新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀

*第一部分：醫(yī)院評審歷史及發(fā)展*第二部分：衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行方法》解讀*第三部分：衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則》（版）簡明說明*第四部分：復(fù)審資料準(zhǔn)備要求

*主要內(nèi)容*新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第1頁第一部分

分四個階段第一階段：1989年之前第二階段：1989~1998年第三階段：1999~年第四階段：年以后新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第2頁最早產(chǎn)生這種想法是美國一個叫馬丁結(jié)核病科醫(yī)生，在1913年冬季大雪紛飛某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診馬車上，產(chǎn)生了對醫(yī)院制訂標(biāo)準(zhǔn)，進行評審管理想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過屢次深思把自己想法寫成書面意見，致函美國外科學(xué)會。以后，美國外科學(xué)會執(zhí)筆完成《醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn)》

美國醫(yī)院評審最早是從1918年開始，最低標(biāo)準(zhǔn)只有8條，包含管理制度、出院、隨訪等，開始抽選全美各地80多家醫(yī)院評審，但只有50家醫(yī)院經(jīng)過，他們不愿把這種結(jié)果公著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。國外情況新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第3頁1951年,美國外科學(xué)會聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院學(xué)會以及加拿大醫(yī)學(xué)會成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)。1988年,更名為美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會,即JCAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)。

JCAH公布醫(yī)院評審手冊(AccreditationmanualofHospital,AMH),該手冊每5～6年修訂一次,內(nèi)容包含病人權(quán)利與義務(wù)、評審程序以及評審標(biāo)準(zhǔn),用于指導(dǎo)美國醫(yī)院評審工作。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第4頁JCI（JointCommissioninternational）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)用于對美國以外醫(yī)療機構(gòu)進行認證從屬機構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護理、行政管理和公共政策等方面國際教授組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地域、北美、中歐、東歐以及非洲。當(dāng)前JCI已經(jīng)給世界40多個國家公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和政府部門進行了指導(dǎo)和評審，13個國家(包含中國)78個醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過了國際JCI認證。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第5頁JCI認證是一個嚴(yán)謹(jǐn)體系，JCI標(biāo)準(zhǔn)理念是最大程度地實現(xiàn)可到達標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立對應(yīng)政策、制度和流程以勉勵連續(xù)不停質(zhì)量改進并符合當(dāng)?shù)匚幕?。JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個標(biāo)準(zhǔn)（其中200個關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，168個非關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)），每個標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項，主要針對醫(yī)療、護理過程中最主要步驟，比如病人取得醫(yī)療護理服務(wù)路徑和連續(xù)性、病人健康情況評定、醫(yī)院感染控制與預(yù)防、病人及其家眷權(quán)利以及健康教育等等。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第6頁◆JCI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是：要求醫(yī)院管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，醫(yī)生，護士，管理者要有授權(quán)，全部員工要有崗位考評與績效評價，要求醫(yī)院管理到達對應(yīng)水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量評價依據(jù)。教授評價，考評醫(yī)院重點與國內(nèi)方式有不一樣，對于醫(yī)院文件，臺帳，硬件建設(shè)不做為重點，而重點是對于醫(yī)院制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量連續(xù)改進、醫(yī)療安全。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第7頁

JCI醫(yī)院目標(biāo)是：為病人提供滿足其健康需求服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提升病人治療效果，最大程度利用醫(yī)療資源．評審關(guān)鍵價值是：降低風(fēng)險，確保安全，醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)更正．新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第8頁JCI認證是十分講求細節(jié)。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。普通來說，很多醫(yī)院會有護士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但假如按照JCI要求，僅僅這么做還是不夠。因為病人有可能會將煙頭亂扔而引發(fā)怒災(zāi)，所以，醫(yī)護人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進行健康教育。JCI又十分考究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)覺病區(qū)內(nèi)有護士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因為她認為這是護工做事情，護士去做，就沒有了效率。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第9頁

◆除醫(yī)療質(zhì)量外，確?；颊呷松戆踩彩荍CI標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容。醫(yī)院要制訂多項應(yīng)急預(yù)案，包含火災(zāi)預(yù)案、停水預(yù)案、停電預(yù)案、電梯故障預(yù)案、通訊故障預(yù)案、醫(yī)用氣體故障預(yù)案、臺風(fēng)預(yù)案、鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、炸彈及可疑物預(yù)案、危害公共秩序預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，同時對醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案技能展開培訓(xùn)?！翎t(yī)療流程連續(xù)改進成為管理重心

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第10頁◆JCI與中國截至年12月30日，當(dāng)前中國共有十三家醫(yī)院經(jīng)過了JCI認證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)從屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達國際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。深圳和美醫(yī)院是中國第13家經(jīng)過JCI認證高品質(zhì)醫(yī)院，也是深圳第一家經(jīng)過JCI認證國際化醫(yī)院。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第11頁中國醫(yī)院評審萌生于20世紀(jì)70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評選”活動拉開序幕。取得了一定成效，全國各地許多醫(yī)院前往學(xué)習(xí)參觀，這引發(fā)了當(dāng)初衛(wèi)生部和醫(yī)政司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，給予了主動支持和經(jīng)驗推廣，逐步在全國各地開展起了“文明醫(yī)院”評選活動。1987年11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會，將丹東經(jīng)驗推而廣之，并引向醫(yī)院評審。六個月后，經(jīng)過重復(fù)討論，“醫(yī)院分級管理”和“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”框架和標(biāo)準(zhǔn)被確定下來。國內(nèi)情況新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第12頁1989年~1998年(第一周期)

自1989年11月衛(wèi)生部公布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式開啟。

第一周期共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)26.4％，是世界上評審醫(yī)院數(shù)目最多國家。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第13頁依據(jù)任務(wù)和功效不一樣，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還依據(jù)各級醫(yī)院技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平高低，并參考必要設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。一級醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。二級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。三級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。企業(yè)事業(yè)單位及集體、個體舉行醫(yī)院級別，也比照劃定。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第14頁（1）1989年11月衛(wèi)生部公布《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理通知》我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式開啟（2）1994年2月國務(wù)院公布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第41條明確要求“國家實施醫(yī)療機構(gòu)評審制度”

從此評審制度納入了法制軌道（3）1994年8月衛(wèi)生部公布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》要求各級醫(yī)療機構(gòu)評審委員會負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)評審詳細實施。（4）1994年9月衛(wèi)生部公布《醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程》規(guī)范評審工作。衛(wèi)生部系列文件新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第15頁（5）1995年衛(wèi)生部公布了《醫(yī)療機構(gòu)評審方法》，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實施行為。（6）1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出《關(guān)于深入搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作通知》提出要對醫(yī)院評審工作進行全方面總結(jié)、糾正存在問題。（7）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評審工作通知》，文件要求“實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，必定成績，切實糾正錯誤”。第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第16頁成績歷時十年促進了醫(yī)院建設(shè)提升了科學(xué)管理水平促進了醫(yī)療質(zhì)量提升增強了醫(yī)院凝聚力培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第17頁存在問題1、醫(yī)院歪曲了部分評審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，買二手設(shè)備。2、政府主導(dǎo)醫(yī)院評審模式缺乏公平性和公正性，評審委員會組成組員都是同行業(yè)內(nèi)部教授，缺乏廣泛社會參加。3、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性，評審標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏實際可操作性，輕易助長形式主義；在管理水平和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上，缺乏許化指標(biāo)，評分尺度難以統(tǒng)一。在評審方法上，有就事論事現(xiàn)象，缺乏科學(xué)分析方法。4、未建立對評審后醫(yī)院監(jiān)督管理長期有效機制，有把醫(yī)院評審比作一場晉級運動，運動一過一切回歸以前。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第18頁1998年~年(第二周期)此期間大部分省、市、自治區(qū)醫(yī)院評審工作暫停。如年l2月，山東省濟南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院第二周期評審工作經(jīng)山東省衛(wèi)生廳評審經(jīng)過確認為三級甲等婦幼保健醫(yī)院。年1月，北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學(xué)會，對北京地域北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京情誼醫(yī)院、北京鐵路總醫(yī)院四家醫(yī)院進行評審試點。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第19頁期間部分醫(yī)院開展了ISO9000認證活動。ISO9000認證：“由能夠充分信任第三方證實某一經(jīng)判定產(chǎn)品或服務(wù)符合特定標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范性文件活動?！盜SO是一個組織英語簡稱。其全稱是InternationalOrganizationforStandardization,翻譯成漢字就是“國際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第20頁年起衛(wèi)生部相繼公布《－年醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理評價指南（與版）》，相繼開展“醫(yī)院管理年”、“全國醫(yī)院百日安全大檢驗”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動。年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評價處主管醫(yī)院評價活動。年4月18日,衛(wèi)生部制訂版《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》年9月21日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評審暫行方法》醫(yī)療機構(gòu)評審工作延續(xù)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第21頁從1998年后，醫(yī)院評審工作走走停停，波折不停。衛(wèi)生部曾試圖經(jīng)過調(diào)整評審權(quán)重、方式等方法防止亂象卻屢遭挫折。在剛才結(jié)束年評審中，全國晉升三級240多家醫(yī)院中，二分之一左右為縣級醫(yī)院，有10萬人口縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”牌子。這讓衛(wèi)生部無法容忍，今年9月18日，于是有了收回牌照之舉。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第22頁

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（..-06-27衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作通知-06-26衛(wèi)生部醫(yī)管司召開一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)討論會-06-08衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）實..-05-31民營醫(yī)院評審體系建設(shè)正在探索-04-28衛(wèi)生部關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級標(biāo)牌通知-04-09衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評審工作通知-03-12衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）..-02-17《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》編制說明-01-13衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》通知-01-13醫(yī)管司舉行全國醫(yī)院評審評價暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班-01-06衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審教授庫管理方法通知-12-27衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（..-12-23《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（年版）》編制說明-12-23衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（版）..-10-14《醫(yī)院評審暫行方法》編制說明-09-30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行方法》通知-09-27

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第23頁第二部分《醫(yī)院評審暫行方法》新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第24頁概述為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主動推進公立醫(yī)院改革，深入做好醫(yī)院評審工作，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)要求，衛(wèi)生部組織教授制訂了《醫(yī)院評審暫行方法》，于年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕75號印發(fā)。隨即陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開啟了我國第二輪醫(yī)院評審工作。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第25頁醫(yī)院評審暫行方法解讀新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第26頁《醫(yī)院評審暫行方法》第一章總則（共7條）第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)（共7條）第三章評審申請與受理（共7條）第四章評審實施（共12條）第五章評審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第27頁為加強對醫(yī)院監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評定機構(gòu)、群眾代表和教授參加醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，確保醫(yī)療安全，連續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功效，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制訂本方法。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第28頁醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本方法要求，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,連續(xù)改進醫(yī)院工作,并接收衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功效任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級過程。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第29頁評審標(biāo)準(zhǔn)：“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參加、公平公正”

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，表達“以病人為中心”。

各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第30頁省級衛(wèi)生行政部門可依據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c，遵照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部立案。醫(yī)療機構(gòu)評審包含周期性評審和不定時重點評價。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第31頁評審目標(biāo)：經(jīng)過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功效完善、富有效率醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系，對不一樣等級醫(yī)療機構(gòu)實施科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第32頁評審周期：

＊醫(yī)院評審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。

＊醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更，應(yīng)該在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第33頁評審結(jié)論：評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

對評審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在要求時間內(nèi)提出再次評審申請，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第34頁評審權(quán)限與評審組織評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,詳細負責(zé)醫(yī)院評審技術(shù)性工作機構(gòu)。評審組織能夠由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托適宜第三方機構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第35頁評審權(quán)限與評審組織省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門主要負責(zé)同志兼任。醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評審教授庫，并組織評審教授培訓(xùn)工作；評審教授應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面教授和群眾代表等組成。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第36頁醫(yī)院評審程序醫(yī)院評審包含周期性評審和不定時重點檢驗。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行綜合評審。不定時重點檢驗是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行檢驗和抽查。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第37頁醫(yī)院評審程序醫(yī)院開展6個月自評----等級證書使用期滿前3個月提交申報書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?---明確評審時間和日程安排-----組織現(xiàn)場評審----評審小組在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審匯報----衛(wèi)生行政部在收到評審工作匯報后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論----評審結(jié)論公告為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文同意。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第38頁周期性評審周期性評審包對醫(yī)院書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會評價等四方面綜合評審。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第39頁周期性評審1、書面評價內(nèi)容：（一）評審申請材料；（二）不定時重點評價結(jié)果及整改情況匯報；（三）接收省級以上衛(wèi)生行政部門組織?？圃u價、技術(shù)評定等評價結(jié)果；（四）接收地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢驗評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項目。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第40頁周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診療相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項目。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第41頁周期性評審3、現(xiàn)場評價主要內(nèi)容包含：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第42頁周期性評審4、社會評價主要內(nèi)容和項目包含：（一）地方政府開展醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部要求其它內(nèi)容和項目。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第43頁周期性評審5、評審工作匯報應(yīng)該包含：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；（三）被評審醫(yī)院總分及評審結(jié)論提議；（四）被評審醫(yī)院存在主要問題、整改意見及期限；（五）應(yīng)該說明其它問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第44頁評審結(jié)論1、各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式等級證書及標(biāo)識。等級證書使用期與評審周期相同。等級證書使用期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院等級標(biāo)識必須與等級證書相符。3、衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對評審結(jié)論為“不合格”醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月整改期。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第45頁評審結(jié)論4、醫(yī)院應(yīng)該于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。5、醫(yī)院整改期滿后未在要求時間內(nèi)提出再次評審申請，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門依據(jù)評審詳細情況，適當(dāng)調(diào)低或撤消醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為，依法進行對應(yīng)處理。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第46頁醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，應(yīng)該及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、全部制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記；（二）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第47頁監(jiān)督管理

衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加強對醫(yī)院評審工作監(jiān)督、檢驗和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論公信力。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況審查和監(jiān)督。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第48頁監(jiān)督管理醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信、來訪反應(yīng)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審教授公正公平性，干擾評審教授工作；（三）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第49頁監(jiān)督管理醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及相關(guān)檔案資料等弄虛作假行為；（二）有群眾來信、來訪反應(yīng)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中要求“一票否決”情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第50頁監(jiān)督管理醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該撤消原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺點；（二）經(jīng)查實在接收評審過程中弄虛作假；（三）拒不配合評審工作；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)；（五）未按照要求，提前申請評審；（六）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第51頁醫(yī)院等級證書使用醫(yī)院等級證書使用期與評審周期相同。等級證書使用期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，應(yīng)該及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審：因醫(yī)院地址、全部制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第52頁第三部分

綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實施細則解讀新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第53頁主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功效任務(wù)強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確本身定位，充分表達公立醫(yī)院公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面帶動作用，尤其明確了“縣醫(yī)院”所負擔(dān)功效任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念落實與服務(wù)流程科學(xué)設(shè)計。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第54頁第三章：患者安全提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進以醫(yī)療質(zhì)量與安全為關(guān)鍵，全方面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第55頁第五章：護理管理與質(zhì)量連續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標(biāo)用于對二級綜合醫(yī)院日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測與評審后追蹤評價。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第56頁標(biāo)準(zhǔn)解讀和體會總體感覺：新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果項目條款分三個層次C,B,A關(guān)鍵條款明確評判方式改變（以前是1000分制）評審結(jié)論改變新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第57頁新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門同意為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第58頁特點之二：不再進行量化評分設(shè)置356項考評指標(biāo)；其中33項必須基本到達關(guān)鍵指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再依據(jù)不一樣等級達標(biāo)率來衡量醫(yī)院管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第59頁特點之三：評審表述方式評審采取A、B、C、D、E五檔表示方式A-優(yōu)異B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)未同意項目，或同意不設(shè)置項目。判定標(biāo)準(zhǔn)是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔要求，要到“A-優(yōu)異”，必須先符合“B-良好”檔要求。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第60頁第1--6章節(jié)條款分布名稱名稱節(jié)條款關(guān)鍵條款★

第一章醫(yī)院功效任務(wù) 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務(wù) 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理2314132213

第五章護理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

累計 6332158333

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第61頁為保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最慣用、最易做到、必須做好標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)，列為“關(guān)鍵條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于關(guān)鍵條款新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第62頁1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)正確主要突發(fā)事件策略，制訂和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提升快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)主要突事件及應(yīng)對策略。【Ｃ】組織相關(guān)人員對醫(yī)院面臨各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評定和分類排序，明確應(yīng)正確重點【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析匯報，對突發(fā)事件可能造成影響以及醫(yī)院承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理方法?！荆痢糠稀埃隆?，并定時進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)正確重點進行調(diào)整，對對應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第63頁1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.依據(jù)災(zāi)害易損性分析結(jié)果制訂各種專題預(yù)案,明確應(yīng)對不一樣突發(fā)公共事件標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門責(zé)任和各級各類人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配置充分應(yīng)急處理資源,包含人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”,并定時并及時修訂總體預(yù)案和專題預(yù)案,連續(xù)完善。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第64頁表2標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)結(jié)果

A

B

C

D

優(yōu)異

良好

合格

不合格

有連續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果

有機制且能有效執(zhí)行

僅有制度或章，

未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第65頁表3第一章至第六章評審結(jié)果

項目

類別

基本標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)鍵條款C級

B級

A級

C級

B級

A級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%≥60%

≥l0%

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第66頁特點之四：表達了公立醫(yī)院改革方向1、強調(diào)了醫(yī)院公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第67頁特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考評體系、改革與創(chuàng)新表達5種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢驗、診療相關(guān)組新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第68頁特點之五：突出了連續(xù)改進理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有辦法、有落實、有成效；有檢驗、有分析、有反饋；有整改、有提升，有再修訂，有再培訓(xùn)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第69頁評分說明制訂遵照ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃）

Ｄ即do，（實施）Ｃ即check，（檢驗）Ａ即action，（處理）

經(jīng)過質(zhì)量管理計劃制訂及組織實現(xiàn)過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全連續(xù)改進。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第70頁PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學(xué)中一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，以后被美國質(zhì)量管理教授戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和利用于連續(xù)改進產(chǎn)品質(zhì)量過程中。它是全方面質(zhì)量管理所應(yīng)遵照科學(xué)程序。全方面質(zhì)量管理活動全部過程，就是質(zhì)量計劃制訂和組織實現(xiàn)過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第71頁PDCA循環(huán)圖新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第72頁新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第73頁P、D、C、A四個英文字母所代表意義以下：①P（Plan）—計劃。包含方針和目標(biāo)確實定以及活動計劃制訂；②D（DO）—執(zhí)行。執(zhí)行就是詳細運作，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容；③C（Check）—檢驗。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；④A（Action）—處理。對檢驗結(jié)果進行處理，認可或否定。成功經(jīng)驗要加以必定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未處理問題放到下一個PDCA循環(huán)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第74頁新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第75頁PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第76頁特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥品臨床應(yīng)用專題治理危急值匯報新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第77頁特點之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。累計每個項目約6-16條要求整個標(biāo)準(zhǔn)累計約3000條要求。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第78頁條款中C,B,A內(nèi)涵C是條款中最基本要求，必須要做到，也是要求最多。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢驗或自我完善。A大部分是改進和或更高要求。 新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第79頁八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險評定與匯報制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評定與匯報制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范?！綜】1.有壓瘡風(fēng)險評定與匯報制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡風(fēng)險評定率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢驗、總結(jié)、反饋,有改進方法。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進方法?！続】符合“B”,并

1.連續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評定率≥95%。3.8.2實施預(yù)防壓瘡有效護理方法。3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡護理方法?！綜】1.有預(yù)防壓瘡護理規(guī)范及方法。2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”,并職能部門有督促、檢驗、總結(jié)、反饋,有改進方法。【A】符合“B”,并落實預(yù)防壓瘡方法,無非評定壓瘡事件發(fā)生。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第80頁四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評價關(guān)鍵點3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,正確配臵有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管方法。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管方法。【C】

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】符合“C”,并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反饋,有改進方法。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生相關(guān)要求。(★)【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)宣傳教育、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反饋,有改進方法。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”,并不停提升洗手正確率,洗手正確率≥95%。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第81頁六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評價關(guān)鍵點4.6.1實施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定時手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)機制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。(1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)有明確目錄?！綛】符合“C”,并職能部門推行監(jiān)管職責(zé),依據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。【A】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)案例。4.6.1.2有定時手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機制。【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序,并落實。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定時每二年一次業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)檔案資料?！続】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時更新相關(guān)信息。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第82頁九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審標(biāo)準(zhǔn)評價關(guān)鍵點3.9.1有主動匯報醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺點制度與可執(zhí)行工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動匯報醫(yī)療安全(不良)事件制度與工作流程。(★)【C】1.有醫(yī)療安全(不良)事件匯報制度與流程,各種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員匯報。2.有對員工進行不良事件匯報制度教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年匯報≥10件。【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范方法。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。3.每百張開放床位年匯報≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件匯報制度知曉率≥95%?！続】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年匯報≥20件。3.改進安全(不良)事件匯報系統(tǒng)敏感性,有效降低漏報率。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第83頁5.2.1.5護士能夠取得與其從事護理工作相適應(yīng)衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。【C】1.有護士對應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)要求。2.對在崗位上意外傷害有處理相關(guān)要求。3.護士均知曉。【B】符合“C”,并對護士保障上述制度和要求得到落實,做到可及?！続】符合“B”,并對上述制度落實情況中存在問題與缺點有追蹤和評價,連續(xù)改進有成效。5.2.2護理人力資源配置與醫(yī)院功效和任務(wù)一致,有護理單元護士配臵標(biāo)準(zhǔn),有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源預(yù)案。5.2.2.1有護理單元護士人力配臵依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),合理調(diào)配護士人力,滿足臨床工作需要。【C】1.護理部管理全院護士信息,掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院規(guī)模合理配置護士。2.護理部制訂有護士人力調(diào)配方案或方法,能夠?qū)θ鹤o士進行調(diào)配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤10人,并表示護士能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”,并

1.科護士長能夠在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人,并表示護士能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”,并

1.每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點,合理配臵護理人力資源,效果良好。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第84頁特點之八：為了深入明確二級綜合醫(yī)院服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目標(biāo)相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個2、3級專科，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第85頁特點之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室項目30項，必須到達158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能到達技術(shù)水平。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第86頁可選科室與可選項目標(biāo)解釋：若是當(dāng)?shù)赜蚍浅Ｒ姴?，縣（直轄市區(qū)）域內(nèi)已經(jīng)有三級綜合/專科醫(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已經(jīng)有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第87頁特點之十：追蹤檢驗法包含系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥品臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第88頁特點之十一：重視軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標(biāo)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第89頁第四部分：資料準(zhǔn)備一，真實性，準(zhǔn)確性二，完整性，全方面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA標(biāo)準(zhǔn)五，原始性和手工統(tǒng)計與文檔結(jié)合六，聯(lián)絡(luò)性：縱向和橫向性新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第90頁資料！內(nèi)容行動記憶寫你要做！做你所寫！記你所做！新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第91頁評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第92頁評審方法1、首先自評自我評價ABCD。必須有依據(jù)規(guī)章制度實施方法實施效果2、傳統(tǒng)檢驗方法：現(xiàn)場評審聽匯報看材料一事一查教授要就自查材料進行研究制訂檢驗路徑新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第93頁3、訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo)隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能作假沒有用是國際醫(yī)院評審過程廣泛使用方法是從患者角度審閱醫(yī)院而不是從醫(yī)院本身角度審閱新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第94頁追蹤檢驗之一：抗菌藥品合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥品病例，問詢管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有沒有培訓(xùn)，是否考評合格和授權(quán)→有沒有培訓(xùn)制度及落實情況→有沒有監(jiān)管統(tǒng)計。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第95頁追蹤檢驗之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢驗查對制度落實，手術(shù)風(fēng)險檢驗者填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論統(tǒng)計→知情同意和通知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥了解及預(yù)案→醫(yī)院有沒有對應(yīng)制度和培訓(xùn)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第96頁追蹤檢驗之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→問詢管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人歸檔病