原發(fā)性甲旁亢專家講座

原發(fā)性甲旁亢北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科李偉原發(fā)性甲旁亢專家講座第1頁(yè)甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥（甲旁亢）分類原發(fā)性：甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引發(fā)甲狀旁腺激素（PTH）合成與分泌過(guò)多，經(jīng)過(guò)其對(duì)腎和骨作用，造成高鈣血癥和低磷血癥。繼發(fā)性：因?yàn)楦鞣N原因所致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過(guò)多PTH，常見(jiàn)于腎功效不全、骨軟化癥。三發(fā)性：在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，因?yàn)橄袤w受到持久刺激，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，自主性分泌過(guò)多PTH。假性：一些器官惡性腫瘤，分泌類似甲狀旁腺素多肽物質(zhì)，致血鈣升高。原發(fā)性甲旁亢專家講座第2頁(yè)病因和病理腺瘤：占85%，絕大多數(shù)為單個(gè)腺瘤，多位于下極甲狀旁腺，6%～10%位于胸腺、心包或食管后，有完整包膜；增生：占10%，常累及4個(gè)腺體，無(wú)包膜；腺癌：2%以下，可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨；原發(fā)性甲旁亢專家講座第3頁(yè)病因和病理

約3%病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）一部分。▲MENⅠ型：甲旁亢合并胰腺腫瘤和垂體腫瘤；▲MENⅡ型：甲旁亢合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤；原發(fā)性甲旁亢專家講座第4頁(yè)病因和病理（骨骼）早期出現(xiàn)骨量降低，以后出現(xiàn)畸形、骨囊性變和多發(fā)性病理骨折。棕色瘤：較大囊腫常有陳舊性出血而呈棕黃色；原發(fā)性甲旁亢專家講座第5頁(yè)臨床表現(xiàn)高血鈣癥狀：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：冷淡、性格改變、記憶力減退、煩躁、失眠等；2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：易疲勞、四肢肌肉軟弱、重者肌肉萎縮；3.胃腸道：食欲不振、腹脹、便秘、惡心、返酸，有5%～10%有急、慢性胰腺炎發(fā)作；原發(fā)性甲旁亢專家講座第6頁(yè)臨床表現(xiàn)骨骼病變：1.廣泛骨關(guān)節(jié)痛，伴顯著壓痛，多由下肢和腰部開(kāi)始；2.脫鈣、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷變形、椎體變形、骨盆畸形、四肢彎曲、身材變矮；3.自發(fā)性病理骨折、纖維囊性骨炎原發(fā)性甲旁亢專家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)泌尿系癥狀：1.煩渴、多飲、多尿；2.重復(fù)腎臟或輸尿管結(jié)石；3.晚期腎功效不全和尿毒癥。原發(fā)性甲旁亢專家講座第8頁(yè)臨床表現(xiàn)其它：

1.軟組織鈣化：2.皮膚瘙癢：皮膚鈣鹽沉積；3.貧血：重癥病人可出現(xiàn)，骨髓組織為纖維組織充填所致；原發(fā)性甲旁亢專家講座第9頁(yè)臨床表現(xiàn)體征：1.頸部腫物：2.骨骼壓痛、畸形、局部隆起、身高變矮；3.角膜鈣沉積：4.ECG：心動(dòng)過(guò)速、Q－T間期縮短、有時(shí)伴心律失常；5.腎臟受損可有繼發(fā)性高血壓；原發(fā)性甲旁亢專家講座第10頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血：總鈣超出11mg/dl（2.75mmol/L），游離鈣超出1.28mmol/L應(yīng)疑似，血磷普通降低，血清ALP增高，血氯常升高，血HCO3常降低，可出當(dāng)代謝性酸中毒；尿：尿鈣、尿磷常增高，（高尿鈣為女性＞250mg/24h，男性＞300mg/24h，兒童＞4或6mg/kg體重），尿羥脯氨酸常增加，長(zhǎng)久高鈣血癥可影響腎濃縮功效，出現(xiàn)多尿與等滲尿；血PTH：原發(fā)性甲旁亢專家講座第11頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)鈣負(fù)荷PTH抑制試驗(yàn)：每小時(shí)給鈣4.0mg/kg體重，靜脈滴注2小時(shí)，定時(shí)取血測(cè)鈣及PTH，正常人血PTH被抑制，甚至測(cè)不到，而甲旁亢病人血PTH濃度不下降或輕度下降；皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：皮質(zhì)醇50～100mg/d或強(qiáng)松30mg/d（分次服），連續(xù)10日，甲旁亢病人血清鈣不下降；X線檢驗(yàn)：普遍性骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)稀疏，頭顱像顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少數(shù)見(jiàn)不足透亮區(qū)，指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變，以中指橈側(cè)更為顯著和常見(jiàn)，軟骨下也有類似表現(xiàn)，牙周膜下牙槽骨硬板消失；其它還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發(fā)病理性骨折、骨軟化等表現(xiàn)；腹平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化；骨密度測(cè)定：原發(fā)性甲旁亢專家講座第12頁(yè)診療第一步：定性診療第二步：定位診療

1.仔細(xì)頸部捫診：符合率30%；2.頸部B超：可發(fā)覺(jué)直徑1cm以上腺瘤，不能發(fā)覺(jué)異位和胸骨后甲狀旁腺病變；3.頸部和縱膈CT：4.選擇性甲狀腺靜脈取血測(cè)PTH原發(fā)性甲旁亢專家講座第13頁(yè)判別診療高鈣血癥：1.多發(fā)性骨髓瘤：2.惡性腫瘤：腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移、假性甲旁亢；3.結(jié)節(jié)病：4.維生素A、D過(guò)量：5.甲狀腺功效亢進(jìn)：代謝性骨病：骨質(zhì)疏松、骨軟化癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；良性家族性高鈣血癥：原發(fā)性甲旁亢專家講座第14頁(yè)治療手術(shù)治療：腺瘤行腺瘤摘除，如為增生則主張切除3.5個(gè)腺體，如為腺癌則宜作根治手術(shù)；內(nèi)科治療：足夠量飲水，防止高鈣飲食，低鈣飲食也不適當(dāng)，會(huì)刺激甲狀旁腺素分泌。原發(fā)性甲旁亢專家講座第15頁(yè)高鈣血癥分級(jí)輕度高鈣血癥：＜12mg/dl中度高鈣血癥：12～14mg/dl重度高鈣血癥（高鈣危象）：＞14mg/dl原發(fā)性甲旁亢專家講座第16頁(yè)高鈣血癥治療高鈣血癥治療取決于血鈣水平和臨床癥狀：1.輕度高血鈣、無(wú)臨床癥狀，無(wú)需特殊處理；2.有癥狀、體征中度高血鈣，須馬上進(jìn)行治療，無(wú)癥狀者，依據(jù)病因決定治療和采取何種治療；3.重度高鈣血癥者，不論有沒(méi)有臨床癥狀，均須馬上采取有效辦法。原發(fā)性甲旁亢專家講座第17頁(yè)高鈣血癥治療擴(kuò)容、促尿鈣排泄1.生理鹽水：一是糾正脫水，二是增加腎小球鈣濾過(guò)率及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣重吸收，使尿鈣排泄增多；開(kāi)始24～24h每日連續(xù)靜點(diǎn)3000～4000ml，同時(shí)從胃腸道補(bǔ)充鹽水；2.利尿：細(xì)胞容量補(bǔ)足后可使用速尿，禁用噻嗪類利尿劑；原發(fā)性甲旁亢專家講座第18頁(yè)高鈣血癥治療抑制骨吸收藥品1.二磷酸鹽羥乙磷酸鈉etidronate：帕米磷酸鈉pamidronate：30～60mg一次靜脈點(diǎn)滴，不良反應(yīng)為當(dāng)日20%患者出現(xiàn)暫時(shí)性發(fā)燒，還可有肌痛、暫時(shí)性白細(xì)胞降低等；2.降鈣素：作用于破骨細(xì)胞上降鈣素受體，抑制破骨細(xì)胞骨吸收，同時(shí)降低腎小管鈣重吸收；鮭魚(yú)降鈣素2～8U/kg，鰻魚(yú)降鈣素0.4～1.6U/kg，皮下或肌注