家庭治療醫(yī)學知識專家講座

家庭治療(Familytherapy)

中日友好醫(yī)院李子勛家庭治療醫(yī)學知識專家講座第1頁基本概念與歷史基本概念與歷史家庭治療醫(yī)學知識專家講座第2頁家庭治療基本概念定義：以家庭為治療對象，利用標簽病人癥狀行為觀察、擾動家庭固有結構、情感等級、行為模式，以幫助家庭擴大溝通、建立有效互動方式，降低內部張力，促進家庭功效。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第3頁家庭治療基本概念家庭治療特點：一，針對家庭組員溝通與互動關系，而不看重個人問題行為。二，從家庭系統(tǒng)角度去解釋個人癥狀與組員間關系。三，以家庭整個改變來促使個人改變。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第4頁家庭治療基本概念家庭系統(tǒng)概念：一，子系統(tǒng)：多個子系統(tǒng)組成整體功效；二，結構：子系統(tǒng)間相互依存、補充、制約一個關系模式。三，邊界：家庭、子系統(tǒng)間、以及對外完整與自平衡。四，個性：家庭分化程度，有沒有規(guī)則。五，角色：組員在家庭功效中位置。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第5頁家庭治療基本概念系統(tǒng)功效：一，平衡機制保持系統(tǒng)內部穩(wěn)定，過弱：系統(tǒng)缺乏規(guī)則，沒有安全感；過強：缺乏改變，形成問題行為或病態(tài)方式。二，改變機制應付內外干擾，系統(tǒng)需要打破和改變原有平衡和秩序，給系統(tǒng)帶來活力和適應能力。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第6頁家庭治療基本概念系統(tǒng)思想；一，系統(tǒng)是一個觀察方法。二，系統(tǒng)內行為存在交互-回復性-共時性-循環(huán)雙向性特點。三，問題組成現實。系統(tǒng)問題與問題系統(tǒng)。（第一控制與第二控制）四，敘事與共同創(chuàng)作。（描述三要素）五，線性思維與系統(tǒng)思維。（復雜簡單）家庭治療醫(yī)學知識專家講座第7頁家庭治療基本概念家庭治療適應問題：一，各種存在有精神或心理問題家庭。二，親子關系不良。三，青少年成長中迷惑四，婚姻與情感沖突。五，家庭周期改變面對特殊問題。六，各種意外應激事件對家庭挫折。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第8頁家庭治療基本概念普通治療規(guī)則：簽署治療協(xié)定：取得家庭組員認可預備性會談：繪制家譜圖，了解來訪背景和標簽病人治療經歷。治療性會談，布置家庭作業(yè)和確定回訪日期?？杉嬗袑M員個別訪談。長間隔短療程：每個月一次，一次50分鐘收費：一次五十元家庭治療醫(yī)學知識專家講座第9頁家庭治療由來與發(fā)展五十年代：治療精神疾病兒童，約翰.貝爾開始家庭會談，那薩.阿克曼出版《家庭生活心理動力學》。利茲提出精分母親、婚姻分裂、婚姻傾斜。威納率先應用“家庭系統(tǒng)”，提出軟性現實、假性互惠、交流偏異概念，伯溫（Bowen）開創(chuàng)家庭病房，感興趣于“寄生式”母子互動關系，發(fā)展出家庭系統(tǒng)理論。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第10頁家庭治療由來與發(fā)展六十年代：控制論、反饋理論、系統(tǒng)論深入應用，精神分析出現客體關系理論，貝特生（帕羅阿多小組）雙重束縛理論：孩子是不良家庭關系中代罪羔羊。并把兒童精分看成交流系統(tǒng)無能。米紐琴（Minuchun）結構、界限、子系統(tǒng)、權利等級與互動模式。家庭治療有了幾個主要概念：家庭規(guī)則、內穩(wěn)態(tài)、多出信息、對稱性或互補性關系、循環(huán)因果。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第11頁家庭治療由來與發(fā)展七十年代：結構主義，建構主義和存在主義影響，Satir發(fā)展了體驗式治療，用快速準確直覺和溝通來處理矛盾信息，促進交流，形成人道主義模式。Palo小組悖論情景與建構真實，Milan小組策略治療，差異信息與中立-假設-循環(huán)、循環(huán)提問。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第12頁家庭治療由來與發(fā)展八十年代：人本主義盛行，信息論引入，而且注意到不一樣文化對家庭影響。家庭治療出現整合與創(chuàng)新。海德堡系統(tǒng)式家庭治療，Stierlin派遣論、共同進化與精神動力學家庭治療：未分化、三角關系、家庭投射、代級壓力與多代傳遞等。大多數家庭治療師接收治療首要目標是改進家庭內部交流，其次才是改進個體功效與癥狀。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第13頁家庭治療工具箱家庭治療醫(yī)學知識專家講座第14頁家庭治療學派

結構式家庭治療（Structural)

主要人物：SalvadorMinuchin基本理論：結構：一個家庭連續(xù)作用和調控互動模式。描述語言：僵硬、清楚、含混、靈活、完整、缺點、失功效。對家庭描述：邊界、權利等級、子系統(tǒng)、三角化關系、關鍵情感、家庭周期。對癥狀了解：家庭系統(tǒng)問題，如結構不良、內部情感失衡、對環(huán)境改變錯誤應答方式。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第15頁家庭治療學派

結構式家庭治療（Structural)

治療技術：參加-描述-干預三階段，七步驟：參加與接納、溶入互動、診療、調整互動、確定邊界、打破平衡、挑戰(zhàn)概念。治療目標：改變家庭結構使其有功效，重建邊界、權利等級與互動模式。治療師位置：較權威，指導式，沒有情感卷入家庭治療醫(yī)學知識專家講座第16頁家庭治療學派

結構式家庭治療（Structural)符號系統(tǒng)：————僵硬，------清楚,???????含糊,——||——反抗，（括符）結盟，（箭頭）迂回，反抗與僵硬僵硬與含混F——||——MF\/————

ChildrenMChildren家庭治療醫(yī)學知識專家講座第17頁家庭治療學派

分析式家庭治療（Analysis)主要人物：ErikErikson,Ackerman,Sterlin基本理論：家庭我與個體我，客體關系。描述語言：糾結，聯(lián)盟、替換（寄生式）和家庭動力學。對家庭描述：未分化、低分化，關系賠償、情感阻隔、三角化。對癥狀了解：相互連鎖病態(tài)、家庭投射并形成多代傳遞過程。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第18頁家庭治療學派

分析式家庭治療（Analysis)治療技術：聽、共情、解釋、維持分析。明白癥狀與家庭行為雙向關系、癥狀功效、什么擔心使家庭停留在沖突中、那些問題與過去創(chuàng)傷相關、治療師怎樣解釋主要沖突。并行婚姻治療。治療目標：將多代關系中壓力與債務意識化。消除禁忌與情感聯(lián)結，促進家庭和個體成長。治療師位置：非指導性，投射容器。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第19頁家庭治療學派

體驗式家庭治療（Experiential)主要人物：VirginiaSatir基本理論：溝通障礙是家庭困擾關鍵，癥狀是無法判定相互關系所致。對家庭描述：交流清楚與含混、缺乏，禁忌與回避，坦誠與開放態(tài)度。對癥狀了解：語言與非語言交流系統(tǒng)失衡，無法表述、傳遞、了解彼此感覺與體驗。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第20頁家庭治療學派

體驗式家庭治療（Experiential)治療技術：利用溝通游戲，模擬家庭會談，家庭塑型、重塑，換位、身體觸摸來引發(fā)正確情緒體驗。治療目標：促進溝通方式，釋放焦慮，增強組員間了解與共情。治療師位置：多向結盟，不中立中立，有時會用命令來控制家庭行為。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第21頁新家庭治療學派

策略式家庭治療（Strategic)主要人物：Milanteam,Paloteam,Steveshazer等基本理論：治療師悖論情景，處理問題行為組成問題。差異是信息。對家庭了解：非病態(tài)化、權利游戲中正反反方，改變中家庭與內在友好。對癥狀了解：全部癥狀都有功效、組成賠償平衡，不妥處理問題方式維持問題。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第22頁新家庭治療學派

策略式家庭治療（Strategic)治療技術：簡練、明快、索解取向。慣用提問-擾動，反常處方、維持癥狀、反權利游戲等建構新問題。治療目標：改變固化反饋系統(tǒng)，限定癥狀意義，破壞原有穩(wěn)態(tài)，讓家庭按照動力學方向改變。治療師位置：中立，指導或合作者。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第23頁新家庭治療學派

敘事式家庭治療（Narrative)主要人物：Michaide&CheryWhite,DavidEpston,基本理論：問題意義是建構出來，而非它本身，描述過程是建構過程。對家庭描述：共同創(chuàng)作者，敘事人和協(xié)同者。家庭信念系統(tǒng)與文化起源。對癥狀了解：描述故事表示一個觀念或文化禁忌。信念傳遞方式。禁止標簽病人，只了解為故事中角色。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第24頁新家庭治療學派

敘事式家庭治療（Narrative)治療技術：五步：聽故事，尋找無癥狀時，提問-共同創(chuàng)作，用家庭歷史來導向關系松解，用改變新視覺重新釋義問題。治療目標：改譯癥狀意義，激發(fā)新認知系統(tǒng)與應答行為。治療師位置：興趣，協(xié)同敘事者。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第25頁新家庭治療學派

系統(tǒng)家庭治療（Systemic)主要人物：Milan&Haiburgeteam.基本理論：兩個系統(tǒng)間信息不能傳遞只能擾動，假設-循環(huán)-中立，真實是不主要，情景化與共時性標準。對家庭描述：家庭自組織，復雜系統(tǒng)，有效或無效互動，任何家庭構想都是平衡結果。對癥狀了解：平衡中要素，非標簽化，被害人也是行為者，被關注出來現實。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第26頁新家庭治療學派

系統(tǒng)家庭治療（Systemic)治療技術：循環(huán)提問，假設提問和差異性提問，經過提問建構新家庭現實。陽性賦義與癥狀處方，家庭作業(yè)。雙治療師技術制造分裂。治療目標：擾動家庭，改變動力學模式，讓家庭經過自組織創(chuàng)造新平衡。治療師位置：治療性-社會性-改變中立，第三只眼，身在系統(tǒng)中心在系統(tǒng)外。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第27頁心理教育引導家庭（中立不是不能引導，而是不做決定）。幫助建立良好互動（提升家庭組員對問題心理適應力，開發(fā)主動資源）。家庭潛在知識欲求（東方文化中教育要素，讓家庭感覺有所得）。對家庭沖突給予前瞻性干預（預見問題未來狀態(tài)使家庭有心理準備）家庭治療醫(yī)學知識專家講座第28頁心理教育規(guī)則不包括價值評判，只包括親子關系，孩子心剪發(fā)展通俗知識。針對部分家庭，低文化或對咨詢引發(fā)家庭互動缺乏悟性家庭。心理教育時間在整個咨詢中百分比小，最好是一次針對父母單獨交談，10分鐘左右。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第29頁心理教育內容父母先行改變能夠引導孩子改變。問題只是家庭一個部分，不是全部。孩子問題可能是成長問題，能夠隨時間消失。每個孩子成長道路可能是不一樣。怎樣處理家庭互動中出現新問題。問題不但僅是困境，也是資源。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第30頁整合家庭治療醫(yī)學知識專家講座第31頁整合標準整合不是折中，而是有機組合。整合是為了應對不一樣情景。整合是為了家庭需要。整合是為了表達多元文化態(tài)度。整合也是為了更加好保持價值中立。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第32頁整合治療流程一，分析式眼光來閱讀家譜圖，對家庭組員個性分化，相互連鎖病態(tài)，內在沖突，家庭動力學做分析，并將其作為主要線索保留在記憶中。二，依據咨詢過程對家庭描述家庭結構，互動方式，結盟與三角化問題，不做是非判斷，只是讓家庭知道治療師眼里看到什么。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第33頁整合治療流程三，用系統(tǒng)思維為家庭創(chuàng)造新問題（導向沖突減弱，或增加家庭協(xié)作），調整家庭對治療期待以符合心理治療范圍。四，用體驗治療技術：激發(fā)交流，換位，家庭排列，觸發(fā)主動軀體感覺與情緒。引導新建問題處理，并判斷家庭接收改變能力。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第34頁整合治療流程五，用系統(tǒng)思維分析家庭原有問題：家庭結構－價值系統(tǒng)－溝通方式－沖突類型－外周影響多方面組成平衡，找到這種平衡意義和主要關鍵點。六，嘗試擾動這些關鍵問題，用敘事療法技術勉勵家庭接收新家庭故事。這個階段也要部分處理第一階段在治療師心中遺留問題，家庭治療醫(yī)學知識專家講座第35頁整合治療流程七，用策略式咨詢格調來勉勵家庭保持問題，并經過認同癥狀來讓家庭減輕未來焦慮。假如家庭依然糾纏在一些沖突中，引入時間中止，角色飾演，反常游戲來處理。八，對治療預期上，保持系統(tǒng)思想，家庭是自組織，家庭是否繼續(xù)伴隨問題還是導向問題松解不是治療師能決定。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第36頁整合家庭治療

理論經典一，家庭存在一個內在結構；二，家庭存在一個多代-連鎖反應；三，溝通模式決定問題模式；四，問題是描述而出，也可用共同敘事來改變。五，真實是不主要，主要是有效。六，家庭是自組織，改變不可預見。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第37頁整合家庭治療

治療師內在邏輯一，軟化問題，使問題成為一個家庭互動中行為序列，并創(chuàng)造問題意義。（分析、結構、系統(tǒng)）二，索引標簽病人責任，將受害人轉變?yōu)檎厥抡撸ú呗浴⑹?、系統(tǒng)）。三，利用診室中游戲觸發(fā)家庭新體驗，建構新互動方式。（體驗、結構）家庭治療醫(yī)學知識專家講座第38頁整合家庭治療

治療師內在邏輯四，再度情景化，利用系統(tǒng)假設對問題再描述，引入循環(huán)因果。（敘事、系統(tǒng)）五，經過對問題各種意義探索，突破視覺催眠，讓家庭看到各種可能性，促進新選擇。（系統(tǒng)，敘事，策略）六，經過勉勵對問題或癥狀接納或保留連續(xù)探索家庭內部動力，適應性與組員面對新行為能力。（分析、系統(tǒng)、策略）家庭治療醫(yī)學知識專家講座第39頁幾個家庭治療關鍵點家庭治療醫(yī)學知識專家講座第40頁病態(tài)人格家庭一，弱化孩子對父母控制與暴力行為，描述為一個交流方式。（減輕雙方焦慮）二，分析無效互動行為模式，建立新因應模型，預防暴力發(fā)生。三，要求疏遠親子距離，培養(yǎng)孩子社會欲望，使家庭糾結松解。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第41頁學習困難家庭一，改變家庭對治療期待，把對學習關注轉移到對親子關系關注。二，分析父母無效行為，學習怎樣強化孩子學習。三，強調任何問題都是有時間性，家長要學會等候。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第42頁精神障礙家庭一，孩子癥狀并不是生活全部，夸大或建構孩子正常行為。二，勉勵把癥狀不看成“得”了一個病，而看成“缺”了一個能力（現實感）建立判斷感覺與現實邊界能力。三，把病看著成長中伴隨狀態(tài)（朋友），導向一個主動雙重生活。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第43頁多動與抽動家庭一，讓家庭互動適合多動孩子成長，幫助家長接收孩子多動行為能力。二，處理家庭情緒，降低父母對癥狀關注，擴大家庭內部一致性，為孩子行為尋找主動意義。三，強調孩子問題是成長問題，不用現在透視未來。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第44頁不良親子關系家庭一，把家庭內部沖突轉化為組員心理訴求，改變沖突意義。二，在診室里擾動結盟、三角化關系，釋放家庭內部負性情緒。在診室外勉勵他們維持現實狀況，讓改變自發(fā)形成。三，在描述上有意把弱者描述為強者，把控制者說成是可憐被控制人。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第45頁厭食或神經癥家庭一，探討家庭價值系統(tǒng)，禁忌與壓力，有沒有雙重束縛或假性互惠。二，反家庭游戲，勉勵孩子直接控制父母行為，讓父母讓權。三，把厭食或神經癥狀看成一個快感起源，勉勵部分保留以平衡家庭關系。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第46頁整合家庭治療問題一，與我們文化和思維方式沖突，治療師需要狡猾處理家庭對治療期待。二，家庭存在一些禁忌，治療師無意中可能觸犯禁忌（注意問什么不能談）三，中國家庭交流缺乏，不易形成家庭內部平等商談氣氛。四，在關系復雜家庭環(huán)境中，輕易陷入其中，形成一個功效賠償。五，要注意孩子在家庭中位置，中國家庭看起來是以孩子為中心，實際上是以父母意志為中心家庭治療醫(yī)學知識專家講座第47頁整合家庭治療問題六，家庭組員經常不能到齊，不能按預約時間復診。七，不愿做家庭作業(yè)。八，許多家庭在診室里反應很好，回到家一切照舊，討好治療師。九，對治療周期性缺乏認同，希望馬上看到療效十，對治療師依賴太多，期待太多，有時埋怨也多。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第48頁整合家庭治療問題十一，不得不面對家庭組員矛盾意愿（平衡家庭內權威，采取多邊結盟態(tài)度）。十二，習慣接收教育，而非主動參加，不能明白自己才是主體，也缺乏對問題分析頭腦。十三，對兒女問題關注過強，改變視覺比較困難。十四，文化中疾病觀念牢靠，轉變觀念時時都得提醒。十五，對改變缺乏識別也不能等候，對問題可能變糟缺乏心理承受能力。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第49頁治療流程

預備性會談一，了解來訪背景：1，家庭基本情況，2，主要求解問題，3，家庭以往重大事件。二，家庭關系現實：1，組員在問題中位置，2，對就診態(tài)度，3，家庭價值系統(tǒng)，4，家庭周期狀態(tài)。三，繪制家譜圖。（見后）四，判斷家庭動力學狀態(tài)。（見后）五，簽署治療協(xié)議，復診與收費事宜。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第50頁治療流程

家譜圖一，符號學（略）二，家庭結構：人員、關系、婚姻狀態(tài)、年紀、教育、職業(yè)、疾病史（重視精神心理神經遺傳）、逝世者年代和原因。三，家庭現實：代際界限、結盟、三角關系、親疏、有沒有代際間近似或跨代傳遞，權利等級、個性、信息傳遞線路、問題發(fā)生關系、背景與功效。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第51頁治療流程

家庭動力學一，系統(tǒng)邏輯：非此即彼既…既。二，個性化：缺乏顯著。三，關系控制：弱強。四，疾病觀念：受害者行為者。五，關系現實：軟硬。六，時間組織：異時性同時性。七，訪談氣氛：順便、沉悶、嚴謹……。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第52頁治療流程

首次訪談一，轉診背景1，誰提議來訪，家庭同意過程；2，親友態(tài)度與家庭外幫助者；3，在以往治療中取得經驗。二，問題行為1，被標簽病人，2，癥狀意義和痛苦體驗，3，癥狀時間組織（指向誰，誰觀察，誰在意），4，對癥狀應答方式。（WhoWhatWhenHowWhere)家庭治療醫(yī)學知識專家講座第53頁治療流程

首次訪談三，針對癥狀意義提問1，尋找對癥狀了解差異，讓家庭解釋這些差異，2，癥狀維持條件，改變條件，解釋癥狀條件性，3，經過假設提問揭示癥狀功效。（建構真實）四，敘事過程1，循環(huán)提問家庭關系現實，2，假設或奇跡提問，把家庭視覺擴展到無癥狀、加重或維持不變各種可能。3，針對家庭結構，對可能發(fā)生新行為提問。4，探索問題索解道路。家庭治療醫(yī)學知識專家講座第54頁治療流程

首次訪談（能夠插入暫停技術）五，治療性干預1，總結會談關鍵點，2，賦予癥狀新意義，3，擴大家庭內差異，