腦血管病專題知識(shí)講座

一、概述腦血管病分為急性和慢性兩種。急性腦血管病是因?yàn)楦鞣N病因引發(fā)腦血管受損而造成腦部功效障礙一組疾病總稱,又稱中風(fēng)、卒中或腦血管意外。本病十分常見,嚴(yán)重威脅人類健康。是當(dāng)前人類疾病(惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病)三大死亡原因之一,腦血管病專題知識(shí)講座第1頁【腦血管疾病分類】

1.依據(jù)神經(jīng)功效缺失和癥狀連續(xù)時(shí)間分類將病程不足24b者稱為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);將病程超出24h者稱為腦卒中。

2.按照病情嚴(yán)重程度分類可分為小卒中、大卒中和靜息性卒中。

3.依據(jù)病理改變性質(zhì)分類可分為缺血性卒中和出血性卒中,前者又稱為腦梗死,包含腦血栓形成和腦栓塞,后者包含腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管病專題知識(shí)講座第2頁【腦部血液供給】腦部血液由兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)供給,即頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支有眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。供給眼部和大腦半球前3/5部分(額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)內(nèi)囊等)血液腦血管病專題知識(shí)講座第3頁2.椎_基底動(dòng)脈系統(tǒng)左右椎動(dòng)脈在腦橋下緣匯合成基底動(dòng)脈。該系統(tǒng)供給大腦半球后2/5部分,丘腦、腦干和小腦血液。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎—基底動(dòng)脈經(jīng)過幾組吻合支形成豐富側(cè)支循環(huán),其中,兩大腦前動(dòng)脈由前交通動(dòng)脈連接,兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈連接,形成最主要腦底動(dòng)脈環(huán)。該環(huán)對(duì)調(diào)整、平衡兩大血供系統(tǒng)之間、兩大腦半球之間血液供給,以及腦血管發(fā)生病變時(shí)側(cè)支循環(huán)形成有著極其主要意義。腦血管病專題知識(shí)講座第4頁

另外,從腦底動(dòng)脈環(huán)上還發(fā)出細(xì)小中央動(dòng)脈供給深部腦實(shí)質(zhì),其中以大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈最為主要,該動(dòng)脈主管基底節(jié)和內(nèi)囊血液供給,且輕易破裂出血而引發(fā)“三偏”癥狀。腦血管病專題知識(shí)講座第5頁【腦血管結(jié)構(gòu)特征】

(1)腦血管壁中層肌纖維和外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá),無外彈力層,因而管壁微弱易破裂出血。

(2)小動(dòng)脈分支直接從主干部垂直狀分出。

(3)腦動(dòng)脈分叉較多,在動(dòng)脈分叉處,管壁內(nèi)彈力層和肌纖維中止,管壁愈加薄是動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位。

(4)畸形腦血管常有血管壁先天性發(fā)育不全,多分布于腦表面。上述這些腦血解剖結(jié)構(gòu)上特征,在相關(guān)原因作用下,形成了腦梗死和腦出血發(fā)病基礎(chǔ)。腦血管病專題知識(shí)講座第6頁【腦血管病病因】1.血管病變①高血壓動(dòng)脈硬化;②各種原因所致動(dòng)脈炎(風(fēng)濕、結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病);③先天性血管病變(如動(dòng)脈瘤、血管畸形和先天性狹窄);④外傷;⑤中毒、腫瘤。其中以高血壓及動(dòng)脈硬化最常見。2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)顼L(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心臟瓣膜病,高血壓、低血壓血壓急驟波動(dòng),以及各種原因引發(fā)心功效障礙、心律失常、尤其是心房纖顫等。腦血管病專題知識(shí)講座第7頁3.血液成份和血液流變學(xué)改變包含各種原因所致高黏血癥(如脫水、紅細(xì)胞多癥造成血液濃縮、高纖維蛋白原血癥和白血病等),凝血機(jī)制異常性疾病,尤其是用抗凝劑,服用避孕藥和彌散性血管內(nèi)凝血等更易發(fā)生。4.其它包含空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子引發(fā)血管栓塞以及腦血管受、外傷等。也有部分腦血管病找不到病因。腦血管病專題知識(shí)講座第8頁【腦血管病危險(xiǎn)原因】1.高血壓高血壓是腦卒中最主要和獨(dú)立危險(xiǎn)原因。研究表明高血壓與腦卒中發(fā)病率呈線性關(guān)系。而且,血壓異常改變與腦出血或腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)性均呈正關(guān),控制高血壓可顯著降低腦卒中發(fā)病率。腦血管病專題知識(shí)講座第9頁2.心臟病如風(fēng)濕性心瓣膜病合并心房纖顫、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脫垂、臟黏液瘤和各種原因所致心力衰竭均會(huì)增加腦卒中(尤其是缺血性)發(fā)病率,作為必定卒中危險(xiǎn)原因。3.糖尿病當(dāng)前認(rèn)為是腦卒中主要危險(xiǎn)原因。糖耐量異?；蛱悄虿“l(fā)生腦卒中可能性較普通人群成倍增加。4.其它吸煙和酗酒、高脂血癥、體力活動(dòng)降低、不良飲食習(xí)慣等。腦血管病專題知識(shí)講座第10頁【腦血管病預(yù)防】如腦卒中專科病房建立、腦梗塞超早期治療、出血性腦血管疾病外科手術(shù)治療等。腦血管病專題知識(shí)講座第11頁腦血管病三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防主要是在研究各種危險(xiǎn)原因發(fā)病機(jī)制和防治辦法基礎(chǔ)上,對(duì)低危人群日常生活采取系列干預(yù)辦法。如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心情愉快、睡眠充分等。二級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成趨向高危人群,這類人群包含高血壓動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、既往有缺血性腦卒中、TIA和急性心肌梗死或其它心臟病病史人。對(duì)這類人群開展高血壓動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病等干預(yù)、監(jiān)控和治療。在二級(jí)預(yù)防過程中,普遍認(rèn)為阿司匹林可作為高危人群常規(guī)預(yù)防用藥,若不能耐受阿司匹林,可選取噻氯匹啶。三級(jí)預(yù)防是指腦卒中發(fā)生后治療,預(yù)防并發(fā)癥,降低致殘率,提升生活質(zhì)量,預(yù)防復(fù)發(fā)。腦血管病專題知識(shí)講座第12頁短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)又稱小卒中,是歷時(shí)短暫、局部腦供血不足,造成供血區(qū)出現(xiàn)不足神經(jīng)功效障礙,從而引發(fā)對(duì)應(yīng)癥狀和體征。每次發(fā)作連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),24h內(nèi)可完全恢復(fù),可重復(fù)發(fā)作,普通不遺留神經(jīng)功效缺損腦血管病專題知識(shí)講座第13頁【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.微栓塞微栓子主要起源于頸內(nèi)動(dòng)脈系狹窄處附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、膽固醇結(jié)晶等,微栓子脫落引發(fā)腦部小動(dòng)脈發(fā)生微栓塞,出現(xiàn)腦局部缺血癥狀和體征。當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí),栓塞血管血流恢復(fù),癥狀消失。腦血管病專題知識(shí)講座第14頁2.腦血管痙攣腦動(dòng)脈硬化后在狹窄部形成渦流,刺激血管壁發(fā)生血管痙攣。使所支配腦組織發(fā)生缺血。3.血液成份及血流動(dòng)力學(xué)改變一些血液系統(tǒng)疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多等血液高凝狀態(tài),頸椎病造成頸動(dòng)脈受壓等均可引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管病專題知識(shí)講座第15頁【臨床表現(xiàn)】TIA好發(fā)于中老年人(50-70歲),男性多于女性。臨床特點(diǎn)為發(fā)病突然,快速出現(xiàn)不足神經(jīng)功效或視網(wǎng)膜功效障礙,連續(xù)時(shí)間短暫,常為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),最長(zhǎng)不超出24h,普通不遺留神經(jīng)功效缺損,常重復(fù)發(fā)作,每次發(fā)病癥狀相對(duì)恒定。發(fā)作時(shí)癥狀體征取決于累及動(dòng)脈系統(tǒng)。腦血管病專題知識(shí)講座第16頁1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)單肢體無力或輕度偏癱、對(duì)側(cè)感覺障礙、失語、一過性黑蒙等。2.椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA以眩暈為最常見癥狀,常伴有惡心、嘔吐、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難等。腦干受累特征性癥狀是交叉性癱瘓。腦血管病專題知識(shí)講座第17頁【輔助檢驗(yàn)】EEG、CT或MRI檢驗(yàn)大多正常,部分病例可見腦內(nèi)有小梗死灶或缺血灶;數(shù)字減影血管造影或磁共振成像血管造影(DSA/MRA)或經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢驗(yàn)可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑。腦血管病專題知識(shí)講座第18頁【診療】因?yàn)門lA發(fā)作連續(xù)時(shí)間短,多數(shù)病人就診時(shí)癥狀和體征已消失,診療主要靠病史。診療關(guān)鍵點(diǎn)為:①50歲以上,突然發(fā)病、連續(xù)時(shí)間短暫,可重復(fù)發(fā)作;②神經(jīng)功效障礙僅局限于某個(gè)受累血管分布范圍;③癥狀體征在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù);④間歇期無任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。診療本病時(shí)應(yīng)注意與以下疾病判別:部分(局限)性癲癇,癲癇,梅尼埃病,阿—斯綜合征等腦血管病專題知識(shí)講座第19頁【治療】

1.病因治療盡可能查找原發(fā)病因,及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療,如調(diào)整血壓、治療心律失常或心肌病變、糾正血液成份異常等。腦血管病專題知識(shí)講座第20頁2.藥品治療

(1)腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑常采取培他啶靜脈滴注。

(2)抗血小板聚集劑慣用藥品有:①阿司匹林。②雙嘧達(dá)莫。③噻氯匹啶④中藥制劑:復(fù)方丹參片。

(3)鈣拮抗劑慣用尼莫地平、氟桂利嗪。

(4)抗凝治療對(duì)發(fā)作頻繁,程度嚴(yán)重,癥狀逐步加重TIA患者,如無顯著抗凝治療禁忌證可及早進(jìn)行抗凝治療。短期內(nèi)頻繁發(fā)作者,可馬上靜脈推注肝素。也可選擇華法令(芐丙酮香豆素鈉)口服。用藥最初數(shù)日內(nèi),天天查凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度方便調(diào)整抗凝藥品劑量,使凝血酶原活動(dòng)度維持在20%-30%為宜。腦血管病專題知識(shí)講座第21頁3.腦保護(hù)劑應(yīng)用見腦血栓形成治療。4.外科治療經(jīng)檢驗(yàn)確定TIA是由頸部大動(dòng)脈病變?nèi)鐒?dòng)脈硬化斑塊顯著狹窄或閉塞引發(fā)者,尤其是高度頸動(dòng)脈狹窄者(狹窄程度在70%-90~)可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離購修補(bǔ)術(shù)、顱外曲顱內(nèi)血管吻合術(shù)等。因?yàn)檫@些方法手術(shù)指征及效果還有爭(zhēng)議,故依據(jù)患者詳細(xì)情況,慎重考慮,不應(yīng)輕易施行。腦血管病專題知識(shí)講座第22頁【預(yù)后】未經(jīng)治療患者1/3發(fā)展為腦梗死,1/3重復(fù)發(fā)作,1/3自行緩解。腦血管病專題知識(shí)講座第23頁

腦梗死

腦梗死是指腦部血液供給障礙造成腦組織缺血缺氧、營養(yǎng)缺乏、代謝產(chǎn)物堆積而引發(fā)腦組織壞死軟化,是腦血管病中最為常一類,約占75%,下面介紹腦血栓形成和腦栓塞。腦血管病專題知識(shí)講座第24頁

腦血栓形成腦血栓形成是缺血性腦血管病中常見類型,因?yàn)楣┙o腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等本身病變,使管腔狹窄、閉塞,并在此基礎(chǔ)上有血栓形成,造成對(duì)應(yīng)區(qū)域腦組織血流中止,缺血缺氧,軟化壞死,出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腦血管病專題知識(shí)講座第25頁【病因和發(fā)病機(jī)制】最常見病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化,常伴有高血壓。腦動(dòng)脈管壁病變是腦血栓形成基礎(chǔ)。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍,造成管壁粗糙,管腔狹窄,內(nèi)膜不光滑,在血液黏性增高、血流遲緩、血壓下降和心功效不全基礎(chǔ)上,促使血小板、纖維素等血中有形成份黏附沉積形成腦血栓。臨床癥狀出現(xiàn)是否,取決于血管病變部位、程度、血栓形成速度和側(cè)支循環(huán)功效等。腦血管病專題知識(shí)講座第26頁【病理】動(dòng)脈粥樣硬化而形成血栓好發(fā)于動(dòng)脈分叉部和彎曲部。大約4/5腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),發(fā)生于椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)者僅占1/5.管內(nèi)可見血栓形成或栓子、血管炎等改變。腦血管病專題知識(shí)講座第27頁腦血栓形成病理分期是:①超早期(1～6h）病變區(qū)腦組織常無顯著改變,故將此期作為缺血性中風(fēng)治療時(shí)間窗(發(fā)病后6h之內(nèi))。②急性期(6-24h):缺血區(qū)腦組織蒼白腫脹,神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞呈顯著缺血性改變;臨床研究表明此期如能及時(shí)治療缺血區(qū)域神經(jīng)功效可望部分恢復(fù)。③壞死期(24～48h）可見大量神經(jīng)細(xì)胞消失,星形膠質(zhì)細(xì)胞破壞,腦組織顯著水腫;缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損害腦血管病專題知識(shí)講座第28頁④軟化期(3d～3周):壞死腦組織液化變軟。⑤恢復(fù)期(3～4周):液化壞死腦組織被去除,星狀膠質(zhì)細(xì)胞及毛細(xì)血管增生,小梗塞形成膠質(zhì)瘢痕,大梗塞灶形成中風(fēng)囊。少數(shù)因血管壞死、血流再通時(shí)血管擴(kuò)張破裂出血,稱為出血性梗死。腦血管病專題知識(shí)講座第29頁【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病特點(diǎn)腦血栓形成多見于50～60歲以上動(dòng)脈粥樣硬化病史老年人,常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等。而腦動(dòng)脈炎等原因引發(fā)腦血栓可見于任何年紀(jì)?；颊卟∏坝蠺IA史。多數(shù)病例癥狀在1～3d內(nèi)達(dá)高峰。通常無意識(shí)障礙,生命體征平穩(wěn),但當(dāng)大面積梗死或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重時(shí),可出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙,甚至形成腦疝而引發(fā)死亡。腦血管病專題知識(shí)講座第30頁2.臨床類型

(1)完全型是指發(fā)病6H內(nèi)癥狀快速達(dá)高峰者,病情普通較重,常為完全性偏癱及昏迷。

(2)進(jìn)展型是指不足腦缺血癥狀逐步進(jìn)展,呈階梯式加重,可連續(xù)6h至數(shù)天。

(3)遲緩進(jìn)展型因?yàn)檠ㄖ鸩桨l(fā)展,腦缺血癥狀由輕到重,直至發(fā)生完全性偏癱和意識(shí)障礙,歷時(shí)1～2周以上,常與全身或局部原因所致腦灌流降低、側(cè)支循環(huán)代償不良、血栓向近心端逐步擴(kuò)展相關(guān)。

(4)可逆性腦缺血發(fā)作或稱可逆性缺血性神經(jīng)功效缺損,神經(jīng)癥狀普通在24-72h恢復(fù),最長(zhǎng)可連續(xù)3周,不留后遺癥。腦血管病專題知識(shí)講座第31頁3.不一樣動(dòng)脈閉塞后臨床特點(diǎn)

(l)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)①頸內(nèi)動(dòng)脈:臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,常見表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體有不一樣程度癱瘓及感覺障礙,優(yōu)勢(shì)半球損害可有運(yùn)動(dòng)性失語。眼動(dòng)脈受累出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明,同側(cè)霍納(Homer)征。體檢可有病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,局部可聞及收縮期血管雜音。腦血管病專題知識(shí)講座第32頁②大腦前動(dòng)脈:皮層支閉塞臨床表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙,同時(shí)伴大小便功效障礙,面部和上肢少有受累。深穿支閉塞臨床表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌和上肢癱瘓,而下肢病變較輕。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí),可出現(xiàn)冷淡、欣快等精神癥狀及探索動(dòng)作、強(qiáng)握反射等。腦血管病專題知識(shí)講座第33頁③大腦中動(dòng)脈:主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲(即三偏征),病變?nèi)粼趦?yōu)勢(shì)半球還可有失語。皮層支閉塞可出現(xiàn)以面部和上肢為主偏癱及感覺障礙,非優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)感覺忽略等體像障礙。深穿支閉塞出現(xiàn)上、下肢程度一致偏癱,而無感覺障礙和偏盲。腦血管病專題知識(shí)講座第34頁(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)①大腦后動(dòng)脈:皮層支閉塞出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向偏盲,若在優(yōu)勢(shì)半球,還可出現(xiàn)失讀、失寫、失記等。深穿支閉塞可出現(xiàn)經(jīng)典丘腦綜合征,對(duì)側(cè)深、淺及精細(xì)感覺消失,伴自發(fā)性疼痛,可有輕度偏癱,部分病人可出現(xiàn)椎體外系癥狀,如手足徐動(dòng)、舞蹈、震顫等。腦血管病專題知識(shí)講座第35頁②椎-基底動(dòng)脈主干閉塞:可出現(xiàn)四肢癱瘓,延髓麻痹、昏迷、?？焖偎劳?。如為基底動(dòng)脈個(gè)別分支閉塞,出現(xiàn)與梗塞部位對(duì)應(yīng)交叉性癱瘓,組成不一樣綜合征,如腦橋支閉塞引發(fā)米勒德—克貝萊綜合征。內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)突發(fā)性眩暈、耳聾、耳鳴等。腦血管病專題知識(shí)講座第36頁③小腦后下動(dòng)脈:其主干閉塞引發(fā)延髓背外側(cè)綜合征,表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫,同側(cè)面部及對(duì)側(cè)偏身感覺障礙,同側(cè)Harner征,同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),軟腭及聲帶麻痹、聲音嘶啞、吞咽困難.腦血管病專題知識(shí)講座第37頁【輔助檢驗(yàn)】

1.普通儉查除血、尿等常規(guī)檢驗(yàn)外,應(yīng)查血糖、血脂、心電圖,血液流變學(xué)及鉤端螺旋體凝溶試驗(yàn)等。

2.腦脊液檢驗(yàn)大多為正常,出血性梗死者腦脊液中可有少許紅細(xì)胞。

3.CT檢驗(yàn)發(fā)病6h內(nèi)多為正常,24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度梗塞灶,但在梗死后2～3周,側(cè)支循環(huán)建立,梗死區(qū)水腫消退,吞噬細(xì)胞活躍,梗死灶密度較前增加,即由原來低密度區(qū)變?yōu)榈让芏葏^(qū),展現(xiàn)所謂“含糊效應(yīng)”,此時(shí)增強(qiáng)掃描方可顯示病灶。腦血管病專題知識(shí)講座第38頁4.MRI檢驗(yàn)早期即可出現(xiàn)略長(zhǎng)T2稍高信號(hào)病灶,對(duì)腦cT呈“含糊效應(yīng)″時(shí)亦可清楚顯示,故腦CT檢驗(yàn)不能確定時(shí)可做MRI檢驗(yàn)。

5.DSA檢驗(yàn)可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況。磁共振成像血管造影(MRA)為無創(chuàng)性檢驗(yàn),有條件時(shí)亦可選擇應(yīng)用。

6.經(jīng)顱多普勒血流分析(TCD)可檢驗(yàn)?zāi)X血管功效狀態(tài)。腦血管病專題知識(shí)講座第39頁【診療】

1.診療關(guān)鍵點(diǎn)①發(fā)病年紀(jì)多在50歲以上;②既往多有動(dòng)脈硬化或高血壓病史及曾有TIA發(fā)作史:③常在平靜狀態(tài)下發(fā)病;④癥狀多在幾個(gè)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)到達(dá)高峰,無顯著頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙;⑤有對(duì)應(yīng)腦動(dòng)脈供給區(qū)腦功效缺失體征;⑥腦脊液多正常,CT檢驗(yàn)在24～48小時(shí)后出現(xiàn)低密度影。腦血管病專題知識(shí)講座第40頁2.判別診療①腦血管病之間判別,見表17-1。②顱內(nèi)占位性病變。腦血管病專題知識(shí)講座第41頁腦血管病專題知識(shí)講座第42頁【治療】急性缺血性腦梗死治療標(biāo)準(zhǔn)是:①要尤其重視超早期治療(指發(fā)病1～6h內(nèi))和急性期(指發(fā)病48h內(nèi))處理;②調(diào)整血壓,防治并發(fā)癥,預(yù)防血栓進(jìn)展,降低梗死范圍即減小缺血半暗帶;③對(duì)大面積腦梗死應(yīng)減輕腦水腫或手術(shù)及時(shí)防治腦疝;④注意綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合;⑤強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療和加強(qiáng)護(hù)理。腦血管病專題知識(shí)講座第43頁l.急性期治療

(1)普通處理包含維持生命功效、處理并發(fā)癥等。

1)臥床休息維持呼吸功效,注意防治褥瘡及呼吸道感染,維持水、電解質(zhì)平衡,病后24-48b不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼確保營養(yǎng)。

2)調(diào)整血壓普通不使用降壓藥品,以免降低腦循環(huán)灌注量加重梗死。如平均血壓(收縮壓加舒張壓乘2除以3)>130mmHg或收縮壓>220mmHg可慎服降血壓藥品。若有低血壓要查明原因,及時(shí)補(bǔ)液或給予適當(dāng)升壓藥品,如多巴胺、阿拉明等。腦血管病專題知識(shí)講座第44頁3)降低顱內(nèi)壓防治腦水腫慣用20%甘露醇125-250ml靜脈滴注,每日2-4次,連用7～10d,或10%甘油250～500ml靜脈滴注,每日1-2次,連續(xù)用藥3-5天;也可用呋塞米(速尿)靜脈滴注。,如為重癥病可早期短程使用糖皮質(zhì)激素,慣用地塞米松10-20mg,加入10~葡萄糖液中靜脈滴注,天天1次,普通用藥3-5d,最長(zhǎng)不超出7d,

4)其它治療如有發(fā)燒,給予退熱藥或采取其它降溫辦法。腦血管病專題知識(shí)講座第45頁(2)溶栓治療當(dāng)前認(rèn)為溶栓治療適合用于超早期及進(jìn)展期卒中。超早期是指發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)。國內(nèi)慣用溶栓藥是尿激酶(UK),慣用量25萬～100萬u,加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,30min至2h滴完,劑量應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況來確定。也可采取DSA監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng)脈溶栓。鏈激酶(S不作為常規(guī)使用藥品。組織型纖溶酶原激活劑(ι-PA)及乙?；w溶酶激活劑復(fù)合物(APSAC)等,對(duì)早期溶栓都有很好效果。腦血管病專題知識(shí)講座第46頁(3)抗凝治療目標(biāo)在于預(yù)防血栓擴(kuò)展和新血栓形成。適合用于進(jìn)展性腦卒中。慣用藥品有肝素、低分子肝素及華法令等.腦血管病專題知識(shí)講座第47頁

(4)血液稀釋療法據(jù)國外大規(guī)模研究結(jié)果證實(shí),對(duì)普通病例無效,但在血黏度過高或度過高或血容量不足時(shí),可適當(dāng)使用低分子右旋糖酐或706代血漿。低分子右旋糖酐慣用量為500ml靜脈滴注,每日1次,連續(xù)7～10d,

(5)抗血小板聚集治療(使用方法見TIA治療)。腦血管病專題知識(shí)講座第48頁(6)血管擴(kuò)張劑是否應(yīng)用一直存在分歧。當(dāng)前認(rèn)為可用于癥狀輕微者或發(fā)病3周以后血管調(diào)整恢復(fù)正常及腦水腫已消退者,顱內(nèi)壓增高或低血壓者禁用。慣用藥品有鹽酸培他啶、鹽酸罌粟堿滴、煙酸、桂利嗪等。

(7)腦保護(hù)劑應(yīng)用慣用藥品有尼莫地平、氟桂利嗪、輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、胞二磷膽堿等腦代謝活化劑。腦血管病專題知識(shí)講座第49頁(8)中醫(yī)治療普通采取活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)治療標(biāo)準(zhǔn),慣用丹參、紅花、地龍、黃芪、桂枝等。

(9)手術(shù)治療和介人性治療因效果難以必定,當(dāng)前還處于研究階段。腦血管病專題知識(shí)講座第50頁(2).康復(fù)治療當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí),應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療。腦血管病專題知識(shí)講座第51頁【預(yù)后】急性期病死率5～15%,輕者預(yù)后很好。意識(shí)障礙較重,合并有腦干損害或嚴(yán)重肺部感染者預(yù)后較差,存活者中都有程度不一樣后遺癥。腦血管病專題知識(shí)講座第52頁

腦栓塞腦栓塞是指栓子(包含固體、液體、氣體)隨血液進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),使血管腔急性閉塞,引發(fā)對(duì)應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功效障礙,占腦卒中15%-20%。腦血管病專題知識(shí)講座第53頁【病因和發(fā)病機(jī)制】腦栓塞依據(jù)其栓子起源不一樣,可分為心源性、非心源性和起源性不明性三種。①心源性:心源性栓塞是本病最常見病因,尤其是風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄伴心房纖顫時(shí),左心房壁血栓脫落,約占50%以上。腦血管病專題知識(shí)講座第54頁②非心源性:如主動(dòng)脈弓及其大血管粥樣硬化斑塊脫落,通常也是腦栓塞主要原因;少見病因有肺部感染引發(fā)膿栓塞、骨折所致脂肪栓塞、腫瘤細(xì)胞栓塞、空氣栓塞等。③起源不明栓子。腦血管病專題知識(shí)講座第55頁【病理生理】腦栓塞多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),以左側(cè)大腦中動(dòng)脈最為常見。栓子進(jìn)入血液循環(huán),突然阻塞腦動(dòng)脈,引發(fā)腦血管痙攣,因?yàn)閭?cè)支循環(huán)一時(shí)難以建立,因而常造成腦栓塞區(qū)域腦組織發(fā)生急性壞死及不一樣程度腦水腫甚至腦疝。當(dāng)血管痙攣減輕,側(cè)支循環(huán)建立之后,栓子破裂溶解移向遠(yuǎn)端,腦缺血范圍隨之縮小,其癥狀亦對(duì)應(yīng)減輕。病理改變和腦血栓形成相同,所不一樣是腦栓塞病灶可為多發(fā)性,且出血性梗死發(fā)生率較高。腦血管病專題知識(shí)講座第56頁【臨床表現(xiàn)】腦栓塞可發(fā)生于任何年紀(jì),但以青壯年多見。常在活動(dòng)中突然發(fā)病,多無前驅(qū)癥狀.其癥狀隨阻塞血管而定(見腦血栓形成),但通常以半球損害為主,表現(xiàn)為偏癱、單癱、偏身麻木、失語、有可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。腦血管病專題知識(shí)講座第57頁【輔助檢驗(yàn)】

l.血、尿常規(guī)檢驗(yàn)。

2.腦脊液檢驗(yàn)?zāi)X脊液多正常,壓力亦可增高,有出血性梗死時(shí),可見紅細(xì)胞,感染性梗死者,腦脊液中白細(xì)胞可增加。脂肪栓塞時(shí)腦脊液、尿、痰中可見脂肪球。

3.心電圖檢驗(yàn)。

4.胸部x射線檢驗(yàn)。

5.顱腦CT檢驗(yàn)可明確梗死部位及范圍,普通于24～48H可見低密度梗死區(qū),如在低密度區(qū)中有高密度影提醒為出血性梗死。腦血管病專題知識(shí)講座第58頁【診療】出現(xiàn)以下三項(xiàng)者即可診療為腦栓塞。①突然發(fā)病,快速出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎乖基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞局灶神經(jīng)體征或有其它部位栓塞表現(xiàn);②意識(shí)障礙連續(xù)時(shí)間短且程度輕,可伴有抽搐樣發(fā)作;③有原發(fā)病癥狀和體征。本病應(yīng)與癲癇、腦血栓形成、腦出血等判別。腦血管病專題知識(shí)講座第59頁【治療】本病治療包含兩個(gè)方面:一是腦部損害治療;二是原發(fā)病治療(病因治療)。

l.腦部損害治療標(biāo)準(zhǔn)上與腦血栓相同。

2.原發(fā)病防治因疾病不一樣而異,其目標(biāo)在于消除栓子起源,預(yù)防復(fù)發(fā)。腦血管病專題知識(shí)講座第60頁【預(yù)后】本病預(yù)后與腦栓塞部位范圍及原發(fā)病嚴(yán)重程度相關(guān)。急性期病死率5%～15%,多死于嚴(yán)重腦水腫造成腦疝、肺部感染及心功效衰竭。復(fù)發(fā)者預(yù)后差。如栓塞發(fā)生后很快即有神經(jīng)功效恢復(fù)者,預(yù)后很好。腦血管病專題知識(shí)講座第61頁

腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血,占全部腦卒中20~～30%,多數(shù)發(fā)生在大腦半球,少數(shù)在腦干和小腦,是死亡率最高疾病之一。腦血管病專題知識(shí)講座第62頁【病因和發(fā)病機(jī)制】高血壓合并動(dòng)脈硬化是腦出血最常見病因。高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制當(dāng)前多認(rèn)為長(zhǎng)久高血壓合并動(dòng)脈硬化引發(fā)動(dòng)脈管壁缺氧性損害形成微動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤,當(dāng)各種誘因引發(fā)血壓驟然升高時(shí),血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂,血液進(jìn)人腦組織形成血腫；另外高血壓可引發(fā)血管痙攣,造成小血管缺血缺氧,發(fā)生管壁壞死破裂出血；再加之腦內(nèi)動(dòng)脈管壁較其它器官微弱,中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織少,且缺乏外彈力層,這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可能是腦出血顯著多于其它內(nèi)臟出血原因。腦血管病專題知識(shí)講座第63頁【病理】約80%腦出血發(fā)生在大腦半球,而又幾乎集中在基底節(jié)區(qū),血液可直接進(jìn)入第三腦室和側(cè)腦室。其余見于腦干及小腦。腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破人蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。腦組織因出血發(fā)生水腫、變性、壞死。病理檢驗(yàn)可見出血側(cè)半球腫脹充血,出血灶呈大而不規(guī)則囊腔,中心充滿血塊,周圍是壞死腦組織,血腫周圍腦組織受壓,水腫顯著,血腫較大時(shí)引發(fā)顱內(nèi)壓增高,重者形成腦疝,甚至多器官功效衰竭。血腫小可溶解、吸收形成膠質(zhì)瘢痕,大者形成囊腔,稱中風(fēng)囊。腦血管病專題知識(shí)講座第64頁【臨床表現(xiàn)】

1發(fā)病特點(diǎn)高血壓性腦出血好發(fā)年紀(jì)在為50～70歲,冬春季發(fā)病較多,男性略多見,多有高血壓病史。通?；顒?dòng)時(shí)和情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,大多數(shù)病例病前無前兆,少數(shù)可有頭暈、頭痛、肢體麻木、動(dòng)作不便、口齒不利等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。主要為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等?？梢虺鲅课患俺鲅坎灰粯佣R床表現(xiàn)有所差異。腦血管病專題知識(shí)講座第65頁2.基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血是腦出血中最多見者,其中殼核出血(內(nèi)囊外側(cè)部)最多,占60%,丘腦出血占10%。①輕型:多為殼核或丘腦小量出血,主要表現(xiàn)為“三偏”,即對(duì)側(cè)不一樣程度中樞性偏癱,偏身感覺障礙和偏盲。②重型:多為殼核和丘腦大量出血,血腫侵及內(nèi)囊或破人腦室,發(fā)病后馬上出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙,鼾聲呼吸,嘔吐較重(重復(fù)嘔吐咖啡色物體),血壓多顯著增高,脈搏徐緩,顏面潮紅,大汗。檢驗(yàn)可見瞳孔不等大,兩眼同向偏斜,凝視病灶側(cè),癱瘓側(cè)面頰隨呼吸鼓起并有嘴角漏氣,癱瘓下肢在平臥時(shí)外旋,肌張力減低,巴彬基征陽性。③極重型:可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙攣,死亡率很高。腦血管病專題知識(shí)講座第66頁

3.腦葉出血又稱皮質(zhì)下出血,發(fā)病年紀(jì)較輕,主要表現(xiàn)如單癱、失語、偏盲、抽搐、精神癥狀或智能障礙等。

4.腦橋出血占10％，小量出血可無意識(shí)障礙,表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱,兩眼凝視癱瘓肢體側(cè)。大量出血,則快速進(jìn)入昏迷、四肢癱瘓、雙側(cè)病理征陽性,雙側(cè)瞳孔極度縮小、中樞性高熱、中樞性呼吸功效障礙、去大腦強(qiáng)直,在數(shù)小時(shí)至48h內(nèi)死亡。

腦血管病專題知識(shí)講座第67頁

5.小腦出血占腦出血l0％輕者表現(xiàn)眩暈、嘔吐、一側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫重者病情十分嚴(yán)重,血液直接破人第四腦室,造成顱內(nèi)壓快速增高、昏迷,最終形骨大孔疝而致死亡。

6.腦室出血約占腦出血3%～58,分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出出血量少,僅有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征,酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血,預(yù)后良好。繼發(fā)預(yù)后差。腦血管病專題知識(shí)講座第68頁【輔助檢驗(yàn)】

1.腦脊液檢驗(yàn)?zāi)X壓增高,腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性。有顯著顱內(nèi)壓增高禁忌腰穿。血性腦脊液對(duì)本病有必定診療價(jià)值,但也有1不含血。

2.cT檢驗(yàn)是臨床疑診腦出血首選檢驗(yàn)。新鮮血腫呈高密度影,邊界清楚,血腫液化吸收,密度逐步減低至等密度或低密度灶。因?qū)Ρ静∮泻芨咴\療價(jià)值.

腦血管病專題知識(shí)講座第69頁

3.MRI檢驗(yàn)急性期對(duì)幕上及小腦出血價(jià)值不如CT,對(duì)腦干出血診療優(yōu)于CT,發(fā)病4～5周后CT不能識(shí)別腦出血,MRI仍可明確判斷,故可用于陳舊性腦出I腦梗死診療。

4.腦血管造影或DSA可用于了解病變性質(zhì),有沒有腦動(dòng)脈瘤和血管畸形。

腦血管病專題知識(shí)講座第70頁【并發(fā)癥】有消化道出血、肺部感染、心肌梗死、心律失常、泌尿系統(tǒng)感染、等。腦血管病專題知識(shí)講座第71頁【診療】

1.診療關(guān)鍵點(diǎn)①發(fā)病年紀(jì)常見于50歲以上,多有高血壓病史,普通多在白天突然發(fā)病;②有頭痛、嘔吐、昏迷和偏癱等腦損害癥狀與體③腦脊液呈均勻血性;④頭顱CT檢驗(yàn)發(fā)覺呈高密度影血腫。腦血管病專題知識(shí)講座第72頁2.判別診療

(1)應(yīng)與易引發(fā)昏迷全身性疾病判別,如肝昏迷、尿毒癥、糖尿病昏迷、各類中毒等。

(2)腦血管病之間判別,見表17-1。腦血管病專題知識(shí)講座第73頁【治療】

1,急性期治療

(1)內(nèi)科治療治療標(biāo)準(zhǔn)是:保持平靜,預(yù)防繼續(xù)出血,主動(dòng)抗腦水腫,降低顱內(nèi)壓;調(diào)整血壓,改進(jìn)循環(huán);加強(qiáng)護(hù)理,防治并發(fā)癥。

1)普通處剪發(fā)病后盡可能宜就近搶救治療,防止搬動(dòng)和長(zhǎng)途轉(zhuǎn)院,以免加重出血。要保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈神志和瞳孔改變。維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡,做好皮膚、泌尿道護(hù)理。

腦血管病專題知識(shí)講座第74頁2)控制血壓普通認(rèn)為血壓控制在150-180/90～100mmHg較為適合。血壓過高易造成再出血,過低會(huì)形成腦供血不足。若收縮壓超出200mmHg時(shí),可用25%硫酸鎂與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可取得很好效果。若血壓過低應(yīng)使用升壓藥,以確保充分腦組織血供。若發(fā)病1～2周后,血壓仍連續(xù)過高,可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥治療。腦血管病專題知識(shí)講座第75頁3)降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫宜早期使用脫水劑，慣用20%甘露醇快速靜脈滴注，可與呋塞米適用,或用10%復(fù)方甘油溶液。對(duì)病情危重者,可短期使用地塞米松,每次10～20mg,靜脈滴注。每日1次。每日液體入量宜控制在1500-2000ml左右。

4)止血藥品應(yīng)用止血藥對(duì)腦出血無確切療效,但如有消化道出血或凝血障礙時(shí),可選取6—氨基己酸、對(duì)羧基芐胺、安絡(luò)血等藥品。腦血管病專題知識(shí)講座第76頁(2)外科治療慣用手術(shù)方法有:開顱血腫去除術(shù);鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫去除術(shù);錐孔穿刺血腫吸除術(shù);腦室引流術(shù)等。

1.手術(shù)適應(yīng)證:①腦出血患者逐步出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征;②小腦半球血腫﹥15ml,蚓部血腫>6功I,血腫壓迫腦干或引發(fā)急性梗阻性腦積水者;③腦室出血造成梗阻性腦積水;④年輕患者腦葉或殼核中大量出血(>40～50ml),或有明確血管病變(如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。

腦血管病專題知識(shí)講座第77頁如有以下中兩項(xiàng)者必須急診手術(shù):①淺或中度昏迷。②雙側(cè)瞳孔不等大,光反應(yīng)遲鈍③殼核或丘腦出血破人腦室,并充滿全腦系統(tǒng)④血腫量大,在大腦半球多于60ml,丘腦為30-50ml,小腦10ml以上。⑤中線結(jié)構(gòu)移位大于lcm。腦血管病專題知識(shí)講座第78頁非手術(shù)適應(yīng)證:

（1）深昏迷、兩側(cè)瞳孔散大、光反射消失、有去大腦強(qiáng)直發(fā)作者。（2）心、肺、腎功效嚴(yán)重?fù)p害或消化道出血者。（3）防治并發(fā)癥主動(dòng)預(yù)防壓瘡、肺部感染。腦血管病專題知識(shí)講座第79頁2.恢復(fù)期治療主要是改進(jìn)腦細(xì)胞代謝,促進(jìn)腦功效恢復(fù)。為了加緊癱瘓肢體和失語恢復(fù),同時(shí)要加強(qiáng)患肢功效訓(xùn)練等。

【預(yù)后】輕癥病人經(jīng)治療可顯著好轉(zhuǎn),重癥死亡率高。病初數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)主要死亡原因是腦疝,1周后多死于并發(fā)癥。腦血管病專題知識(shí)講座第80頁蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂,血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)急性出血性腦血管病。腦血管病專題知識(shí)講座第81頁【病因和發(fā)病機(jī)制】最常見病因是先天性腦底動(dòng)脈瘤,約占50%以上。其次是腦血管畸形和動(dòng)脈硬化;因?yàn)槟X血管管壁薄,分叉處內(nèi)彈力層和肌纖維中止,加上血管本身發(fā)生病變(如畸形、粥樣硬化等),血流長(zhǎng)久重復(fù)沖擊,致使動(dòng)脈管壁微弱部分逐步向外突出,形成動(dòng)脈瘤,在一定條件下動(dòng)脈瘤破裂出血。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,直接刺激血管或血細(xì)胞破壞釋放出兒茶酚胺、5—羥色胺等各種縮血管物質(zhì),引發(fā)繼發(fā)性腦血管痙攣和腦梗塞。腦血管病專題知識(shí)講座第82頁【臨床表現(xiàn)】

1.臨床特點(diǎn)各個(gè)年紀(jì)組均可發(fā)病,但多見于40-70歲。青少年以血管畸形破裂出血為主,老年人動(dòng)脈硬化破裂為多,青壯年多由腦動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)。本病發(fā)病突然,常見誘因?yàn)榍榫w激動(dòng)、過勞、用力、排便、咳嗽、飲酒等。大多無前驅(qū)癥狀。腦血管病專題知識(shí)講座第83頁2.經(jīng)典表現(xiàn)突然發(fā)生猛烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。多在猛烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂樣不足或全頭部疼痛,可伴有短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或下肢痛、畏光等,極嚴(yán)重患者很快進(jìn)入昏迷,出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直,甚至突然呼吸停頓而死亡。60歲以上老年人臨床癥狀常不經(jīng)典。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病數(shù)日