Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座

Lisfranc

損傷

跖跗關(guān)節(jié)損傷草重舟Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第1頁Lisfranc關(guān)節(jié)是一復(fù)雜結(jié)構(gòu)，完成力學(xué)由中足向前足傳導(dǎo)足橫弓、縱弓依靠Lisfranc關(guān)節(jié)維持足夠剛度，從而到達(dá)支持體重作用。足部負(fù)荷超出體重3-7倍Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第2頁

人體其它部位允許關(guān)節(jié)外5度成角

而一樣成角出現(xiàn)在跖骨、距骨、跟骨，就會(huì)造成顯著功效障礙一旦受損會(huì)嚴(yán)重影響步行，易遺留殘疾甚至有文件研究對(duì)有移位骨折病人運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)覺病人傷后無一能恢復(fù)正常步態(tài)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第3頁解剖

三柱內(nèi)側(cè)柱第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨中柱2、3跖骨和中外側(cè)楔骨外側(cè)柱4、5跖骨和骰骨Lisfranc關(guān)節(jié)是前中足之間關(guān)節(jié)

1-3跖骨與對(duì)應(yīng)楔骨形成關(guān)節(jié)

4-5跖骨與骰骨相關(guān)節(jié)。組成足橫弓。骨和韌帶結(jié)構(gòu)使該關(guān)節(jié)含有相當(dāng)穩(wěn)定性。屬于不活動(dòng)結(jié)構(gòu)。Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第4頁第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間所以經(jīng)過足中部剪力不會(huì)僅僅使關(guān)節(jié)囊韌斷裂，也輕易致使第二跖骨發(fā)生骨折足中部骨性結(jié)構(gòu)也提供了極大穩(wěn)定性，形狀像半圓拱跖骨基底部與對(duì)應(yīng)楔骨梯形形狀是支撐來自上部負(fù)荷理想形態(tài)解剖Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第5頁軟組織穩(wěn)定

Lisfranc韌帶自內(nèi)側(cè)楔骨基底延伸至第二跖骨基底部跖骨頸部由骨間橫韌帶相鄰跖骨連接跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接

造成沿第一跖骨線缺乏近側(cè)跖骨間韌帶支持第一跖跗關(guān)節(jié)輕易產(chǎn)生不穩(wěn)定，像拇指一樣有側(cè)方活動(dòng)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第6頁

足背動(dòng)脈恰在第二跖跗關(guān)節(jié)上方越過損傷尤其易于造成筋膜間室綜合征側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊

腓骨長肌腱脛前肌腱脛后肌腱足中部可支持堅(jiān)固足弓方便讓血管神經(jīng)和肌腱安然經(jīng)過而不受站立時(shí)負(fù)重壓迫解剖Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第7頁損傷機(jī)制直接外力

間接外力

后足固定，前足外展作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)致第二跖骨基底骨折，隨之2-5跖骨外側(cè)脫位所以第二跖骨骨折是基礎(chǔ)。同時(shí)可見其它跖骨骨折，但多數(shù)是跖骨頸或基底部斜行骨折重物砸傷及車輪碾傷前足外展損傷Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第8頁間接外力足跖屈損傷

高處墜落著地可致中足和后足有強(qiáng)有力韌帶及肌腱保護(hù)而背側(cè)微弱造成跖跗關(guān)節(jié)脫位Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第9頁分類Quenu和Kuss分類

孤立型

最少一塊跖骨而非全部跖骨單向脫位同側(cè)型

全部跖骨一致向內(nèi)或更經(jīng)常是一致向外半脫位或脫位分離型

跖骨向不一樣方向或在一個(gè)以上平面分離既不能評(píng)定嚴(yán)重性也不能確定合理治療或評(píng)定預(yù)后Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第10頁Myserson改良分類A型

包含全部5塊跖骨移位，伴有或不伴有第2跖骨基底骨折常見移位是外側(cè)或背外側(cè)移位，跖骨作為一個(gè)整體移位。這類損傷常稱為同側(cè)型Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第11頁Myserson改良分類B型一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)依然保持完整。

B1

內(nèi)側(cè)移位，有時(shí)累計(jì)楔間或舟楔關(guān)節(jié)

B2

外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第12頁Myserson改良分類C型

裂開性損傷C1

部分C2

全部這類損傷通常是高能量損傷尤其注意筋膜間室綜合征Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第13頁診斷損傷能夠是相當(dāng)隱匿無移位或脫位后自行復(fù)位者

易漏診足部骨塊多，X線重合，表現(xiàn)不熟悉

難于診療足背中部腫脹或有瘀斑，觸診跖跗關(guān)節(jié)壓痛就應(yīng)該給予足夠重視

借助物理檢驗(yàn)及X線Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第14頁物理檢驗(yàn)醫(yī)生握住跖骨頭部位，向背側(cè)推前足，同時(shí)另一手觸診跗跖關(guān)節(jié)。跖骨底向背側(cè)或外側(cè)移位提醒關(guān)節(jié)不穩(wěn)，假如第一或第二跖骨還能夠向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，則存在整個(gè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)相對(duì)第1跖骨頭提、壓第2跖骨頭，從而對(duì)第2跗跖關(guān)節(jié)施加壓力，從而誘發(fā)疼痛

低能量損傷可撕裂內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊而沒有撕裂足底韌帶

應(yīng)力檢驗(yàn)不會(huì)出現(xiàn)背側(cè)半脫位Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第15頁X線檢驗(yàn)最好拍負(fù)重X線

對(duì)于不伴有骨折中足韌帶撕裂，不負(fù)重放射學(xué)檢驗(yàn)常提醒正常正位X線

可見第二跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第1、2跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等30度斜位片可見第4跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)一直線。第3跖骨內(nèi)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)緣成一直線。2、3跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等側(cè)位片跖骨不能超出對(duì)應(yīng)楔骨背側(cè)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第16頁

相關(guān)骨折最常發(fā)生于第二跖骨基底部，也可見于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨楔骨、第二跖骨內(nèi)側(cè)間隙斑點(diǎn)征，提醒Lisfrance韌帶撕脫內(nèi)側(cè)楔骨應(yīng)在第5跖骨背側(cè)，如不是，則足縱弓塌陷，扁平，提醒可能有損傷尋找骰骨有沒有骨折、舟楔關(guān)節(jié)有沒有脫位異常X線Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第17頁治療Kuo對(duì)切開復(fù)位內(nèi)固定后結(jié)果進(jìn)行了長久隨訪斷裂方式含有預(yù)后意義純粹韌帶損傷比行內(nèi)固定骨折更易發(fā)生固定失敗或?qū)€不良Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第18頁足中部扭傷同于足中部韌帶損傷石膏或者支具固定

兩周后復(fù)查X線扶拐保護(hù)性行走，在舒適標(biāo)準(zhǔn)下逐步負(fù)重，最終會(huì)恢復(fù)但應(yīng)該向患者交待消失時(shí)間較長常達(dá)2-4月之久Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第19頁骨折脫位對(duì)于不穩(wěn)定骨折脫位，閉合復(fù)位加石膏制動(dòng)時(shí)不可行治療已從閉合整復(fù)、經(jīng)皮克氏針固定或石膏制動(dòng)，演變到切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定滿意最終止果與準(zhǔn)確整復(fù)及成功對(duì)線對(duì)位直至愈合二者直接相關(guān)推薦采取內(nèi)固定來治療全部骨折脫位Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第20頁

內(nèi)側(cè)1-3個(gè)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位推薦螺絲固定第4、5跖骨可用克氏針固定內(nèi)側(cè)柱固定后外側(cè)柱也會(huì)完美整復(fù)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第21頁螺釘固定會(huì)是關(guān)節(jié)僵硬，而且增加拔出螺釘附加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

不過閉合復(fù)位并發(fā)癥更為常見殘留對(duì)線不良畸形，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎復(fù)位丟失，穿鞋不適并發(fā)癥Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第22頁手術(shù)時(shí)機(jī)開放性損傷伴有嚴(yán)重軟組織損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為主要，急診手術(shù)，損傷動(dòng)靜脈循環(huán)，對(duì)骨與軟組織愈合極為關(guān)鍵筋膜間室綜合征、畸形威脅到皮膚完整性、脫位是急診復(fù)位適應(yīng)癥，切開復(fù)位也能夠減低組織壓閉合損傷，如腫脹顯著，則7-10天后再行手術(shù)傷后4-6小時(shí)最輕易整復(fù)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第23頁手術(shù)體位仰臥位大轉(zhuǎn)子下加墊，使下肢內(nèi)旋，足中立位腘窩處加墊，使屈膝跖屈，以利檢驗(yàn)及透視Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第24頁

手術(shù)方法

跖跗關(guān)節(jié)可經(jīng)過兩個(gè)縱向切口第一和二跖骨之間第三和四跖骨之間或第四跖骨上方切口長約4-6cm，一直切到骨，軟組織瓣要仔細(xì)保護(hù)，以免發(fā)生切口愈合不良。內(nèi)側(cè)切口中腓深神經(jīng)，足背動(dòng)脈于踇長伸肌腱及踇短伸肌腱之間顯露關(guān)節(jié)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第25頁假如存在跗骨不穩(wěn)定，應(yīng)該先固定跗骨，因?yàn)楣潭殴怯诓环€(wěn)定跗骨存在難度。內(nèi)側(cè)楔骨背部1/3中部，置入螺釘，因中間楔骨小于內(nèi)側(cè)楔骨。這么確保跖跗關(guān)節(jié)螺釘不受妨礙。第一跖骨復(fù)位，克氏針暫時(shí)固定Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第26頁第二跖骨復(fù)位固定，距離關(guān)節(jié)12-15mm背側(cè)皮質(zhì)開槽，螺釘平行足底擰入，因中間楔骨較?。?.53.5mm螺釘）固定第一跖骨第三跖跗關(guān)節(jié)常隨第二跖骨復(fù)位，第三跖跗關(guān)節(jié)可直視，如第三四跖骨底都需要復(fù)位，則需行第二切口Lisfrance關(guān)節(jié)損傷專題知識(shí)專家講座第27頁安放內(nèi)固定之前，手摸損傷關(guān)節(jié)。直接檢驗(yàn)會(huì)發(fā)覺廣泛關(guān)節(jié)囊損傷，比如第二跖跗關(guān)節(jié)基底韌帶附著處斜行骨折。