肺膿腫肺結核專家講座

肺膿腫（lungabscess）

肺膿腫系由化膿性細菌引發(fā)壞死性炎性病變。分急性和慢性兩種，急性膿腫遷延3個月以上即形成慢性肺膿腫。病原體：葡萄球菌，鏈球菌、肺炎雙球菌等。感染路徑：吸入性（最常見）、血源性、直接蔓延。肺膿腫肺結核第1頁臨床表現(xiàn)：起病急、高熱、寒顫、胸痛、咳嗽、大量膿痰（靜置后分為三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿團及壞死組織)。慢性期呈消耗狀態(tài)，伴有咳嗽、咳痰、間隙性發(fā)燒等。肺膿腫肺結核第2頁（一）肺膿腫X線表現(xiàn)

肺膿腫以右上葉后段及雙下葉背段好發(fā)，X線表現(xiàn)依病剪發(fā)展階段及有沒有胸膜并發(fā)癥而不一樣。

肺膿腫肺結核第3頁（1）急性化膿性肺炎階段：肺內出現(xiàn)大片致密影，邊緣含糊，密度較均勻，可侵及一個肺段或一葉大部。肺膿腫肺結核第4頁（2）膿腫形成期：在實變區(qū)中出現(xiàn)厚壁空洞，空洞內壁光滑或高低不平，內有寬液平，周圍有顯著炎性浸潤。急性肺膿腫可總結為“三有”：肺內有病變，病變內有空洞，空洞內有液平。肺膿腫肺結核第5頁左上肺急性肺膿腫肺膿腫肺結核第6頁（3）慢性肺膿腫有單個或多個邊界清楚空洞；空洞周圍有條索狀及斑片狀影；多房性空洞呈多個大小不等透光區(qū)；常并發(fā)支擴，胸膜粘連、增厚。肺膿腫肺結核第7頁（二）肺膿腫CT表現(xiàn)（1）急性化膿性炎癥階段：病變早期表現(xiàn)為較大片狀高密度陰影，多累及一個肺段或兩個肺段相鄰部分。肺窗上病灶胸膜側密度高而均勻，肺門側密度多較淡且不均勻，病灶鄰近葉間胸膜處邊緣清楚銳利，其它處邊緣則含糊?？v隔窗內可見空氣支氣管征。肺膿腫肺結核第8頁（2）肺膿腫形成階段：病灶壞死液化呈低密度，壞死物經支氣管排出后形成空洞，其內可見液-氣面或液-液面。新形成空洞內壁多不規(guī)則，慢性肺膿腫洞壁增厚，內壁清楚，但普通不規(guī)則或形成多房空洞。肺膿腫肺結核第9頁右下肺背段肺膿腫肺膿腫肺結核第10頁（3）慢性肺膿腫空洞大小不等、形態(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，內外壁邊緣清楚，有時呈多房性，氣液面有時可見。周圍有纖維病灶及胸膜增厚。肺膿腫肺結核第11頁右上肺

肺膿腫肺膿腫肺結核第12頁附表：三種常見厚壁空洞判別診療

癌性空洞結核性空洞肺膿腫

洞壁厚度厚而不均較薄而均勻厚洞壁外緣分葉、毛刺光整含糊洞壁內緣凹凸不平光整較光整洞內積液多無無或少許多洞周情況多無異常衛(wèi)星病灶炎性浸潤鄰近胸膜胸膜凹陷胸膜增厚顯著增厚動態(tài)觀察擴大，壁增厚改變較慢治療后快速縮小肺膿腫肺結核第13頁肺結核

肺膿腫肺結核第14頁肺結核(pulmonarytuberculosis)是由結核桿菌在肺內所引發(fā)一個常見慢性傳染性疾病。其基本病變性質可分為：滲出性病變、增殖性病變和變質性病變。肺膿腫肺結核第15頁結核病臨床分類法(1998年全國結核病防治會議制訂)（1）原發(fā)性肺結核（Ⅰ型）（2）血行播散型肺結核（Ⅱ型）（3）繼發(fā)性肺結核（Ⅲ型）（4）結核性胸膜炎（Ⅳ型）（5）其它肺外結核（Ⅴ型）肺膿腫肺結核第16頁影像學表現(xiàn)常規(guī)X線胸片可處理肺結核診療大部分問題，當前應以胸部X線平片為基本檢驗方法，CT檢驗作為補充檢驗伎倆。CT掃描能夠發(fā)覺胸片難以顯示隱蔽病灶，對急性粟粒性肺結核發(fā)覺可早于X線平片。CT可提供結核病灶細節(jié)，有利于判別診療。MRI對肺部病變細節(jié)顯示不如CT，通常不需MRI檢驗。肺膿腫肺結核第17頁基本改變滲出性病變：小片云絮狀肺膿腫肺結核第18頁增殖性病變：

梅花樣結節(jié)灶肺膿腫肺結核第19頁變質性病變空洞結核球肺膿腫肺結核第20頁鈣化肺膿腫肺結核第21頁纖維化：條狀陰影肺膿腫肺結核第22頁（一）原發(fā)性肺結核

（primarytuberculosis）原發(fā)性肺結核為首次感染而發(fā)生肺結核，多見于兒童，也可見于成人。初染結核菌后多在肺中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病灶，為原發(fā)病灶。其周圍能夠發(fā)生不一樣程度病灶周圍炎。病變沿淋巴管引流，可引發(fā)淋巴管炎及對應淋巴結炎。肺膿腫肺結核第23頁1、原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)原發(fā)病灶及病灶周圍炎，表現(xiàn)為邊界含糊云絮狀影。自原發(fā)病灶引向肺門淋巴管炎，表現(xiàn)為條索狀陰影。肺門與縱隔增大淋巴結，表現(xiàn)為腫塊影，多出現(xiàn)于右側氣管旁及氣管支氣管淋巴結。肺膿腫肺結核第24頁原發(fā)綜合征原發(fā)病灶較小時，可出現(xiàn)原發(fā)病灶—淋巴管炎—淋巴結炎三者組成啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種經典征象并不多見。肺膿腫肺結核第25頁雙極征肺膿腫肺結核第26頁原發(fā)性肺結核，肺窗顯示左肺門影增大，左上肺后段見斑片狀實變影，并有索條影與肺門相連?？v隔窗顯示左肺門淋巴結增大。肺膿腫肺結核第27頁2、胸內淋巴結結核原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結炎常伴不一樣程度干酪樣壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)覺時，則原發(fā)性肺結核即表現(xiàn)為肺門縱隔淋巴結增大，為胸內淋巴結結核。肺膿腫肺結核第28頁胸內淋巴結結核CT表現(xiàn)CT檢驗可發(fā)覺肺門及縱隔淋巴結增大，對隆突下淋巴結增大，CT能夠清楚顯示。肺內原發(fā)病灶表現(xiàn)為小葉性或小葉融合性高密度陰影。肺膿腫肺結核第29頁胸內淋巴結結核

（患者男，26歲）肺膿腫肺結核第30頁

（二）血行播散型肺結核(hematogenousdisseminatedtuberculosis)

依據(jù)結核桿菌進入血循環(huán)路徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體反應分為：急性血型播散型肺結核亞急性、慢性血型行播散型肺結核肺膿腫肺結核第31頁1、急性血行播散型肺結核

（急性粟粒性肺結核）因為大量結合桿菌一次或短期內屢次進入血流，播散至肺部所致。此型病灶小，透視常難以識別，故應以攝片為主。

肺膿腫肺結核第32頁X線表現(xiàn)（1）病變早期，兩肺密度增高呈毛玻璃樣改變；（2）發(fā)病約十天，出現(xiàn)粟粒狀陰影，大小約1.5~2mm，三均勻（大小、密度、分布），正常肺紋理常不能顯示。肺膿腫肺結核第33頁急性粟粒性肺結核肺膿腫肺結核第34頁CT較平片優(yōu)越肺膿腫肺結核第35頁2、亞急性、慢性血行播散型肺結核系少許結核桿菌在較長時間內屢次進入血流播散至肺部所致。肺膿腫肺結核第36頁X線表現(xiàn)肺內多發(fā)病灶；表現(xiàn)為大小不一、密度不一樣、分布不均各種性質病灶(即三不均勻)。以兩肺上、中野為主。肺膿腫肺結核第37頁CT表現(xiàn)肺膿腫肺結核第38頁慢性血行播散型類似于亞急性血行播散型肺結核，CT表現(xiàn)與X線胸片所見相同，表現(xiàn)為多發(fā)大小不一、密度不均結節(jié)影，上肺結節(jié)多且大于下肺結節(jié)，部分病灶可有鈣化。肺膿腫肺結核第39頁慢性血行播散型肺結核肺膿腫肺結核第40頁（三）繼發(fā)性肺結核此型為成年結核中最常見類型。多為已靜止原發(fā)病灶重新活動，偶為外源性再感染。因機體已經有特異性免疫力，病灶趨向于局限于肺一部分，多在上葉肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。肺膿腫肺結核第41頁好發(fā)部位示意圖肺膿腫肺結核第42頁繼發(fā)性肺結核1、浸潤性肺結核。2、慢性纖維空洞性肺結核。肺膿腫肺結核第43頁浸潤性肺結核X線及CT表現(xiàn)：1、不足片狀影。2、大葉性干酪性肺炎。3、增殖性病變。4、結核球:周圍可見衛(wèi)星灶。5、結核性空洞。6、支氣管播散病變。7、硬結硬化：鈣化。8、小葉間隔增厚：索條、網狀陰影。肺膿腫肺結核第44頁CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)比較CT能深入了解病灶內部改變能更詳細地了解縱隔、肺門、胸膜改變有利于診療和判別診療。

肺膿腫肺結核第45頁不足片狀影。肺膿腫肺結核第46頁右上肺結核肺膿腫肺結核第47頁干酪性肺炎肺膿腫肺結核第48頁肺膿腫肺結核第49頁增殖性病變：

梅花樣結節(jié)灶肺膿腫肺結核第50頁結核球肺膿腫肺結核第51頁右上肺結核球

大片鈣化肺膿腫肺結核第52頁薄壁空洞

肺膿腫肺結核第53頁干酪厚壁空洞伴支氣管引流肺膿腫肺結核第54頁支氣管播散肺膿腫肺結核第55頁硬結鈣化肺膿腫肺結核第56頁大葉性肺炎與干酪性肺炎判別診療

大葉性肺炎干酪性肺炎密度均勻較高，不均勻空洞無有播散病灶無有痰菌化膿菌結核桿菌肺膿腫肺結核第57頁慢性纖維空洞性肺結核X線及CT表現(xiàn)1、單側或雙側中上部不規(guī)則透亮區(qū)。2、厚壁空洞。3、多支引流支氣管與空洞相通。4、空洞周圍可見滲出和干酪樣變。5、兩肺門上提，肺紋理呈垂柳狀。6、鄰近肺組織肺氣腫。7、胸膜增厚粘連。8、可見支氣管播散。肺膿腫肺結核第58頁未被病變所累及肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。兩上胸多可見胸膜增厚。肺廣泛纖維化及胸膜增厚引發(fā)同側胸廓塌陷，鄰近肋間隙變窄，縱隔被牽拉向患側移位，肋膈角變鈍，同時可伴有膈圓頂幕狀粘連。肺膿腫肺結核第59頁CT較平片優(yōu)越肺膿腫肺結核第60頁（四）結核性胸膜炎兒童、青少年多見。胸膜炎可與肺部結核同時出現(xiàn)或單獨發(fā)生，前者多系鄰近胸膜肺內結核病灶直接蔓延所致，后者多系淋巴結中結核桿菌經淋巴管逆流至胸膜所致。臨床分類：結核性干性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎肺膿腫肺