支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢專家講座

支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科張紅支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第1頁(yè)BALF操作支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第2頁(yè)

小心地將支氣管鏡頂端嵌入段或亞段開口內(nèi)

預(yù)防大氣道分泌物混入防止灌洗液外溢防止對(duì)支氣管粘膜損傷支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第3頁(yè)重復(fù)注入生理鹽水并回吸快速注入，馬上回收負(fù)壓50-100mmHg4℃儲(chǔ)存支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第4頁(yè)為何要做？液體起源？怎樣處理？真實(shí)意義？操作簡(jiǎn)單支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第5頁(yè)液體用量分次量總量支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第6頁(yè)KellyCA,KotreJC,WardC,HendrickDJ,WaltersEH.Anatomicaldistributionoffluidatbronchoalveolarlavage.Thorax1987;42:625-9.20mlof5%iopamidolinsaline.支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第7頁(yè)60mlx3灌洗液，亞甲蘭,99mT分別標(biāo)識(shí)第1、2管2管：含24%1管成份3管：8%1管成份，16%2管成份DuddridgeM.Assessmentofmixingbetweensequentialaliquotsduringbronchoalveolarlavage.Thorax1988;43:822-3.支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第8頁(yè)回收液體

是否取得了肺泡標(biāo)本？8ILD，9對(duì)照，240ml灌洗液1，先后分兩份ILD組后半部分回收細(xì)胞數(shù)、中性、淋巴百分比均高后半部分BALF細(xì)胞活性好21DohnMN.Effectofchanginginstilledvolumeforbronchoalveolarlavageinpatientswithinterstitiallungdisease.AmRevRespirDis1985;132:390-2.2KellyCA.Assessmentofpulmonarymacrophageandneutrophilfunctioninsequentialbronchoalveolarlavageaspiratedinsarcoidosis.Thorax1988;43:787-91.支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第9頁(yè)WaltersEH,GardinerPV.Bronchoalveolarlavageasaresearchtool.Thorax1991;46:613–618.支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第10頁(yè)生理鹽水用量氣道疾病:肺實(shí)質(zhì)疾病：總量通常100-300ml

灌入液量影響回收液細(xì)胞成份足夠液體方可反應(yīng)肺泡細(xì)胞成份

我們使用100ml支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第11頁(yè)

每次用量：20-50ml量多有利于取得遠(yuǎn)端呼吸性細(xì)支氣管和肺泡水平樣本分流量增加，缺氧重我們使用20ml支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第12頁(yè)部位選擇首先對(duì)支氣管進(jìn)行全方面檢驗(yàn)部位選擇：不足病變：病變部位，新出現(xiàn)或逐步進(jìn)展浸潤(rùn)影彌漫性病變：非下垂部位最常選擇右中葉、左舌葉上葉尖段、前段下葉回收率低雙側(cè)灌洗提升一些病原微生物檢出率：肺孢子菌、CMV支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第13頁(yè)

回吸壓力：50-100cmH2O過(guò)大可造成遠(yuǎn)端氣道塌陷氣道粘膜損傷影響支氣管肺泡灌洗液(BALF)成份支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第14頁(yè)最初20ml是否應(yīng)棄去最初一管主要代表大氣道成份可能有氣管鏡工作管道內(nèi)分泌物或藥品污染能夠棄去或單獨(dú)分析我們做法：量少，對(duì)整個(gè)結(jié)果影響不大，沒(méi)有棄去支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第15頁(yè)

BALF中細(xì)胞是有活性，為保持活性，降低貼壁硅化玻璃容器或塑料容器搜集4℃保留馬上送檢。支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第16頁(yè)

合格BALF標(biāo)本BALF中沒(méi)有大氣道分泌物混入回收率大于40%存活細(xì)胞占95%以上；紅細(xì)胞小于細(xì)胞總數(shù)10%(5%)，上皮細(xì)胞小于總數(shù)3%；涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無(wú)變形，分布均勻。支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第17頁(yè)BALF檢驗(yàn)包含細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，細(xì)胞可作細(xì)胞學(xué)和免疫組化分析。單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞類分析。細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)較PSB取樣范圍廣是PSB微生物量5-10倍對(duì)灌洗液非細(xì)胞成份進(jìn)行生化等檢驗(yàn)。支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第18頁(yè)BAL并發(fā)癥低氧：PaO2減低20+mmHg增加氣管鏡操作時(shí)間發(fā)燒：局部細(xì)胞因子釋放胸膜性胸痛出血、咳嗽沒(méi)有證據(jù)造成感染播散并發(fā)癥發(fā)生頻率與使用液體量和疾病相關(guān)支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第19頁(yè)即使血小板降低和機(jī)械通氣病人，行BALF也是安全單純BALF引發(fā)出血并發(fā)癥<1%，呼吸衰竭<1.6%，總不良反應(yīng)發(fā)生率<3%支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第20頁(yè)干擾原因在支氣管肺泡灌洗液分析中，有許多復(fù)雜干擾原因，影響標(biāo)本代表性年紀(jì)、吸煙史、用藥史灌洗技術(shù)等氣道上皮損傷，引發(fā)包含中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)量增加液體回收量和細(xì)胞活力灌洗液保留灌洗液處理支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第21頁(yè)應(yīng)用彌漫性間質(zhì)性肺疾病診療臨床上診療困難：病理+臨床+綜合分析BALF分析能明確診療或者高度提醒某種疾病，且比肺活檢等危險(xiǎn)小提升人們對(duì)彌漫性間質(zhì)疾病發(fā)病和預(yù)后認(rèn)識(shí)僅憑BAL特異性診療疾病極少支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第22頁(yè)淋巴細(xì)胞增高：結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎、結(jié)核或病毒感染Drent等人研究顯示，BALF淋巴細(xì)胞單獨(dú)增高提醒結(jié)節(jié)病：假如淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞同時(shí)增高則提醒過(guò)敏性肺炎；CD4/CD8比值>3.5，多患有結(jié)節(jié)病

BALF中淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)大于28%提醒預(yù)后較差，CD4/CD8比值能夠預(yù)測(cè)疾病在不治療情況下發(fā)展和治療反應(yīng)支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第23頁(yè)中性粒細(xì)胞增高：IPF、ARDS、膠原血管病、細(xì)菌性肺炎IPF中70-90%中性粒細(xì)胞增高40-60%嗜酸細(xì)胞增高10-20%淋巴細(xì)胞數(shù)增高嗜酸性粒細(xì)胞增加：嗜酸細(xì)胞肺炎Churg-Strauss綜合征過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病藥品誘發(fā)嗜酸細(xì)胞肺反應(yīng)支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第24頁(yè)感染性疾病常規(guī)進(jìn)行支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)較無(wú)創(chuàng)方法無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)因?yàn)榉尾扛腥炯?xì)菌譜改變，無(wú)創(chuàng)方式不能滿足準(zhǔn)確診療需要免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出現(xiàn)大量各種病原菌所致致命性肺炎細(xì)菌學(xué)肺炎診療困難，尤其是ICU支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第25頁(yè)BAL優(yōu)勢(shì)獲取肺泡標(biāo)本一些感染主要局限于肺泡，如PCP不受上呼吸道分泌物或定植菌污染BALF適合用于全部微生物學(xué)檢驗(yàn)量足夠多較保護(hù)性毛刷取樣范圍廣，是PSB微生物量5-10倍支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第26頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用亦有風(fēng)險(xiǎn)：VAP病人有抗生素使用史死亡率高對(duì)沒(méi)有依據(jù)肺炎進(jìn)行抗生素治療可能造成病人患更嚴(yán)重肺炎耐藥菌傳輸同時(shí)影響其它病人除外肺部感染，能夠?qū)ふ移渌课桓腥綬ello,J.1993.Impactofpreviousantimicrobialtherapyontheetiologyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest104:1230-1235.支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第27頁(yè)免疫抑制病人氣管鏡最常使用第五類人常伴有各種疾病，無(wú)法進(jìn)行刷檢和TBB，僅能行BALFBALF可使55%免疫抑制合并感染病人得到確診支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第28頁(yè)BALF診療率較高感染性疾?。篜CP（>95%）結(jié)核（90%）侵襲性曲霉菌病（75%）CMV（64%）支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第29頁(yè)CAP只用于經(jīng)驗(yàn)治療失敗者主要作用在于除外新生物阻塞陰性是否能除外感染？同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)BALBAL+TBLB降低假陰性支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第30頁(yè)假陰性：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：此時(shí)是稀釋氣道分泌物，并非肺泡成份抗生素使用：抗生素使用>3天，出現(xiàn)發(fā)燒、新浸潤(rùn)——?dú)夤茜R陽(yáng)性率高上氣道污染：降低吸引嵌嚴(yán)：確?；厥章?，降低周圍氣道分泌物污染支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第31頁(yè)ICU應(yīng)用ICU插管病人很快出現(xiàn)G-桿菌定植，但僅有<1/3出現(xiàn)肺炎診療VAP需得到無(wú)上呼吸道污染下呼吸道（肺泡、呼吸性細(xì)支氣管）標(biāo)本支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第32頁(yè)ICU中BAL判別ARDS病因預(yù)計(jì)預(yù)后：中性粒細(xì)胞百分比高預(yù)后差巨噬細(xì)胞高預(yù)后好支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第33頁(yè)其它非感染性疾病炎癥性疾病肺泡內(nèi)有激活炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)炎癥、氣道壁重塑同時(shí)進(jìn)行BALF反應(yīng)肺泡炎癥細(xì)胞和可溶性炎性介質(zhì)可溶性成份可能起源于被動(dòng)漏出、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和局部產(chǎn)生等。支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第34頁(yè)從下呼吸道測(cè)出細(xì)胞因子和生物活性介質(zhì)不停增多，但還未能應(yīng)用于臨床。主要包含蛋白質(zhì)如細(xì)胞因子和免疫球蛋白、表面活性物質(zhì)樣脂質(zhì)和磷酯、補(bǔ)體和酶等。因?yàn)樵诠嘞床僮髦猩掀ぜ?xì)胞襯液稀釋作用無(wú)法預(yù)計(jì)，而且沒(méi)相關(guān)干擾原因矯正滿意參考標(biāo)準(zhǔn)，定量分析很困難。支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第35頁(yè)BALF操作簡(jiǎn)單，輕易耐受注意細(xì)節(jié)，改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化信息量大，是了解肺泡內(nèi)環(huán)境窗口支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第36頁(yè)TBB取得肺泡和支氣管周圍組織樣本經(jīng)過(guò)撕裂取得較大組織，而非單純切割取材部位和數(shù)量較樣本大小更主要可用于特殊染色，除外感染組織培養(yǎng)非感染性疾病診療支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第37頁(yè)部位選擇：下葉彌漫病變：下葉——?dú)庑匕l(fā)生率低局限病變：病變部位氣管鏡卡在所要取活檢段或亞段預(yù)防氣體栓塞保持病人舒適隨時(shí)準(zhǔn)備預(yù)防血液流至其它支氣管支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第38頁(yè)技術(shù)活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感覺(jué)退回1-2cm,張開略向前并閉合，取得活檢組織呼吸配合：張開活檢鉗，病人深呼吸呼氣末關(guān)閉活檢鉗支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第39頁(yè)適應(yīng)癥肺癌：原發(fā)外周性肺癌或轉(zhuǎn)移癌陽(yáng)性率報(bào)道改變大（30-80%）腫物<2cm或>6cm陽(yáng)性率低與肺門距離原發(fā)較繼發(fā)陽(yáng)性率高支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第40頁(yè)標(biāo)本量有研究，直到第6塊，伴隨取樣增加，陽(yáng)性率增加也有些人認(rèn)為4塊就夠了較氣管內(nèi)可見(jiàn)腫物需更多取樣支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第41頁(yè)感染不一樣人群應(yīng)用價(jià)值不一樣尤其是非普通細(xì)菌性感染（上氣道污染，不適于普通細(xì)菌感染）痰菌陰型肺結(jié)核、球孢子菌病曲菌生長(zhǎng)在血管周圍，陽(yáng)性率20-50%CMV診療率低肺孢子菌肺炎診療率90-95%支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第42頁(yè)彌漫性肺間質(zhì)疾病可診療：結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白從容癥、Goodpasture綜合征，Wegener肉芽腫，嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)?。?-6塊組織，診療率達(dá)97%非特異性肺炎和纖維化過(guò)程無(wú)法準(zhǔn)確分類（活檢組織太小）75%沒(méi)有特異診療病人過(guò)程良性支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第43頁(yè)透視引導(dǎo)英國(guó)研究：透視下氣胸發(fā)生率1.8%，盲取2.9%另有研究：盲取氣胸率60%，透視降低不足病變透視增加診療陽(yáng)性率；彌漫性病變不需透視引導(dǎo)支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第44頁(yè)TBB不良反應(yīng)發(fā)生率較常規(guī)氣管鏡增加20余倍（0.12→2.7），死亡率增加3倍（0.04→0.12)氣胸發(fā)生率<3%，但機(jī)械通氣增加氣胸危險(xiǎn)（8-14%）致命性出血罕見(jiàn)支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢第45頁(yè)并發(fā)癥尿毒癥增加出血機(jī)會(huì)：45%出血出現(xiàn)在尿毒癥病人影響血小板功效肌苷>3mg/dl，相對(duì)禁忌血小板<5萬(wàn)輸血小板