抑郁癥專業(yè)專家講座

抑郁癥抑郁癥專業(yè)專家講座第1頁一.抑郁癥定義CCMD-3抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相當(dāng)，能夠從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一些病例焦慮與運動性激越很顯著。抑郁癥專業(yè)專家講座第2頁二.流行學(xué)

按DSM-IV確立抑郁癥終生患病率重性抑郁障礙（MDD）：美國17%，中國5.8%女性10-25%男性5-12%心境惡劣障礙：約6%抑郁癥專業(yè)專家講座第3頁三.臨床表現(xiàn)

（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪關(guān)鍵癥狀，但非診療所必須；無顯著原因，或牽強附會原因；強度、連續(xù)時間、范圍不一樣于喪親、失敗所產(chǎn)生不愉快情緒；患者心情沉重，沒有原因流淚，或處于麻木痛苦狀態(tài)。抑郁癥專業(yè)專家講座第4頁2.焦慮最常見癥狀之一；體驗：不安預(yù)兆，好象可怕事情將要發(fā)生；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不適、窒息感、呼吸困難、頭暈眼花等；伴隨認知內(nèi)容：危險、喪失、恥辱將臨，親友即將死亡等。抑郁癥專業(yè)專家講座第5頁3.激越指運動不安嚴重焦慮；不能平靜：如不停絞手指，或慌亂找一件物品，或不停地變換位置，或不停地走動，嚴重時完全不能坐下來；體驗：焦慮不安、慌亂，“總想做什么，又不知做什么”。抑郁癥專業(yè)專家講座第6頁4.易激惹指當(dāng)面臨挫折時，產(chǎn)生煩惱和憤恨閾值降低。表現(xiàn)：自我壓抑、爭吵、爭辯、呼嘯、情緒失控、毀物、暴力行為等。抑郁癥專業(yè)專家講座第7頁5.情緒波動50%患者情緒改變有節(jié)律性；情緒改變非常突然、猛烈；大多數(shù)早晨情緒差，部分患者下午三、四點鐘或晚上情緒最低；；是憂郁型抑郁癥經(jīng)典特征；情緒改變與月經(jīng)周期相關(guān)。抑郁癥專業(yè)專家講座第8頁（二）精神活動抑制

1.快感喪失第二個常見癥狀，關(guān)鍵癥狀之一；表現(xiàn)：失去享受高興能力，“一個喪失情感感覺”，“可怕空虛”；即使有高興事，后受到表彰，或從事興趣活動也體驗不到高興。與知覺遲鈍、人格解體、現(xiàn)實解體、情感體驗不足或精力喪失相連。抑郁癥專業(yè)專家講座第9頁2.精力喪失Kraepelin:“艱難地捱過一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奮起來，也不能工作，不得不強迫自己干每一件事情，哪怕是最小事情也要花巨大努力，即使每一天最常見事務(wù)，起床、穿衣、梳洗也要經(jīng)過艱難努力才能去做”。DSM-IV,ICD-10重性抑郁癥一個診療條目。抑郁癥專業(yè)專家講座第10頁3.運動遲滯50%抑郁癥患者；表現(xiàn)：行動遲緩，如走路遲緩、或呆坐不動、或言語遲緩、每個詞之間停頓很長。精神活動抑制關(guān)鍵表現(xiàn)之一。抑郁癥專業(yè)專家講座第11頁4.思維遲鈍表現(xiàn)：難于做決定，思維反芻，注意保持困難；或思維開啟、組織、回想困難；患者感到頭腦中充滿了許多思緒，新思緒不停涌現(xiàn)造成思維混亂；思索最簡單事情也猶豫不決，甚至完全沒有反應(yīng)。抑郁癥專業(yè)專家講座第12頁5.興趣喪失表現(xiàn)：興趣興趣范圍降低、強度減弱；包括：工作、生活，消遣娛樂、探求知識、對衣食和外表追求等。抑郁癥專業(yè)專家講座第13頁（三）軀體癥狀1.食欲/體重下降表現(xiàn)：對食物缺乏興趣，以為食物沒有味道，不以為饑餓；輕者不想進食，重者完全拒絕進食；拒食可繼發(fā)與食物有毒幻覺和妄想；拒飲則可快速威脅生命；體重下降標準：一月內(nèi)≧5%，或連續(xù)數(shù)月每個月下降2磅；10%患者體重顯著增加，伴睡眠增多。抑郁癥專業(yè)專家講座第14頁2.睡眠障礙入睡困難：上床后超出1小時才能入睡，嚴重者要2小時以上；中段睡眠障礙：睡眠過程中經(jīng)常醒來，醒后再難入睡，或到應(yīng)起床時才能入睡；早醒；多見于憂郁型，比平時提前1小時以上醒來，提前2小時以上醒來稱嚴重早醒。睡眠增多，或睡眠節(jié)律紊亂，即白天睡眠多。抑郁癥專業(yè)專家講座第15頁3.性欲缺乏表現(xiàn)：性交頻率降低，或勉強應(yīng)付，草率了事，男性陽痿、女性性樂缺乏；女性嚴重者并發(fā)閉經(jīng)；極少數(shù)患者性欲增強；極少主動談及，需要交談技巧。抑郁癥專業(yè)專家講座第16頁4.非特異性軀體癥狀表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功效紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)分：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認為自己得了不治之癥。長久在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功效紊亂。抑郁癥專業(yè)專家講座第17頁（四）思維內(nèi)容障礙1.自罪觀念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：對一些很小事情責(zé)備自己，有時明知過分，但不能抑制；罪惡觀念：感到他人在指責(zé)自己，或已受到起訴，可有自知力，嚴重時演變?yōu)樽飷和耄蛔飷和耄鹤飷河^念嚴重發(fā)展。抑郁癥專業(yè)專家講座第18頁2.無價值感和自我貶低即自我評價降低：表現(xiàn)：過分低估自己能力和價值，認為自己在各方面都是失敗者。嚴重者：認為自己一無是處，一錢不值；貧窮妄想抑郁癥專業(yè)專家講座第19頁3.疑病有許多理由感到自己患了軀體疾??；將焦慮發(fā)作時植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病表現(xiàn)；疑病觀念：預(yù)期焦慮和擔(dān)心，消極、強烈懷疑自己患了某種疾?。灰刹⊥耄杭词褂凶C據(jù)否定患病，仍不能動搖自己患了不治之癥。抑郁癥專業(yè)專家講座第20頁4.自殺

抑郁癥患者約50%出現(xiàn)過10~15%死于自殺自殺觀念-自殺行為-重復(fù)自殺-擴大性自殺關(guān)于擴大性自殺：殺死親人后再自殺。特點：疾病高峰期，緩解期，含有隱蔽性，計劃性。抑郁癥專業(yè)專家講座第21頁4.自殺發(fā)展過程：無望-厭世-自殺觀念-自殺企圖-自殺行為無望：前途無望、疾病治愈無望等；厭世：以為生活沒有意義；自殺觀念：出現(xiàn)自殺想法；自殺企圖：準備自殺；自殺行為：附諸行動。抑郁癥專業(yè)專家講座第22頁5.精神病性癥狀主要指幻覺、妄想；與心境相友好（mood-congruent)：如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病妄想、虛無妄想，嘲弄性或訓(xùn)斥性幻聽；與心境不友好(mood-incongruent)：如被害妄想、自我援引妄想，沒有情感色彩幻聽等。抑郁癥專業(yè)專家講座第23頁5.精神病性癥狀特點連續(xù)時間短；部分患者可連續(xù)很長時間；部分存在一定自知力；多與心境相協(xié)調(diào)；現(xiàn)實性或非荒謬性；非原發(fā)妄想，或非許友新定義經(jīng)典妄想；抑郁癥專業(yè)專家講座第24頁（五）體驗癥狀1.人格解體較少見，一旦出現(xiàn)，則較為嚴重；表現(xiàn)：感到自己不真實、瀕臨死亡感覺、或象一塊木頭，；極其難受，但難以用語言描述；普通含有自知力；注意判別：感知綜合障礙、變形妄想、虛無妄想。抑郁癥專業(yè)專家講座第25頁2.現(xiàn)實解體較少見；表現(xiàn)：感到周圍環(huán)境缺乏色彩，人和物都在有意隱瞞感情，或任何事物均是人造，象舞臺布景，缺乏生機；Lewis（1）環(huán)境感知改變；（2）意識狀態(tài)改變，如迷惑；（3）對生動表象回想能力喪失；（4）時間體驗改變。抑郁癥專業(yè)專家講座第26頁3.強迫癥狀通常是抑郁發(fā)作前前驅(qū)癥狀；表現(xiàn)：強迫檢驗和強迫重復(fù)、強迫整理、強迫思維、強迫清洗、強迫性窮思竭慮、強迫性不完美感；關(guān)鍵：體驗到這些想法或沖動出自本身，而且意識中反對，但必須接收并屈從。抑郁癥專業(yè)專家講座第27頁4.癔癥性癥狀抑郁癥中常見；表現(xiàn)：耳聞噪聲、背部痙攣、細微癲癇樣小發(fā)作、舞蹈樣抽搐、夸大言辭、及情感暴發(fā)等；如是病前癔癥樣人格表現(xiàn)，治療困難；或強烈依戀和占有欲行為模式重現(xiàn)。抑郁癥專業(yè)專家講座第28頁（六）抑郁性木僵綜合征表現(xiàn)：不語不動躺在床上、害怕退縮、或無目標違拗、不進食但可喂食、或?qū)χ車h(huán)境無任何反應(yīng)；嚴重精神抑制極端形式；緩解后記憶“非常含糊或完全消失”。抑郁癥專業(yè)專家講座第29頁四.抑郁癥診療標準ICD-10DSM-IVCCMD-3抑郁癥專業(yè)專家講座第30頁ICD-10抑郁發(fā)作診療標準（一）抑郁發(fā)作普通標準1.抑郁發(fā)作須連續(xù)最少2周；2.在病人既往生活中，無符合輕躁狂或躁狂標準發(fā)作；3.不是因為精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁癥專業(yè)專家講座第31頁（二）抑郁發(fā)作關(guān)鍵癥狀1.抑郁心境：必定異常，存在于一天中大多數(shù)時間，且?guī)缀跆焯烊绱?，基本不受環(huán)境影響，連續(xù)最少2周；2.興趣喪失，或缺乏樂趣；3.精力不足或過分疲勞。抑郁癥專業(yè)專家講座第32頁（三）抑郁發(fā)作附加癥狀1.自信心喪失和自卑；2.無理由自責(zé)或過分和不適當(dāng)罪惡感；3.重復(fù)出現(xiàn)想死或自殺念頭，或自殺行為；4.思維或注意能力降低，如猶豫不決或猶豫5.精神運動性改變，激越或抑制；6.任何類型睡眠障礙；7.食欲改變（降低或增加），伴體重改變；抑郁癥專業(yè)專家講座第33頁（四）軀體綜合征1.興趣喪失或失去樂趣；2.情感反應(yīng)缺乏；3.比通常早醒2小時以上；4.早晨抑郁加重；5.顯著精神運動性抑制或激越客觀證據(jù)；6.食欲顯著喪失；7.體重減輕（上月體重5%以上）；8.性欲顯著喪失。抑郁癥專業(yè)專家講座第34頁（五）抑郁發(fā)作亞型依據(jù)嚴重程度分輕度、中度、重度；1.輕度：關(guān)鍵癥狀最少2條，關(guān)鍵和附加癥狀共計最少4條；2.中度：關(guān)鍵癥狀最少2條，關(guān)鍵和附加癥狀共計最少6條；（1）不伴軀體綜合征；（2）伴軀體綜合征：軀體綜合征最少4條。抑郁癥專業(yè)專家講座第35頁（五）抑郁發(fā)作亞型3.重度：含有全部3條關(guān)鍵癥狀，關(guān)鍵與附加癥狀共計8條；（1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想A.與心境友好；B.與心境不友好；（2）不伴精神病性癥狀。抑郁癥專業(yè)專家講座第36頁ICD-10復(fù)發(fā)性抑郁障礙癥狀學(xué)標準與抑郁發(fā)作相同（一）普通標準1.既往曾有最少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，連續(xù)最少2周，與此次發(fā)作之間最少2個月間隙期；2.既往無符合標準輕躁狂或躁狂發(fā)作；3.非精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁癥專業(yè)專家講座第37頁（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙亞型依據(jù)當(dāng)前發(fā)作狀態(tài)：1.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為輕度發(fā)作；2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為中度發(fā)作；3.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為不伴精神病性癥狀重度發(fā)作；4.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為伴有精神病性癥狀重度發(fā)作；5.復(fù)發(fā)性抑郁障礙.當(dāng)前為緩解狀態(tài)。抑郁癥專業(yè)專家講座第38頁（三）惡劣心境類似于傳統(tǒng)分類中抑郁性神經(jīng)癥A.最少2年內(nèi)抑郁心境連續(xù)存在或重復(fù)出現(xiàn)，其間正常心境極少連續(xù)幾周，無輕躁狂發(fā)作期；B.在此2年期間抑郁發(fā)作，無或極少在嚴重度或連續(xù)時間上符合輕度抑郁發(fā)作標準；抑郁癥專業(yè)專家講座第39頁（三）惡劣心境C.在一些抑郁期內(nèi)，最少有以下癥狀之三：（1）精力或活力降低；（2）失眠；（3）自信心喪失或感到自信心不足；（4）集中注意困難；（5）經(jīng)常流淚；（6）性活動或其它樂事中失去興趣和樂趣。抑郁癥專業(yè)專家講座第40頁（三）惡劣心境（7）無望感或絕望；（8）感到無能力負擔(dān)日常生活中常規(guī)責(zé)任；（9）對前途消極或沉湎于過去；（10）社會退縮；（11）言談比平時少。抑郁癥專業(yè)專家講座第41頁五.抑郁癥幾個分類概念1.重性抑郁癥/輕性抑郁癥（1）重性抑郁癥（majordepression)：DSM-III概念；完全發(fā)作抑郁癥；標準與ICD-10、CCMD-3靠近；ICD-10分輕、中、重三型。（2）輕性抑郁癥（minordepression)：常指惡劣心境和環(huán)性心境障礙；DSM-IV：癥狀不符合重性抑郁癥、病程不符合惡劣心境，連續(xù)時間超出2周。抑郁癥專業(yè)專家講座第42頁2.經(jīng)前期心境惡劣障礙DSM-IV概念：發(fā)生率2~10%；情感癥狀：情緒不穩(wěn)、焦慮、興趣下降、易疲勞、注意不集中、進食和睡眠障礙；軀體癥狀：乳房漲痛、水腫和頭痛；癥狀在月經(jīng)開始或結(jié)束時緩解，多數(shù)周期出現(xiàn)，每個周期中最少1周無癥狀；治療：妊激素賠償。抑郁癥專業(yè)專家講座第43頁3.季節(jié)性情感障礙重復(fù)發(fā)生于某個季節(jié)，主要是冬季；ICD