急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座

美國最受尊敬職業(yè)排行榜.12.8-10急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第1頁學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握急性中毒救治標(biāo)準(zhǔn)各種中毒臨床表現(xiàn)和搶救護(hù)理熟悉急性中毒路徑和機(jī)理了解急性中毒相關(guān)輔助檢驗(yàn)急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第2頁急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第3頁.3.19遼寧海城豆奶中毒急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第4頁長(zhǎng)春大學(xué)140名學(xué)生蛋炒飯中毒急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第5頁沼氣井下中毒身亡急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第6頁在我國，中毒有上升趨勢(shì)。據(jù)衛(wèi)生部信息中心公布數(shù)據(jù)：城市居民中，中毒傷害發(fā)生率為十萬分之18農(nóng)村中，毒傷害發(fā)生率為十萬分之69.22急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第7頁在城市中毒種類排列次序：急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第8頁在農(nóng)村中毒種類排列次序：急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第9頁第九章急性中毒中毒－－－當(dāng)某種物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)體液調(diào)整作用，使正常生理功效發(fā)生嚴(yán)重障礙，引發(fā)一系列癥狀體征，稱為中毒。毒物急性中毒慢性中毒急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第10頁急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第11頁毒物吸收、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第12頁局部刺激、腐蝕作用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿缺氧：CO、氰化物窒息麻醉作用麻醉劑有強(qiáng)親脂性可經(jīng)過血腦屏障抑制腦功效制酶活力氰化物細(xì)胞色素氧化酶有機(jī)磷ChE干擾細(xì)胞膜細(xì)胞器生理功效競(jìng)爭(zhēng)受體阿托品阻斷毒蕈堿受體。中毒機(jī)制中毒機(jī)理急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第13頁中毒評(píng)定病史:職業(yè)史、中毒史?？诜卸緫?yīng)問詢服毒種類、劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有沒有藥瓶、藥袋、散落藥片，家中藥品有沒有缺乏，何時(shí)服毒。注意嘔吐物性狀，有沒有特殊氣味，同時(shí)將藥瓶或嘔吐物帶到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外了解病人生活情況、近期精神情況。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第14頁臨床表現(xiàn)中毒評(píng)定①皮膚、粘膜癥狀；毒物檢測(cè)

確定中毒物質(zhì)和中毒程度②眼部癥狀；③呼吸系統(tǒng)癥狀；④循環(huán)系統(tǒng)癥狀；⑤消化系統(tǒng)癥狀；⑥泌尿系統(tǒng)癥狀；⑦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑧血液系統(tǒng)癥狀；急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第15頁急性中毒搶救標(biāo)準(zhǔn)馬上終止接觸毒物去除還未吸收毒物促進(jìn)已吸收毒物排出特殊解毒劑應(yīng)用對(duì)癥治療急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第16頁去除還未吸收毒物吸人性中毒：應(yīng)撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，呼吸新鮮空氣，吸氧。接觸中毒：應(yīng)脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚，注意皮膚皺褶處。忌用熱水。經(jīng)口中毒:催吐、洗胃、導(dǎo)瀉灌腸、吸附劑急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第17頁催吐飲溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引發(fā)反射性嘔吐。藥品吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐。不宜催吐:昏迷驚厥、腐蝕性毒物中毒、原有食管胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、消化性潰瘍、年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第18頁洗胃方法:催吐洗胃、胃管洗胃、機(jī)器洗胃、切開洗胃洗胃液:保護(hù)劑:強(qiáng)酸強(qiáng)堿用牛奶、蛋清、植物油溶劑:脂溶性毒物用液體石臘溶解吸附劑:活性炭解毒劑:1:5000高錳酸鉀(對(duì)硫磷禁用)

、2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)中和劑:強(qiáng)酸用弱堿，強(qiáng)堿用弱酸沉淀劑:乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第19頁洗胃:服毒6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。導(dǎo)瀉:硫酸鎂、硫酸鈉灌腸：清水、1％肥皂水吸附劑：活性炭＋鞣酸＋氧化鎂2：1：1急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第20頁促進(jìn)已吸收毒物排出利尿:補(bǔ)液、利尿、堿化尿液。吸氧:一氧化碳中毒時(shí)吸氧可加速排出。透析:腹膜透析、血液透析、血液灌流。血液或血漿置換:慣用于毒性極大氰化物、砷化物中毒。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第21頁特殊解毒劑應(yīng)用金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:美藍(lán)→亞硝酸鈉氰化物解毒劑:亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，美藍(lán)＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑:阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼→苯二氮急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第22頁對(duì)癥治療對(duì)被損害器官組織進(jìn)行保護(hù)及對(duì)癥治療。循環(huán)衰竭:升壓藥心衰:洋地黃制劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇吸氧:正確選取鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)、高壓氧給氧。保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第23頁洗胃注意事項(xiàng)

－－神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失敗且須快速去除毒物者可切開洗胃；－－嚴(yán)格掌握洗胃禁忌癥。－－胃管宜大且硬；插管輕柔；先抽盡胃內(nèi)毒物留取標(biāo)本做毒物判定；急性中毒護(hù)理急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第24頁－－洗胃液據(jù)毒物而定，毒物不明用溫清水或生理鹽水，溫度35-37℃；每次灌洗量300-500ml，總量25000-50000ml；－－標(biāo)準(zhǔn)：先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡。－－確保洗胃機(jī)沖洗壓及吸引負(fù)壓＜300mmHg；－－洗胃畢胃管宜保留一定時(shí)間；拔管時(shí)保持一定負(fù)壓，以防氣道積液。急性中毒護(hù)理急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第25頁生命體征監(jiān)護(hù)普通護(hù)理飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、心理護(hù)理健康教育普及防毒知識(shí)不吃有毒或變質(zhì)食品生產(chǎn)及使用毒物部門要嚴(yán)格管理急性中毒護(hù)理急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第26頁第二節(jié)常見急性中毒救護(hù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性一氧化碳中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第27頁有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)

屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜都有毒，多呈油狀或結(jié)晶狀，有大蒜樣臭味。分類劇毒:甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)、八甲磷高毒:甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中毒:敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒:馬拉硫磷(4049)。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第28頁皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。病因急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第29頁中毒機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮↑乙酸膽堿—毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第30頁主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:M樣癥狀出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物含糊瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等?？捎冒⑼衅贩纯?。煙堿樣癥狀:N樣癥狀骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。眼瞼、顏面、舌肌等，逐步發(fā)展肌束顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第31頁主要臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀:頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)含糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸抑制致呼吸停頓。植物神經(jīng)癥狀:血壓升高、心率加緊，病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢、心律失常。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第32頁次要臨床表現(xiàn)中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快相關(guān)。遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化相關(guān)。中間型綜合征:急性中毒后1～4天可因呼吸肌麻痹而突然死亡。與膽堿酯酶長(zhǎng)久抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功效相關(guān)。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第33頁中毒分級(jí)輕度中毒:

血膽堿酯酶活性50%～70%。中度中毒:

血膽堿酯酶活性30%～50%。重度中毒:并發(fā)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第34頁救治標(biāo)準(zhǔn)馬上終止接觸＋快速去除還未吸收毒物－－快速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服、鞋帽。－－用肥皂水或清水清洗污染皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。－－口服中毒應(yīng)盡早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂果、對(duì)硫磷禁用)或2％碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液重復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液30～50ml導(dǎo)瀉。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第35頁促進(jìn)已經(jīng)吸收毒物排出－－利尿－－血液透析救治標(biāo)準(zhǔn)用藥標(biāo)準(zhǔn):早期、適量、快速、重復(fù)給藥特效解毒劑應(yīng)用

－－阿托品（抗膽堿藥）－－膽堿酯酶復(fù)能劑－－解磷注射液（復(fù)方注射液）

急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第36頁對(duì)癥治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、休克和心臟損害。輔助呼吸抗休克抗心律失常救治標(biāo)準(zhǔn)急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第37頁護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)病情觀察①生命體征、神志、瞳孔②應(yīng)用解毒藥品觀察③預(yù)防“反跳”與猝死維持有效通氣洗胃護(hù)理心理護(hù)理急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第38頁有機(jī)磷農(nóng)藥中毒新觀念“一句話”以膽鹼酯酶為關(guān)鍵，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復(fù)能劑與抗膽鹼能藥品應(yīng)用“二個(gè)點(diǎn)”復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%～60%抗膽鹼能藥品治療終點(diǎn)是阿托品化“二個(gè)維持量”酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品維持量急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第39頁二、急性一氧化碳中毒急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第40頁二、急性一氧化碳中毒機(jī)理：

CO吸入體內(nèi)即與Hb結(jié)合形成COHb，CO和Hb親和力比氧大240倍，其解離又比氧合血紅蛋白慢3600倍，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧能力和作用，同時(shí)還能妨礙氧合血紅蛋白解離，愈加重組織缺氧。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第41頁高樓著火怎樣逃生CO比重為0.967，比空氣輕，救護(hù)者應(yīng)俯伏入室，或匍匐前進(jìn)，并用濕毛巾捂住口鼻。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第42頁病情評(píng)定急性CO中毒癥狀與COHb濃度、接觸時(shí)間長(zhǎng)短、患者健康情況相關(guān)，常分三度。輕度中毒:COHb10%~20%頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，甚至昏厥。脫離現(xiàn)場(chǎng)，吸新鮮空氣，癥狀可消失。中度中毒:COHb濃度30%~40%除上述癥狀加重外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色、心動(dòng)過速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。治療可恢復(fù)無并發(fā)癥。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第43頁病情評(píng)定重度中毒:COHb濃度＞50%深昏迷、可睜眼、無意識(shí)、不動(dòng)不語、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)、血壓下降等。并發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。后遺癥:肢體癱瘓、震顫麻痹、周圍神經(jīng)炎、癡呆、智力障礙，甚至出現(xiàn)大腦皮質(zhì)綜合征。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第44頁病情評(píng)定中毒后遲發(fā)性腦病:精神意識(shí)障礙:癡呆或譫妄。錐體外系神經(jīng)障礙:震顫麻痹綜合征。錐體系神經(jīng)損害:偏癱、病理征陽性。大腦皮質(zhì)局灶性功效障礙:失語、失明或癲癇。試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液COHb濃度、腦電圖、頭部CT。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第45頁救治標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)搶救快速糾正缺氧吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時(shí)，吸純氧縮短為30-40min，吸3個(gè)大氣壓純氧為20min。應(yīng)盡可能行高壓氧治療。

防治腦水腫治療感染，控制高熱促進(jìn)腦細(xì)胞代謝防治并發(fā)癥和后發(fā)癥急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第46頁高壓氧艙急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第47頁三、鎮(zhèn)靜催眠藥(sedative-hypnotics)中毒1903年巴比妥鹽類(barbiturates)問世鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥品中毒第一位。鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過量引發(fā)急性病中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)抑制。分三大類:苯二氮卓類藥(benzodiazepines)巴比妥鹽類(barbiturates)精神抑制藥(neuroleptics)急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第48頁巴比妥類藥品中毒分三度輕度中毒:入睡，但呼之能醒，醒時(shí)表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語不清，有判斷及定向力等輕度意識(shí)障礙。

中度中毒:沉睡或進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，強(qiáng)刺激可喚醒，但不能言語，旋即昏睡，呼吸淺漫，眼球可有震顫。

重度中毒:昏迷，反射消失，瞳孔縮小或散大，呼吸淺慢，如不及時(shí)搶救，最終因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第49頁救治標(biāo)準(zhǔn)去除毒物:催吐、洗胃(經(jīng)胃管或切開)?；钚蕴繎?yīng)用:首次1g/kg，每4-6小時(shí)重復(fù)半量。導(dǎo)泄:硫酸鈉或甘露醇，不宜使用硫酸鎂。促進(jìn)毒物排出:透析、血液灌流、利尿、用碳酸氫鈉堿化尿液促使毒物排出。急危重癥護(hù)理學(xué)專家講座第50頁救治標(biāo)準(zhǔn)特效解毒藥:氟馬西尼(flumazenil,安易行)是特