發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介

發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革介紹運(yùn)行管理中心年5月發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第1頁(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)四類模式第一個(gè)：以政府為主導(dǎo)國(guó)家醫(yī)保模式，如英國(guó)、加拿大、澳大利亞、北歐國(guó)家等。醫(yī)保作為社會(huì)福利向全民提供，經(jīng)過高稅收方式籌資。個(gè)人看病不全無償，但無償程度比較高。第二種：以社團(tuán)為主導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)模式，如德國(guó)、日本等。由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)助，全社會(huì)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)比較靈活。第三種：以市場(chǎng)主導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)模式，以美國(guó)為代表。主體是純商業(yè)保險(xiǎn)模式，看病費(fèi)用高，不過老年人、退伍軍人等擁有國(guó)家特殊保障政策。四種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式第四種：以政府為主導(dǎo)儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)模式，以新加坡為代表。強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)一部分以個(gè)人公積金方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)基金；國(guó)家設(shè)置中央公積金，以職員個(gè)人名義存入公積金局，以備未來退休、醫(yī)療和其它之用發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第2頁(yè)

目錄Content國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第3頁(yè)英國(guó)實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障體系將全體人口納入風(fēng)險(xiǎn)集合。英國(guó)政府在醫(yī)療保障方面負(fù)擔(dān)了建立醫(yī)療制度、提供醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、雇傭醫(yī)務(wù)人員、提供醫(yī)療服務(wù)等一系列職能。英國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制僅發(fā)揮了微不足道作用。不論是民辦醫(yī)院還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)份額都很小。英國(guó)政府實(shí)施國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)(NationalHealthService)體系覆蓋了醫(yī)療保障方方面面。負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)事務(wù)，醫(yī)療服務(wù)和藥品支付方和提供方都由政府直接提供經(jīng)費(fèi)、控制和經(jīng)營(yíng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要起源是國(guó)家財(cái)政撥款(占整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用80%左右)。除處方藥和牙醫(yī)服務(wù)之外，醫(yī)療服務(wù)幾乎是無償，醫(yī)療服務(wù)體系在全國(guó)范圍可分為三級(jí)，包括小區(qū)醫(yī)療、全科診所和綜合性全科醫(yī)院及專科醫(yī)院，其中小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是最具特色和代表性，突出了英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系重視預(yù)防保健和廣泛覆蓋特點(diǎn)。英國(guó)模式主要特征是高福利性和高公平性，確保醫(yī)療資源公平分配。

一、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)

——醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制

發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第4頁(yè)1946年頒布《國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)法》要求,不論勞動(dòng)者還是非勞動(dòng)者,不論個(gè)人支付能力大小,都能夠一樣得到無償全方位醫(yī)療服務(wù)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部,分為提供方與購(gòu)置方。提供方包含醫(yī)院和部分醫(yī)院聯(lián)合托管組織和制藥企業(yè)(私有),購(gòu)置方包含衛(wèi)生行政當(dāng)局(即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和部分全科醫(yī)生,二者分別掌握總經(jīng)費(fèi)70%和30%。衛(wèi)生行政當(dāng)局作為居民健康利益代表,制訂醫(yī)療服務(wù)范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用水平等,并與購(gòu)置方簽署年度購(gòu)置計(jì)劃。全科醫(yī)生則身兼二職:在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)中,作為服務(wù)提供者,在轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中又作為購(gòu)置者,代表病人向高層次醫(yī)院購(gòu)置?？漆t(yī)療服務(wù)。被保險(xiǎn)人能夠享受近乎無償醫(yī)療服務(wù)和藥品。一、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)但像全部國(guó)有化產(chǎn)業(yè)一樣，NHS體制深受壟斷之苦，官僚主義、機(jī)構(gòu)龐大、效率低下，缺乏競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新，缺乏人性化，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。為處理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率問題。英國(guó)政府自上世紀(jì)90年代起進(jìn)行了一系列改革。頒布《國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)和照料法》,改革重點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生提供方式，引入私人資本、形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改變醫(yī)療衛(wèi)生投入由政府單方面負(fù)擔(dān)局面。比如，創(chuàng)建全科醫(yī)生基金持有者（GPFH），代理其注冊(cè)患者購(gòu)置一些醫(yī)療服務(wù)，形成醫(yī)療服務(wù)支付方和提供方相互制約局面；建立私人籌資計(jì)劃和醫(yī)院星級(jí)評(píng)審制度等?！t(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第5頁(yè)NHS資金起源80％以上來自政府直接稅收繳納國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)13%左右

購(gòu)置私人醫(yī)療保險(xiǎn)病人自付醫(yī)療費(fèi)用3%（掛號(hào)費(fèi)、處方費(fèi)、門診藥費(fèi)以及一些專科治療費(fèi)）一、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)——英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)NHS籌資起源發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第6頁(yè)一、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)——醫(yī)保體系國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保

范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)

體系英國(guó)全民醫(yī)療保健全體

公民

政府稅收實(shí)施政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國(guó)醫(yī)療制度最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，下設(shè)地域和地段衛(wèi)生局，共三級(jí)。無償門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號(hào)費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)分中央、地域和地段初級(jí)三級(jí)組織。初級(jí)也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國(guó)每個(gè)通科醫(yī)生平均注冊(cè)居民數(shù)為2200人。另外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險(xiǎn)支付其醫(yī)療費(fèi)用）。私人醫(yī)療保險(xiǎn)自愿購(gòu)置者(約占總?cè)丝?0%)

當(dāng)前，已經(jīng)有30多家私人保險(xiǎn)企業(yè)，提供保險(xiǎn)項(xiàng)目多達(dá)200余種主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長(zhǎng)久型。發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第7頁(yè)衛(wèi)生主管部門政府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收財(cái)政稅收窮人消費(fèi)者（全民）衛(wèi)生撥款干預(yù)，價(jià)格國(guó)有化工資投資和維護(hù)消費(fèi)服務(wù)醫(yī)療提供者一、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)——運(yùn)行機(jī)制發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第8頁(yè)二、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)——優(yōu)勢(shì)與不足具有全民性和平等性引發(fā)衛(wèi)生資源籌資分配公平性居民能享受無償或低廉衛(wèi)生服務(wù)，健康得到一定確保；由于能有效地發(fā)揮小區(qū)服務(wù)和嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，對(duì)衛(wèi)生成本控制較為有效。經(jīng)費(fèi)起源單一，政府負(fù)擔(dān)過重；衛(wèi)生資源配置高度計(jì)劃性造成醫(yī)療服務(wù)體系缺乏競(jìng)爭(zhēng)性和活力，服務(wù)效率低；過度利用醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療保健費(fèi)用增加過快。（人均醫(yī)療費(fèi)用和增速）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)點(diǎn)存在問題發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第9頁(yè)醫(yī)護(hù)質(zhì)量難以確保，接二連三發(fā)生醫(yī)療丑聞。年，英國(guó)斯特福德醫(yī)院被爆出在年到年間，過分強(qiáng)調(diào)成本控制、消極診治患者，造成1200名患者喪生。二、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)——改革方向年6月，英國(guó)數(shù)千抗議者在倫敦示威，抗議政府推出醫(yī)療保險(xiǎn)改革將降低對(duì)衛(wèi)生條件較差地域資金支持，深入加劇醫(yī)療分配不平等情況。發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第10頁(yè)二、國(guó)家醫(yī)保模式——英國(guó)——改革方向年3月，卡梅倫政府推進(jìn)《健康與社會(huì)保健法案》取得簽署后成為法律，卡梅倫政府實(shí)施醫(yī)改目標(biāo)是經(jīng)過強(qiáng)化NHS體系內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，來提升國(guó)民健康服務(wù)體系效率，同時(shí)削減醫(yī)療支出。主要內(nèi)容包含：1、以民間社團(tuán)作為NHS運(yùn)行關(guān)鍵：在全國(guó)各地成立醫(yī)師受托管理公會(huì)，全科醫(yī)生必須加入成為會(huì)員，醫(yī)師受托管理公會(huì)負(fù)責(zé)掌握NHS大部分預(yù)算，代表患者利益，對(duì)患者所需醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計(jì)，購(gòu)置?？坪妥≡旱柔t(yī)療服務(wù)，簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向?qū)？漆t(yī)生和醫(yī)院付費(fèi)，督促醫(yī)生合理醫(yī)療等。2、成立新政府機(jī)構(gòu)——NHS管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師受托管理公會(huì)進(jìn)行監(jiān)督，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師受托管理公會(huì)服務(wù)質(zhì)量及效果進(jìn)行評(píng)定3、降低中央集權(quán)，降低國(guó)民醫(yī)療體系中官僚層級(jí)：取消151家初級(jí)衛(wèi)生信托保健機(jī)構(gòu)和10家戰(zhàn)略衛(wèi)生署4、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng):勉勵(lì)私人醫(yī)院與NHS競(jìng)爭(zhēng)病人和服務(wù)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第11頁(yè)

目錄Content社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第12頁(yè)二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)德國(guó)是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障體制國(guó)家，是社會(huì)導(dǎo)向型醫(yī)療體制經(jīng)典代表。政府和社會(huì)共同負(fù)擔(dān)衛(wèi)生領(lǐng)域組織與管理職責(zé)，政府主要作用是規(guī)范而不是經(jīng)營(yíng)。醫(yī)療保障方面以強(qiáng)制性社會(huì)法定保險(xiǎn)為主（90%，約7000萬(wàn)人），自愿性商業(yè)保險(xiǎn)為輔（10%，約840萬(wàn)人）。法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)一定收入以下（年為4000歐元）人有強(qiáng)制性要求，保險(xiǎn)費(fèi)由雇員和雇主各承擔(dān)50%，政府酌情補(bǔ)助，保險(xiǎn)基金分配與繳納額度無關(guān)，疾病風(fēng)險(xiǎn)由全社會(huì)組員共同負(fù)擔(dān)。德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)范圍十分廣泛，公立醫(yī)院百分比小于英國(guó)但遠(yuǎn)大于美國(guó)。德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制含有顯著強(qiáng)制性和高福利性，十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源廣泛覆蓋能力和公平性，勉勵(lì)多元競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)調(diào)自我管理——整體介紹發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第13頁(yè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)其它保障體系義務(wù)參保人自愿參保人連帶參保人享受政府醫(yī)療補(bǔ)助就業(yè)者月稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員工傷事故保險(xiǎn)法定護(hù)理保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)等月稅前收入不超出法定義務(wù)界限就業(yè)者、失業(yè)者、退休人員、大學(xué)生、實(shí)習(xí)生、自雇人員等月稅前收入高于法定義務(wù)界限就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等投保者配偶及兒女二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)——醫(yī)療保險(xiǎn)體系組成：法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第14頁(yè)德國(guó)醫(yī)療保障制度分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩種。其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制實(shí)施,：保險(xiǎn)對(duì)象包含收入在一定限額以下全部在職人口以及退休人口、失業(yè)者、農(nóng)民等,包含投保者家眷。該制度由三方供款,并實(shí)施自治,其醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其聯(lián)合會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)生及其聯(lián)合會(huì)以及州醫(yī)院協(xié)會(huì)均為自治機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是相互合作搭檔關(guān)系。投保人可自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),而且實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營(yíng)。病人享受醫(yī)療服務(wù),也需自負(fù)一定百分比費(fèi)用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了90%以上人口,再加上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,全國(guó)共有99.5%人口享受醫(yī)療保障。德國(guó)醫(yī)療保障堅(jiān)持國(guó)家、雇主、個(gè)人三方負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家在醫(yī)療保障方面作用主要表現(xiàn)在建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架、實(shí)施醫(yī)療保障宏觀調(diào)控及提供醫(yī)療保險(xiǎn)資金等方面。德國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)占有部分市場(chǎng)份額,對(duì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)起著補(bǔ)充作用。二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)——制度關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第15頁(yè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)前享受人數(shù)德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)

月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員、無固定收入雇員配偶和兒女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前實(shí)習(xí)生。主要起源雇主和雇員，政府不撥款。全國(guó)沒有統(tǒng)一保費(fèi)率(平均為13.5%),雇主和雇員各二分之一。繳費(fèi)基數(shù)有上下限實(shí)施分散管理，繳費(fèi)率由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定。勉勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按地域、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險(xiǎn)局投保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方簽署協(xié)議，并支付醫(yī)療費(fèi)用。普通情況下，被保險(xiǎn)人無需支付費(fèi)用，即所謂“實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接收門診，接收由診所轉(zhuǎn)來病人

7200

萬(wàn)人私人醫(yī)療保險(xiǎn)

主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補(bǔ)助就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員)主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補(bǔ)助就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員)540萬(wàn)人——醫(yī)保體系二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第16頁(yè)——運(yùn)行機(jī)制二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會(huì)消費(fèi)者醫(yī)生醫(yī)院管理雇主、雇員自付部分費(fèi)用服務(wù)醫(yī)療提供者協(xié)議、直接賠償發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第17頁(yè)——法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容疾病預(yù)防與疾病早期診療疾病治療病愈后身體康復(fù)生病期間護(hù)理喪葬待遇婦女孕期及哺乳期間待遇當(dāng)病假超出6周時(shí)，投保者可從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80%病假補(bǔ)助二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第18頁(yè)性質(zhì)管理方式占比公立醫(yī)院由聯(lián)邦、州或地域政府全部和管理37%私立非營(yíng)利性醫(yī)院/半公立醫(yī)院由宗教或慈善團(tuán)體和各類基金會(huì)捐資創(chuàng)辦40%私立醫(yī)院為投資者全部，股份多為醫(yī)生全部23%——醫(yī)院系統(tǒng)介紹二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第19頁(yè)二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)——優(yōu)勢(shì)與不足廣覆蓋，公平性高醫(yī)療保險(xiǎn)受保率大，受益率高國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度同市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立、自治醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)穩(wěn)定增加，財(cái)源穩(wěn)定醫(yī)療保險(xiǎn)體系受國(guó)家監(jiān)控，內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)不足，存在資源浪費(fèi)下問題--醫(yī)療資源配置不合理，利用效率不高；現(xiàn)收現(xiàn)付醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成縱向積累不充分，伴隨老齡化加深，有可能面臨支付危機(jī)；家庭組員隨符合條件雇員一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，易造成醫(yī)療費(fèi)用快速增加--無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用不停上漲；法定健康保險(xiǎn)不停提升費(fèi)率，增加了雇主人力成本，使雇主競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)；法定健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)分離增加了高收入者逃避社會(huì)責(zé)任可能性。優(yōu)點(diǎn)存在問題發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第20頁(yè)——改革方向二、社會(huì)保險(xiǎn)模式——德國(guó)年德國(guó)頒布《法定健康保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，該法案要求全體國(guó)民必須選擇參加一個(gè)健康保險(xiǎn)：經(jīng)過建立“中央衛(wèi)生基金”，統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)健康保險(xiǎn)基本金，增健壯康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)性，控制醫(yī)療費(fèi)用增加，同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供更加好醫(yī)療服務(wù)。主要內(nèi)容包含：一、全體強(qiáng)制保險(xiǎn)：包含強(qiáng)制參保和強(qiáng)制承保兩方面內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)在國(guó)民中全覆蓋二、自由競(jìng)爭(zhēng)：包含四個(gè)方面內(nèi)容1、建立“以發(fā)病率為基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制”，引入愈加公平競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則，在原有制度基礎(chǔ)上加大對(duì)疾病因子考慮，從而使資金在各疾病基金會(huì)之間實(shí)現(xiàn)更公平合理分配，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間公平競(jìng)爭(zhēng)。2、推進(jìn)疾病基金會(huì)和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)3、參保人員可自由選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)4、引入選擇性合約制度發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第21頁(yè)

目錄Content商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第22頁(yè)三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)美國(guó)是唯一沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保西方發(fā)達(dá)國(guó)家。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)(ＭanagedCare)結(jié)合體。美國(guó)政府在醫(yī)療保障方面主要職能是制訂法律、法規(guī)監(jiān)督執(zhí)行。制度詳細(xì)實(shí)施則委托私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。因而,私營(yíng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)占據(jù)了龐大市場(chǎng)份額,在醫(yī)療保障方面起著舉足輕重作用。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)是個(gè)人自由與個(gè)人選擇，而不重視整體公平性。美國(guó)主要醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)來支撐整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，這種保險(xiǎn)制度不含有強(qiáng)制約束性，所以極難覆蓋全民。該模式能夠充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，體制靈活，方便患者選擇，但因?yàn)闊o法覆蓋全民，所以公平性不足?！w介紹發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第23頁(yè)

行業(yè)高度分散，多個(gè)組成部分由醫(yī)療保健人員、設(shè)施和醫(yī)療產(chǎn)品組成—醫(yī)療保健設(shè)施主要由私營(yíng)企業(yè)所擁有并運(yùn)行—美國(guó)58%小區(qū)醫(yī)院為非營(yíng)利醫(yī)院；21%屬政府全部；21%為營(yíng)利醫(yī)院—醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和開發(fā)由私營(yíng)企業(yè)負(fù)責(zé)大部分美國(guó)人擁有健康保險(xiǎn)，未參保人數(shù)預(yù)計(jì)占總?cè)丝?0-15%—公共行業(yè)員工、老年人、兒童和財(cái)務(wù)困難人員健康保險(xiǎn)主要由政府提供—占總支出60-65%美國(guó)人均和總體醫(yī)療保健支出均為世界最高—盡管如此，醫(yī)療保健結(jié)果質(zhì)量卻參差不齊大多數(shù)破產(chǎn)申請(qǐng)人過去認(rèn)領(lǐng)過高額醫(yī)療費(fèi)用—約四分之一老年人因醫(yī)療支出而宣告破產(chǎn)因近期醫(yī)保改革立法和實(shí)施，行業(yè)正在經(jīng)歷重大變革三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)——特點(diǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第24頁(yè)美國(guó)醫(yī)療保障制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)混合體。其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又分為住院保險(xiǎn)(HospitalInsurance)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(SupplementaryMedicalInsurance)兩部分,分別采取強(qiáng)制實(shí)施與自愿實(shí)施不一樣標(biāo)準(zhǔn),對(duì)65歲以上老年人以及殘疾人等特殊人群實(shí)施保護(hù)。這兩項(xiàng)計(jì)劃資金起源于各方社會(huì)保險(xiǎn)供款、政府補(bǔ)助及基金投資收益等,普通由政府委托私營(yíng)保險(xiǎn)人詳細(xì)實(shí)施。私營(yíng)保險(xiǎn)人經(jīng)過與醫(yī)療供方簽署協(xié)議,由后者提供醫(yī)療服務(wù),私營(yíng)保險(xiǎn)人則負(fù)責(zé)接收費(fèi)用單據(jù)并向政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索償。另外,美國(guó)政府還由政府出資實(shí)施醫(yī)療救助。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)可分為非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)組織和私營(yíng)健康保險(xiǎn)企業(yè)兩大類。前者以藍(lán)盾和藍(lán)十字協(xié)會(huì)為代表,近些年還出現(xiàn)了醫(yī)療與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合一組織,如健康維持組織(HMO)和優(yōu)先提供者組織(PPO)等。營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)組織大約有1000多家?！t(yī)保體系三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第25頁(yè)三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制醫(yī)療待遇美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)非營(yíng)利性參保者主要起源于參加者繳納保費(fèi)民間保險(xiǎn)企業(yè)普通情況下，投保人不再自付醫(yī)療費(fèi)用營(yíng)利性參保者參加者繳納保費(fèi)私人保險(xiǎn)企業(yè)“共同保險(xiǎn)”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療照料制度1965年實(shí)施《老年醫(yī)療保險(xiǎn)法》要求對(duì)象是65歲以上老人主要來自雇主和雇員繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅中1.45%衛(wèi)生與人類服務(wù)部社會(huì)保障署直接管理住院和住療養(yǎng)院以及接收專職護(hù)士服務(wù)康復(fù)費(fèi)用；社?；鹬Ц?0%醫(yī)療救助制度《安全法》要求對(duì)低收入、失業(yè)和殘疾人群等所得稅；聯(lián)邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同負(fù)擔(dān)政府程度不等、部分無償無償醫(yī)療制度主要對(duì)象是印第安人和阿拉斯加州少數(shù)民族。政府人類服務(wù)部印第安人衛(wèi)生服務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)無償——醫(yī)保體系發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第26頁(yè)三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)——主要保障項(xiàng)目項(xiàng)目詳細(xì)保障項(xiàng)目覆蓋水平老年醫(yī)療保障計(jì)劃覆蓋65歲及以上人群，65歲以下但有長(zhǎng)久失能人群，以及晚期腎臟疾病患者占總?cè)丝?4.3%貧困醫(yī)療救助計(jì)劃含兩個(gè)社會(huì)保障福利項(xiàng)目——為有未成年兒童家庭提供資助項(xiàng)目和補(bǔ)充保障金項(xiàng)目占總?cè)丝?4.1%州立兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃為標(biāo)準(zhǔn)低收入兒童提供醫(yī)療保險(xiǎn)軍人保健計(jì)劃軍人健康醫(yī)療項(xiàng)目（針對(duì)現(xiàn)役軍人及家庭）；退伍軍人部主辦健康和醫(yī)療項(xiàng)目（針對(duì)退伍及殘疾軍人）占總?cè)丝?.8%商業(yè)健康保險(xiǎn)由雇主或工會(huì)提供，或由個(gè)人從商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)購(gòu)置健康保險(xiǎn)，提供者包含藍(lán)十字、藍(lán)盾、各種健康保健企業(yè)以及其它健康保險(xiǎn)企業(yè)等占總?cè)丝?6.7%，其中約58.5%由企業(yè)或工會(huì)購(gòu)置，其它為個(gè)人購(gòu)置發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第27頁(yè)民間保險(xiǎn)組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持保險(xiǎn)金扣工資

支付部分費(fèi)用

消費(fèi)

直接交保險(xiǎn)金限額消費(fèi)

第三方按服務(wù)賠償

按成本賠償

醫(yī)療提供者——運(yùn)行機(jī)制三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第28頁(yè)優(yōu)點(diǎn)存在問題市場(chǎng)化運(yùn)作，整體運(yùn)行效率較高政府財(cái)政投入可控，政府負(fù)擔(dān)較低以商業(yè)保險(xiǎn)為關(guān)鍵，醫(yī)療控費(fèi)很好商業(yè)健康保險(xiǎn)主導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度多樣性、分散性和復(fù)雜性，管理難度大醫(yī)療保障以私人保險(xiǎn)為主、覆蓋面窄，覆蓋率低弱勢(shì)群體醫(yī)療保障有限，缺乏公平大額度醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支出制約美國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)緊密掛鉤，受經(jīng)濟(jì)及就業(yè)形勢(shì)影響大——優(yōu)勢(shì)與不足三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第29頁(yè)一位美國(guó)居民手持醫(yī)?？?，伴隨家庭收入因經(jīng)濟(jì)低迷大幅降低，以及不享受醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)新增100多萬(wàn)，美國(guó)貧困人口數(shù)量創(chuàng)52年以來新高。三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)——改革方向發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第30頁(yè)三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)——改革方向年，奧巴馬政府出臺(tái)《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，試圖經(jīng)過設(shè)置健康保險(xiǎn)交易所和風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制完善私營(yíng)保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。然而，各利益集團(tuán)博弈使得奧巴馬醫(yī)改阻力重重。經(jīng)過與參眾兩院多輪較量，年3月23日，美國(guó)奧巴馬總統(tǒng)簽署醫(yī)療改革法案，拉開了美國(guó)醫(yī)改大幕。奧巴馬新醫(yī)改主要包含以下三個(gè)方面內(nèi)容：擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋率改變籌資渠道改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量及可及性為到達(dá)提升醫(yī)保覆蓋率到95%目標(biāo)，主要包含兩項(xiàng)辦法1、經(jīng)過政府提供財(cái)政補(bǔ)助和費(fèi)用為還未取得醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人或小企業(yè)提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)；2、強(qiáng)化政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)管政府將向中產(chǎn)層級(jí)提供稅收減免以勉勵(lì)承保，對(duì)高收入20萬(wàn)美元以上納稅人和25萬(wàn)美元以上夫婦增加0.9%稅率；增加3.8%高收入人群非收入稅；對(duì)醫(yī)療儀器增收2.3%消費(fèi)稅；增收高額保單稅等主要包含提供更多預(yù)防性服務(wù)與規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面；預(yù)防性服務(wù)方面：建立專屬關(guān)理機(jī)構(gòu)，補(bǔ)助110億美元等規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面：強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)成本效益監(jiān)控，推廣電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，降低無須要醫(yī)療服務(wù)等發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第31頁(yè)美國(guó)即將進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代美國(guó)最高法院裁定“強(qiáng)制醫(yī)保“不違憲”三、商業(yè)保險(xiǎn)模式——美國(guó)——改革方向發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第32頁(yè)

目錄Content儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)模式——新加坡發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第33頁(yè)

四、儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)模式——新加坡

在新加坡，衛(wèi)生保健籌資體制是建立在個(gè)人責(zé)任基礎(chǔ)上，這一自負(fù)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)表現(xiàn)在醫(yī)療儲(chǔ)蓄和醫(yī)療保護(hù)方案上。新加坡醫(yī)療保障制度較多強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制作用,政府作用僅定位于填補(bǔ)市場(chǎng)機(jī)制缺點(diǎn)與不足。新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度可分為三個(gè)層次：在全國(guó)范圍內(nèi)推行、強(qiáng)制性、以幫助個(gè)人儲(chǔ)蓄和支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。政府頒布法律建立強(qiáng)制性保健儲(chǔ)蓄制度,直接實(shí)施醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療救助,并直接擁有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非強(qiáng)制性、對(duì)大病進(jìn)行保險(xiǎn)醫(yī)保雙全計(jì)劃；政府撥款建立保健信托基金，以幫助貧困國(guó)民支付醫(yī)療費(fèi)用保健基金計(jì)劃；保健儲(chǔ)蓄、醫(yī)保雙全、保健基金共同構(gòu)筑成新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)，確保每一個(gè)國(guó)民都能取得基本醫(yī)療服務(wù)。——整體介紹發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第34頁(yè)——醫(yī)保組成四、儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)模式——新加坡為了完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新加坡分三個(gè)計(jì)劃組成醫(yī)療保險(xiǎn)體系：保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃醫(yī)保雙全計(jì)劃保健儲(chǔ)蓄基金保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是一個(gè)全國(guó)性、強(qiáng)制性中央公積金制度組成部分。該制度覆蓋全部在職人口,雇主、雇員雙方按照工資一定百分比供款建立保健儲(chǔ)蓄基金,用于支付投保人及其家庭組員住院及部分門診費(fèi)用。當(dāng)保健儲(chǔ)蓄賬戶全部者逝世后，基金余額可由親屬繼承并免交遺產(chǎn)稅。醫(yī)保雙全計(jì)劃是為了補(bǔ)充醫(yī)療儲(chǔ)蓄方案，是一項(xiàng)基本、低費(fèi)用、大病保險(xiǎn)計(jì)劃。意在幫助處理參保者大病或慢性病醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，調(diào)劑使用。

保健儲(chǔ)蓄基金是新加坡政府為幫助貧困新加坡人支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而尤其建立一個(gè)捐贈(zèng)基金計(jì)劃。無力支付醫(yī)療費(fèi)用人能夠向保健基金委員會(huì)提出申請(qǐng)，由委員會(huì)同意和發(fā)放基金。發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第35頁(yè)

——全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃籌資：四、儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)模式——新加坡在儲(chǔ)蓄雇員年紀(jì)達(dá)55歲時(shí)，需要保留14000元或在保健儲(chǔ)蓄戶口實(shí)際存款，以數(shù)目較小者為準(zhǔn)，不能提清保健儲(chǔ)蓄全部存款。只要不退休或55歲以后繼續(xù)工作，就要繼續(xù)繳納保健儲(chǔ)蓄，方便退休后更有能力支付醫(yī)療費(fèi)用?；I資百分比最低限額稅收優(yōu)惠保健儲(chǔ)蓄存款按要求能夠減稅，并可取得一定利息依據(jù)年紀(jì)不一樣，每一名雇員繳納率為本人每個(gè)月薪金6%—8%。<35歲，繳納率為6%；月最高繳納限額360元，35—44歲，繳納率為7%；月最高限額為420元，45歲及以上繳納率為8%。最高繳納限額480元個(gè)人保健戶口存款要求最高限額為19，000元，超出部分轉(zhuǎn)入公積金普通帳戶。發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第36頁(yè)四、儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)模式——新加坡國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃雇員

雇主工資6-8%；雇員和雇主各二分之一。

賬戶有最高和最低限額。個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人全部，計(jì)息，能夠繼承。支付本人及家庭組員住院和部分昂貴門診檢驗(yàn)及治療費(fèi)用分綜合診所和醫(yī)院兩級(jí)。診所經(jīng)費(fèi)主要來自政府補(bǔ)助，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防保健并負(fù)責(zé)向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對(duì)由綜合診所轉(zhuǎn)來病人提供服務(wù)。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人能夠自由選擇醫(yī)院。醫(yī)保雙全計(jì)劃雇員

雇主從參加者賬戶中提取少許費(fèi)用。依據(jù)年紀(jì)不一樣而不一樣，每個(gè)月保費(fèi)從1-11新元不等中央公積金局負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌使用重病住院醫(yī)療費(fèi)用，支付扣除保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃后80%保健儲(chǔ)蓄基金無力支付醫(yī)療費(fèi)用窮人政府設(shè)置

救助基金保健基金委員會(huì)窮人向基金委員會(huì)申請(qǐng)——醫(yī)保體系發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系及制度改革簡(jiǎn)介第37頁(yè)實(shí)現(xiàn)全覆蓋：保健儲(chǔ)蓄、醫(yī)保雙全、保健基金形成“三道防線”，再加上政府補(bǔ)助共同組成新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)，確保每一個(gè)國(guó)民都能取得基本