新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀

*第一部分：醫(yī)院評審歷史及發(fā)展*第二部分：衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行方法》解讀*第三部分：衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（版）簡明說明*第四部分：復(fù)審資料準(zhǔn)備要求

*主要內(nèi)容*新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第1頁第一部分

分四個(gè)階段第一階段：1989年之前第二階段：1989~1998年第三階段：1999~年第四階段：年以后新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第2頁最早產(chǎn)生這種想法是美國一個(gè)叫馬丁結(jié)核病科醫(yī)生，在1913年冬季大雪紛飛某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診馬車上，產(chǎn)生了對醫(yī)院制訂標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評審管理想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過屢次深思把自己想法寫成書面意見，致函美國外科學(xué)會(huì)。以后，美國外科學(xué)會(huì)執(zhí)筆完成《醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn)》

美國醫(yī)院評審最早是從1918年開始，最低標(biāo)準(zhǔn)只有8條，包含管理制度、出院、隨訪等，開始抽選全美各地80多家醫(yī)院評審，但只有50家醫(yī)院經(jīng)過，他們不愿把這種結(jié)果公著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。國外情況新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第3頁1951年,美國外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院學(xué)會(huì)以及加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(huì)(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)。1988年,更名為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì),即JCAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)。

JCAH公布醫(yī)院評審手冊(AccreditationmanualofHospital,AMH),該手冊每5～6年修訂一次,內(nèi)容包含病人權(quán)利與義務(wù)、評審程序以及評審標(biāo)準(zhǔn),用于指導(dǎo)美國醫(yī)院評審工作。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第4頁JCI（JointCommissioninternational）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)用于對美國以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證從屬機(jī)構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面國際教授組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地域、北美、中歐、東歐以及非洲。當(dāng)前JCI已經(jīng)給世界40多個(gè)國家公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府部門進(jìn)行了指導(dǎo)和評審，13個(gè)國家(包含中國)78個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過了國際JCI認(rèn)證。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第5頁JCI認(rèn)證是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)體系，JCI標(biāo)準(zhǔn)理念是最大程度地實(shí)現(xiàn)可到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立對應(yīng)政策、制度和流程以勉勵(lì)連續(xù)不停質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)匚幕?。JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（其中200個(gè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，168個(gè)非關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)），每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1033小項(xiàng)，主要針對醫(yī)療、護(hù)理過程中最主要步驟，比如病人取得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)路徑和連續(xù)性、病人健康情況評定、醫(yī)院感染控制與預(yù)防、病人及其家眷權(quán)利以及健康教育等等。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第6頁◆JCI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是：要求醫(yī)院管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，醫(yī)生，護(hù)士，管理者要有授權(quán)，全部員工要有崗位考評與績效評價(jià)，要求醫(yī)院管理到達(dá)對應(yīng)水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)依據(jù)。教授評價(jià)，考評醫(yī)院重點(diǎn)與國內(nèi)方式有不一樣，對于醫(yī)院文件，臺(tái)帳，硬件建設(shè)不做為重點(diǎn)，而重點(diǎn)是對于醫(yī)院制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第7頁

JCI醫(yī)院目標(biāo)是：為病人提供滿足其健康需求服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提升病人治療效果，最大程度利用醫(yī)療資源．評審關(guān)鍵價(jià)值是：降低風(fēng)險(xiǎn)，確保安全，醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)更正．新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第8頁JCI認(rèn)證是十分講求細(xì)節(jié)。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。普通來說，很多醫(yī)院會(huì)有護(hù)士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但假如按照J(rèn)CI要求，僅僅這么做還是不夠。因?yàn)椴∪擞锌赡軙?huì)將煙頭亂扔而引發(fā)怒災(zāi)，所以，醫(yī)護(hù)人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進(jìn)行健康教育。JCI又十分考究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)覺病區(qū)內(nèi)有護(hù)士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因?yàn)樗J(rèn)為這是護(hù)工做事情，護(hù)士去做，就沒有了效率。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第9頁

◆除醫(yī)療質(zhì)量外，確?；颊呷松戆踩彩荍CI標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容。醫(yī)院要制訂多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包含火災(zāi)預(yù)案、停水預(yù)案、停電預(yù)案、電梯故障預(yù)案、通訊故障預(yù)案、醫(yī)用氣體故障預(yù)案、臺(tái)風(fēng)預(yù)案、鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、炸彈及可疑物預(yù)案、危害公共秩序預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，同時(shí)對醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案技能展開培訓(xùn)?！翎t(yī)療流程連續(xù)改進(jìn)成為管理重心

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第10頁◆JCI與中國截至年12月30日，當(dāng)前中國共有十三家醫(yī)院經(jīng)過了JCI認(rèn)證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)從屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。深圳和美醫(yī)院是中國第13家經(jīng)過JCI認(rèn)證高品質(zhì)醫(yī)院，也是深圳第一家經(jīng)過JCI認(rèn)證國際化醫(yī)院。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第11頁中國醫(yī)院評審萌生于20世紀(jì)70年代末。最早由遼寧省丹東市開展“文明醫(yī)院評選”活動(dòng)拉開序幕。取得了一定成效，全國各地許多醫(yī)院前往學(xué)習(xí)參觀，這引發(fā)了當(dāng)初衛(wèi)生部和醫(yī)政司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，給予了主動(dòng)支持和經(jīng)驗(yàn)推廣，逐步在全國各地開展起了“文明醫(yī)院”評選活動(dòng)。1987年11月，衛(wèi)生部召開全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)，將丹東經(jīng)驗(yàn)推而廣之，并引向醫(yī)院評審。六個(gè)月后，經(jīng)過重復(fù)討論，“醫(yī)院分級管理”和“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”框架和標(biāo)準(zhǔn)被確定下來。國內(nèi)情況新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第12頁1989年~1998年(第一周期)

自1989年11月衛(wèi)生部公布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》后，醫(yī)院等級評審與分級管理工作正式開啟。

第一周期共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)26.4％，是世界上評審醫(yī)院數(shù)目最多國家。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第13頁依據(jù)任務(wù)和功效不一樣，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還依據(jù)各級醫(yī)院技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平高低，并參考必要設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。一級醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。二級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。三級醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批；三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。企業(yè)事業(yè)單位及集體、個(gè)體舉行醫(yī)院級別，也比照劃定。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第14頁（1）1989年11月衛(wèi)生部公布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理通知》我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式開啟（2）1994年2月國務(wù)院公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條明確要求“國家實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”

從此評審制度納入了法制軌道（3）1994年8月衛(wèi)生部公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審詳細(xì)實(shí)施。（4）1994年9月衛(wèi)生部公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會(huì)章程》規(guī)范評審工作。衛(wèi)生部系列文件新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第15頁（5）1995年衛(wèi)生部公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審方法》，初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實(shí)施行為。（6）1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出《關(guān)于深入搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作通知》提出要對醫(yī)院評審工作進(jìn)行全方面總結(jié)、糾正存在問題。（7）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評審工作通知》，文件要求“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，必定成績，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”。第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第16頁成績歷時(shí)十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)提升了科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提升增強(qiáng)了醫(yī)院凝聚力培養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第17頁存在問題1、醫(yī)院歪曲了部分評審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，買二手設(shè)備。2、政府主導(dǎo)醫(yī)院評審模式缺乏公平性和公正性，評審委員會(huì)組成組員都是同行業(yè)內(nèi)部教授，缺乏廣泛社會(huì)參加。3、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性，評審標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏實(shí)際可操作性，輕易助長形式主義；在管理水平和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上，缺乏許化指標(biāo)，評分尺度難以統(tǒng)一。在評審方法上，有就事論事現(xiàn)象，缺乏科學(xué)分析方法。4、未建立對評審后醫(yī)院監(jiān)督管理長期有效機(jī)制，有把醫(yī)院評審比作一場晉級運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)一過一切回歸以前。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第18頁1998年~年(第二周期)此期間大部分省、市、自治區(qū)醫(yī)院評審工作暫停。如年l2月，山東省濟(jì)南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院第二周期評審工作經(jīng)山東省衛(wèi)生廳評審經(jīng)過確認(rèn)為三級甲等婦幼保健醫(yī)院。年1月，北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)，對北京地域北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京情誼醫(yī)院、北京鐵路總醫(yī)院四家醫(yī)院進(jìn)行評審試點(diǎn)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第19頁期間部分醫(yī)院開展了ISO9000認(rèn)證活動(dòng)。ISO9000認(rèn)證：“由能夠充分信任第三方證實(shí)某一經(jīng)判定產(chǎn)品或服務(wù)符合特定標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范性文件活動(dòng)?！盜SO是一個(gè)組織英語簡稱。其全稱是InternationalOrganizationforStandardization,翻譯成漢字就是“國際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第20頁年起衛(wèi)生部相繼公布《－年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南（與版）》，相繼開展“醫(yī)院管理年”、“全國醫(yī)院百日安全大檢驗(yàn)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動(dòng)。年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評價(jià)處主管醫(yī)院評價(jià)活動(dòng)。年4月18日,衛(wèi)生部制訂版《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》年9月21日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評審暫行方法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作延續(xù)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第21頁從1998年后，醫(yī)院評審工作走走停停，波折不停。衛(wèi)生部曾試圖經(jīng)過調(diào)整評審權(quán)重、方式等方法防止亂象卻屢遭挫折。在剛才結(jié)束年評審中，全國晉升三級240多家醫(yī)院中，二分之一左右為縣級醫(yī)院，有10萬人口縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”牌子。這讓衛(wèi)生部無法容忍，今年9月18日，于是有了收回牌照之舉。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第22頁

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（..-06-27衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作通知-06-26衛(wèi)生部醫(yī)管司召開一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)-06-08衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）實(shí)..-05-31民營醫(yī)院評審體系建設(shè)正在探索-04-28衛(wèi)生部關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級標(biāo)牌通知-04-09衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評審工作通知-03-12衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）..-02-17《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》編制說明-01-13衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》通知-01-13醫(yī)管司舉行全國醫(yī)院評審評價(jià)暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班-01-06衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審教授庫管理方法通知-12-27衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（..-12-23《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）》編制說明-12-23衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（版）..-10-14《醫(yī)院評審暫行方法》編制說明-09-30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行方法》通知-09-27

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第23頁第二部分《醫(yī)院評審暫行方法》新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第24頁概述為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主動(dòng)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，深入做好醫(yī)院評審工作，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)要求，衛(wèi)生部組織教授制訂了《醫(yī)院評審暫行方法》，于年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕75號印發(fā)。隨即陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開啟了我國第二輪醫(yī)院評審工作。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第25頁醫(yī)院評審暫行方法解讀新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第26頁《醫(yī)院評審暫行方法》第一章總則（共7條）第二章評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)（共7條）第三章評審申請與受理（共7條）第四章評審實(shí)施（共12條）第五章評審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第27頁為加強(qiáng)對醫(yī)院監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評定機(jī)構(gòu)、群眾代表和教授參加醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，確保醫(yī)療安全，連續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功效，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制訂本方法。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第28頁醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本方法要求，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià),連續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接收衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功效任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級過程。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第29頁評審標(biāo)準(zhǔn)：“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參加、公平公正”

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，表達(dá)“以病人為中心”。

各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第30頁省級衛(wèi)生行政部門可依據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，遵照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部立案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審包含周期性評審和不定時(shí)重點(diǎn)評價(jià)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第31頁評審目標(biāo)：經(jīng)過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功效完善、富有效率醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對不一樣等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第32頁評審周期：

＊醫(yī)院評審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請?jiān)u審。

＊醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更，應(yīng)該在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第33頁評審結(jié)論：評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

對評審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在要求時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第34頁評審權(quán)限與評審組織評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院評審技術(shù)性工作機(jī)構(gòu)。評審組織能夠由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托適宜第三方機(jī)構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第35頁評審權(quán)限與評審組織省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)同志兼任。醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評審教授庫，并組織評審教授培訓(xùn)工作；評審教授應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面教授和群眾代表等組成。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第36頁醫(yī)院評審程序醫(yī)院評審包含周期性評審和不定時(shí)重點(diǎn)檢驗(yàn)。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行綜合評審。不定時(shí)重點(diǎn)檢驗(yàn)是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行檢驗(yàn)和抽查。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第37頁醫(yī)院評審程序醫(yī)院開展6個(gè)月自評----等級證書使用期滿前3個(gè)月提交申報(bào)書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?---明確評審時(shí)間和日程安排-----組織現(xiàn)場評審----評審小組在評審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評審匯報(bào)----衛(wèi)生行政部在收到評審工作匯報(bào)后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審結(jié)論----評審結(jié)論公告為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文同意。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第38頁周期性評審周期性評審包對醫(yī)院書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場評價(jià)社會(huì)評價(jià)等四方面綜合評審。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第39頁周期性評審1、書面評價(jià)內(nèi)容：（一）評審申請材料；（二）不定時(shí)重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況匯報(bào)；（三）接收省級以上衛(wèi)生行政部門組織?？圃u價(jià)、技術(shù)評定等評價(jià)結(jié)果；（四）接收地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢驗(yàn)評價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項(xiàng)目。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第40頁周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診療相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容和項(xiàng)目。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第41頁周期性評審3、現(xiàn)場評價(jià)主要內(nèi)容包含：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第42頁周期性評審4、社會(huì)評價(jià)主要內(nèi)容和項(xiàng)目包含：（一）地方政府開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部要求其它內(nèi)容和項(xiàng)目。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第43頁周期性評審5、評審工作匯報(bào)應(yīng)該包含：（一）評審工作概況；（二）書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)及社會(huì)評價(jià)結(jié)果；（三）被評審醫(yī)院總分及評審結(jié)論提議；（四）被評審醫(yī)院存在主要問題、整改意見及期限；（五）應(yīng)該說明其它問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門要求其它內(nèi)容。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第44頁評審結(jié)論1、各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式等級證書及標(biāo)識。等級證書使用期與評審周期相同。等級證書使用期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院等級標(biāo)識必須與等級證書相符。3、衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對評審結(jié)論為“不合格”醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月整改期。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第45頁評審結(jié)論4、醫(yī)院應(yīng)該于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。5、醫(yī)院整改期滿后未在要求時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門依據(jù)評審詳細(xì)情況，適當(dāng)調(diào)低或撤消醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為，依法進(jìn)行對應(yīng)處理。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第46頁醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，應(yīng)該及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、全部制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記；（二）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第47頁監(jiān)督管理

衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作監(jiān)督、檢驗(yàn)和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論公信力。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況審查和監(jiān)督。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第48頁監(jiān)督管理醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信、來訪反應(yīng)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審教授公正公平性，干擾評審教授工作；（三）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第49頁監(jiān)督管理醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及相關(guān)檔案資料等弄虛作假行為；（二）有群眾來信、來訪反應(yīng)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)；（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中要求“一票否決”情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第50頁監(jiān)督管理醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該撤消原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺點(diǎn)；（二）經(jīng)查實(shí)在接收評審過程中弄虛作假；（三）拒不配合評審工作；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)；（五）未按照要求，提前申請?jiān)u審；（六）省級衛(wèi)生行政部門要求其它情形。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第51頁醫(yī)院等級證書使用醫(yī)院等級證書使用期與評審周期相同。等級證書使用期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書使用期內(nèi)有以下情形之一，應(yīng)該及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審：因醫(yī)院地址、全部制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)改變而變更登記。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第52頁第三部分

綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則解讀新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第53頁主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功效任務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確本身定位，充分表達(dá)公立醫(yī)院公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面帶動(dòng)作用，尤其明確了“縣醫(yī)院”所負(fù)擔(dān)功效任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念落實(shí)與服務(wù)流程科學(xué)設(shè)計(jì)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第54頁第三章：患者安全提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)以醫(yī)療質(zhì)量與安全為關(guān)鍵，全方面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第55頁第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標(biāo)用于對二級綜合醫(yī)院日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測與評審后追蹤評價(jià)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第56頁標(biāo)準(zhǔn)解讀和體會(huì)總體感覺：新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來摘蘋果項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A關(guān)鍵條款明確評判方式改變（以前是1000分制）評審結(jié)論改變新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第57頁新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門同意為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第58頁特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評分設(shè)置356項(xiàng)考評指標(biāo)；其中33項(xiàng)必須基本到達(dá)關(guān)鍵指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再依據(jù)不一樣等級達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第59頁特點(diǎn)之三：評審表述方式評審采取A、B、C、D、E五檔表示方式A-優(yōu)異B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)未同意項(xiàng)目，或同意不設(shè)置項(xiàng)目。判定標(biāo)準(zhǔn)是要到達(dá)“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔要求，要到“A-優(yōu)異”，必須先符合“B-良好”檔要求。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第60頁第1--6章節(jié)條款分布名稱名稱節(jié)條款關(guān)鍵條款★

第一章醫(yī)院功效任務(wù) 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務(wù) 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理2314132213

第五章護(hù)理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

累計(jì) 6332158333

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第61頁為保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最慣用、最易做到、必須做好標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未到達(dá)合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)，列為“關(guān)鍵條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于關(guān)鍵條款新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第62頁1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)正確主要突發(fā)事件策略，制訂和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提升快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)主要突事件及應(yīng)對策略。【Ｃ】組織相關(guān)人員對醫(yī)院面臨各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定和分類排序，明確應(yīng)正確重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析匯報(bào)，對突發(fā)事件可能造成影響以及醫(yī)院承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理方法?！荆痢糠稀埃隆保⒍〞r(shí)進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)正確重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對對應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第63頁1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.依據(jù)災(zāi)害易損性分析結(jié)果制訂各種專題預(yù)案,明確應(yīng)對不一樣突發(fā)公共事件標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門責(zé)任和各級各類人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配置充分應(yīng)急處理資源,包含人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”,并定時(shí)并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專題預(yù)案,連續(xù)完善。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第64頁表2標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)結(jié)果

A

B

C

D

優(yōu)異

良好

合格

不合格

有連續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果

有機(jī)制且能有效執(zhí)行

僅有制度或章，

未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第65頁表3第一章至第六章評審結(jié)果

項(xiàng)目

類別

基本標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)鍵條款C級

B級

A級

C級

B級

A級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%≥60%

≥l0%

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第66頁特點(diǎn)之四：表達(dá)了公立醫(yī)院改革方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識；重視病人就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場評價(jià)與平時(shí)監(jiān)測相結(jié)合。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第67頁特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考評體系、改革與創(chuàng)新表達(dá)5種質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢驗(yàn)、診療相關(guān)組新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第68頁特點(diǎn)之五：突出了連續(xù)改進(jìn)理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有辦法、有落實(shí)、有成效；有檢驗(yàn)、有分析、有反饋；有整改、有提升，有再修訂，有再培訓(xùn)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第69頁評分說明制訂遵照ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計(jì)劃）

Ｄ即do，（實(shí)施）Ｃ即check，（檢驗(yàn)）Ａ即action，（處理）

經(jīng)過質(zhì)量管理計(jì)劃制訂及組織實(shí)現(xiàn)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全連續(xù)改進(jìn)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第70頁P(yáng)DCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學(xué)中一個(gè)通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，以后被美國質(zhì)量管理教授戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和利用于連續(xù)改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量過程中。它是全方面質(zhì)量管理所應(yīng)遵照科學(xué)程序。全方面質(zhì)量管理活動(dòng)全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃制訂和組織實(shí)現(xiàn)過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第71頁P(yáng)DCA循環(huán)圖新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第72頁新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第73頁P(yáng)、D、C、A四個(gè)英文字母所代表意義以下：①P（Plan）—計(jì)劃。包含方針和目標(biāo)確實(shí)定以及活動(dòng)計(jì)劃制訂；②D（DO）—執(zhí)行。執(zhí)行就是詳細(xì)運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中內(nèi)容；③C（Check）—檢驗(yàn)。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題；④A（Action）—處理。對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定。成功經(jīng)驗(yàn)要加以必定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未處理問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第74頁新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第75頁P(yáng)DCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第76頁特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥品臨床應(yīng)用專題治理危急值匯報(bào)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第77頁特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。累計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-16條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)約3000條要求。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第78頁條款中C,B,A內(nèi)涵C是條款中最基本要求，必須要做到，也是要求最多。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢驗(yàn)或自我完善。A大部分是改進(jìn)和或更高要求。 新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第79頁八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定與匯報(bào)制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定與匯報(bào)制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！綜】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定與匯報(bào)制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)方法。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)方法?！続】符合“B”,并

1.連續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定率≥95%。3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理方法。3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡護(hù)理方法?！綜】1.有預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范及方法。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”,并職能部門有督促、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)方法?！続】符合“B”,并落實(shí)預(yù)防壓瘡方法,無非評定壓瘡事件發(fā)生。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第80頁四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,正確配臵有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管方法。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管方法?！綜】

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】符合“C”,并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)方法。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生相關(guān)要求。(★)【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)宣傳教育、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)方法。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”,并不停提升洗手正確率,洗手正確率≥95%。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第81頁六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)4.6.1實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定時(shí)手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。(1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)有明確目錄?！綛】符合“C”,并職能部門推行監(jiān)管職責(zé),依據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)案例。4.6.1.2有定時(shí)手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制?！綜】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度與程序,并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【B】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定時(shí)每二年一次業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)檔案資料?！続】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第82頁九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)3.9.1有主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺點(diǎn)制度與可執(zhí)行工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件制度與工作流程。(★)【C】1.有醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)制度與流程,各種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)。2.有對員工進(jìn)行不良事件匯報(bào)制度教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年匯報(bào)≥10件?！綛】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范方法。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。3.每百張開放床位年匯報(bào)≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件匯報(bào)制度知曉率≥95%。【A】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年匯報(bào)≥20件。3.改進(jìn)安全(不良)事件匯報(bào)系統(tǒng)敏感性,有效降低漏報(bào)率。

新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第83頁5.2.1.5護(hù)士能夠取得與其從事護(hù)理工作相適應(yīng)衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有護(hù)士對應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)要求。2.對在崗位上意外傷害有處理相關(guān)要求。3.護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”,并對護(hù)士保障上述制度和要求得到落實(shí),做到可及。【A】符合“B”,并對上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺點(diǎn)有追蹤和評價(jià),連續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.2護(hù)理人力資源配置與醫(yī)院功效和任務(wù)一致,有護(hù)理單元護(hù)士配臵標(biāo)準(zhǔn),有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配臵依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),合理調(diào)配護(hù)士人力,滿足臨床工作需要?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息,掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制訂有護(hù)士人力調(diào)配方案或方法,能夠?qū)θ鹤o(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人,并表示護(hù)士能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”,并

1.科護(hù)士長能夠在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人,并表示護(hù)士能力與病人危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”,并

1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn),合理配臵護(hù)理人力資源,效果良好。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第84頁特點(diǎn)之八：為了深入明確二級綜合醫(yī)院服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個(gè)2、3級專科，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第85頁特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室項(xiàng)目30項(xiàng)，必須到達(dá)158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能到達(dá)技術(shù)水平。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第86頁可選科室與可選項(xiàng)目標(biāo)解釋：若是當(dāng)?shù)赜蚍浅Ｒ姴。h（直轄市區(qū)）域內(nèi)已經(jīng)有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已經(jīng)有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第87頁特點(diǎn)之十：追蹤檢驗(yàn)法包含系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥品臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第88頁特點(diǎn)之十一：重視軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第89頁第四部分：資料準(zhǔn)備一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性二，完整性，全方面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA標(biāo)準(zhǔn)五，原始性和手工統(tǒng)計(jì)與文檔結(jié)合六，聯(lián)絡(luò)性：縱向和橫向性新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第90頁資料！內(nèi)容行動(dòng)記憶寫你要做！做你所寫！記你所做！新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第91頁評審方法四個(gè)維度綜合評審醫(yī)院自我評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)社會(huì)評價(jià)新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第92頁評審方法1、首先自評自我評價(jià)ABCD。必須有依據(jù)規(guī)章制度實(shí)施方法實(shí)施效果2、傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法：現(xiàn)場評審聽匯報(bào)看材料一事一查教授要就自查材料進(jìn)行研究制訂檢驗(yàn)路徑新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第93頁3、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取病區(qū)隨機(jī)抽取病人隨機(jī)選擇科主任隨機(jī)選擇醫(yī)生隨機(jī)選擇護(hù)士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能作假?zèng)]有用是國際醫(yī)院評審過程廣泛使用方法是從患者角度審閱醫(yī)院而不是從醫(yī)院本身角度審閱新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第94頁追蹤檢驗(yàn)之一：抗菌藥品合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥品病例，問詢管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有沒有培訓(xùn)，是否考評合格和授權(quán)→有沒有培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有沒有監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第95頁追蹤檢驗(yàn)之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢驗(yàn)查對制度落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)者填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論統(tǒng)計(jì)→知情同意和通知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥了解及預(yù)案→醫(yī)院有沒有對應(yīng)制度和培訓(xùn)。新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第96頁追蹤檢驗(yàn)之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→問詢管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個(gè)病人歸檔病