù)谱ⅲ榉罎B漏，針頭應(yīng)在組織中潛行一段距離后再緩慢推注，應(yīng)防止將藥品直接注入血管），拔針時連續(xù)負(fù)壓，針頭抽出時用紗布輕壓注射點(diǎn)，等候5min。甲狀腺癌主題知識專家講座第22頁染色甲狀腺負(fù)顯影甲狀旁腺甲狀旁腺甲狀腺癌主題知識專家講座第23頁一側(cè)喉返神經(jīng)甲狀腺癌主題知識專家講座第24頁術(shù)后后續(xù)臨床治療分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療甲狀腺癌術(shù)后靶向藥品治療甲狀腺癌術(shù)后外放療或化療甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療甲狀腺癌主題知識專家講座第25頁推薦級別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時給予TSH抑制治療。ADTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。ATSH抑制治療L-T4劑量需依據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個體差異。BL-T4起始劑量因患者年紀(jì)和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)該清晨空腹頓服。AL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。DTC術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款甲狀腺癌主題知識專家講座第26頁

DTC患者腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層低危組符合以下全部條件者：無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全部肉眼可見腫瘤均被徹底去除腫瘤沒有侵犯周圍組織腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，而且沒有血管侵犯假如該患者清甲后行WBS（全身放射性核素顯像），甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者：首次手術(shù)后病理檢驗(yàn)可在鏡下發(fā)覺腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)覺有異常放射性攝取腫瘤為侵襲型組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者：肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高有甲狀腺癌家族史甲狀腺癌主題知識專家講座第27頁歐美指南TSH抑制治療目標(biāo)ATA指南推薦低危：TSH0.1~0.5mU/L高中危：TSH

<0.1mU/L甲狀腺癌主題知識專家講座第28頁L-T4劑量調(diào)整每4周檢測血清TSH起始劑量4周8周TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個月1次/3-6個月1次/6-12個月未達(dá)標(biāo)TSH調(diào)整劑量術(shù)后六個月方可復(fù)查甲狀腺彩超甲狀腺癌主題知識專家講座第29頁分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療清甲與清灶及其臨床意義131I清灶治療：采取131I去除手術(shù)不能切除DTC轉(zhuǎn)移灶。臨床意義：去除病灶部分緩解病情131I清甲治療：采取131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織。臨床意義：利于監(jiān)測疾病進(jìn)展有利于DTC再分期為清灶治療基礎(chǔ)治療潛在DTC病灶甲狀腺癌主題知識專家講座第30頁腫瘤靶向治療藥品包含細(xì)胞生長因子及其受體抑制劑、多靶點(diǎn)激酶抑制劑、抗血管內(nèi)皮生長因子藥品、表皮生長因子受體抑制劑、路徑靶向藥品和細(xì)胞周期調(diào)控藥品等各種類藥品。酪氨酸激酶抑制劑是當(dāng)前在