惡性心律失常識別與處理

惡性心律失常識別與處理上海市創(chuàng)傷搶救中心中國人民解放軍搶救醫(yī)學(xué)中心上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心第二軍醫(yī)大學(xué)從屬長征醫(yī)院搶救科

楊興易惡性心律失常識別與處理第1頁

當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)心肺復(fù)蘇之父PeterSafar

教授在祖國奧地利讀完醫(yī)學(xué)院移民美國從事博士后研究。在耶魯大學(xué)做住院醫(yī)生后到匹茲堡大學(xué)麻醉系任職。20世紀(jì)50年代，Safar創(chuàng)造了一個新?lián)尵燃夹g(shù)，把心臟按壓和呼吸搶救結(jié)合起來，發(fā)展成“A-B-C”方案，即現(xiàn)在眾所周知心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。大量呼吸心跳停頓病人所以而獲救。美國心臟協(xié)會(AHA)急癥心血管監(jiān)護(hù)委員會主席Dr.VinayNadkarni說：“Dr.Safer堅持不懈地推廣這項技術(shù)，因為他知道因為這項技術(shù)意味著一個人將會所以存活?！睋?jù)AHA報道，美國天天有700人死于心跳驟停。每個人能夠很輕易地學(xué)會CPR技術(shù)而成為救命者。20世紀(jì)80年代訪問上海長征醫(yī)院進(jìn)行心肺復(fù)蘇演講。

年8月3日在賓西法尼亞州匹茲堡家中死于癌癥，

享年79歲。

惡性心律失常識別與處理第2頁“世界危重醫(yī)學(xué)之父”Weil教授Weil危重醫(yī)學(xué)研究院創(chuàng)始人Dr.MaxWeil是世界危重醫(yī)

學(xué)領(lǐng)域三大領(lǐng)袖之一，國際公認(rèn)“世界危重醫(yī)學(xué)之

父”，他創(chuàng)建了全球第一個ICU，也是美國危重醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine，簡稱SCCM）創(chuàng)

始人和首任主席。單怡博士從事危重病搶救醫(yī)學(xué)研究,是中美聯(lián)合培養(yǎng)

中國軍隊首位博士碩士。.9～.9

WeilInstituteofCriticalCareMedicine。.9～.6

第二軍醫(yī)大學(xué)從屬長征醫(yī)院。中國導(dǎo)師：楊興易、林兆奮、趙良、管軍教授。美方導(dǎo)師：世界危重醫(yī)學(xué)之父Weil教授、唐萬春教授。Weil教授年在美國加利福尼亞家中病故，享年84歲。

惡性心律失常識別與處理第3頁一、惡性心律失常總論惡性心律失常識別與處理第4頁（一）惡性心律失常概念發(fā)生心室顫動或心臟停搏之前出現(xiàn)心臟自律性或傳導(dǎo)性異常稱為惡性心律失常。惡性心律失常又稱為致命性心律失常，也稱為危險性心律失常，惡性心律失常是造成心源性猝死主要原因。惡性心律失常識別與處理第5頁（二）惡性心律失常臨床類型1、惡性室性早搏2、室性心動過速3、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速4、心室撲動5、完全性房室傳導(dǎo)阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征對另外幾個心律失常評價1、竇性心動過速2、室上性心動過速（房性心動過速、交界性心動過速）3、心房纖維性顫動惡性心律失常識別與處理第6頁（三）惡性心律失常病因和誘因1、器質(zhì)性心臟病

2、急性心肌梗死

3、嚴(yán)重心力衰竭

4、急性心肌炎

5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀

6、抗心律失常藥品

7、心肺復(fù)蘇后綜合癥

8、急性中毒

9、感染10、ARDS、MODS惡性心律失常識別與處理第7頁（四）惡性心律失常發(fā)生率沒有一個權(quán)威統(tǒng)計猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病一個主要并發(fā)癥，80年代前因為治療水平所限，急性心肌梗死室顫發(fā)生率高達(dá)30%以上，現(xiàn)在因為溶栓、PTCA、冠脈支架和冠脈搭橋等再灌注治療進(jìn)展，發(fā)生率已大大下降在心力衰竭死亡病人中，約40%是猝死。這種猝死普通都是因為室顫或血流動力學(xué)不可耐受室性心動過速所致惡性心律失常識別與處理第8頁（五）心源性猝死概念由心臟疾病引發(fā)突然心跳停頓稱為心源性猝死。心源性猝死直接原因主要是惡性心律失常,其中80%以上是有血流動力學(xué)障礙惡性室性心律失常,不足20%患者死于遲緩性心律失常。惡性心律失常識別與處理第9頁

概念：易惡化為室顫室性心律失常稱為惡性室性心律失常。

惡性室性心律失常伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，均為致

命性心律失常。臨床類型：

1、頻率在230次/分以上單形室速

2、心率逐步加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢室速

3、室速伴血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰

4、多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥

5、特發(fā)性室撲或室顫

（六）惡性室性心律失常概念與臨床類型惡性心律失常識別與處理第10頁(七)惡性心律失常治療標(biāo)準(zhǔn)

1.原發(fā)疾病治療器質(zhì)性心臟病引發(fā)心律失常應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療

2.祛除誘因①急性心肌梗死所致室早、室速、室撲、室顫伴隨心肌再灌注而好轉(zhuǎn)②嚴(yán)重心力衰竭引發(fā)室速伴隨心

功效改進(jìn)而好轉(zhuǎn)③低血鉀引發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)及時補(bǔ)鉀

④抗心律失常藥品引發(fā)心律失常應(yīng)調(diào)整相關(guān)藥品⑤缺氧、

感染、中毒、MODS等心肌損傷時出現(xiàn)心律失常應(yīng)予予相

應(yīng)治療

3.終止心律失常

原發(fā)病治療當(dāng)然主要，但有時不能快速顯效，終止心律失常往往為首要任務(wù)

4.改進(jìn)血流動力學(xué)

針對快速房顫等室上性心律失常

5.預(yù)防心律失常發(fā)作維持治療惡性心律失常識別與處理第11頁

（八）惡性室性心律失常治療

1.血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速

診療

頻率超出120次/分，QRS寬度超出120ms，不伴意識障礙及組織低灌注癥狀及體征。重點(diǎn)是找出有沒有房室分離證據(jù)。假如有房室分離則按室性心動過速處理。若找不到房室分離則仍認(rèn)為是無法明確診療寬QRS心動過速

治療

首選胺碘酮、普魯卡因酰胺，次選利多卡因。如為室上速并差異性傳導(dǎo)，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診療時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功效損害時只可使用胺碘酮。惡性心律失常識別與處理第12頁2.血流動力學(xué)穩(wěn)定單型室速

首先應(yīng)用普魯卡因胺、胺碘酮和β-受體阻滯劑進(jìn)行藥品靜脈治療。利多卡因終止室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。也可使用電轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)警覺抗心律失常藥品致心律失常作用，相繼應(yīng)用兩種或以上藥品易出現(xiàn)副作用，尤其是當(dāng)出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)室速時。應(yīng)用藥品種類普通不要超出一個，當(dāng)一個抗心律失常藥經(jīng)過適宜劑量不能終止心律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。惡性心律失常識別與處理第13頁3.多形性室速：

多型室速普通血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可發(fā)展為室顫。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速一個特殊類型，可自行終止但重復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲃恿W(xué)不穩(wěn)定室速。伴QT延長扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停頓使用可致QT延長藥品、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈注射鎂劑、暫時起搏、異丙腎上腺素、β-受體阻滯劑。惡性心律失常識別與處理第14頁4、室速和室顫發(fā)作時治療對策血流動力學(xué)不穩(wěn)定首選直流電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮對惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后存活患者首選β阻滯劑、胺碘酮胺碘酮對心臟性猝死預(yù)防效果已被公認(rèn)，胺碘酮和β阻滯劑適用降低死亡率效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗、CAMIAT試驗）惡性室性心律失常發(fā)作時二線藥品為普魯卡因胺、溴芐胺，國內(nèi)慣用利多卡因

（沖擊量50-100mg，繼以1～4mg/min靜滴）抗心動過速起搏糾正電解質(zhì)紊亂尤其是低血鉀、低血鎂惡性心律失常識別與處理第15頁

二、常見惡性心律失常

識別與處理

惡性心律失常識別與處理第16頁(一)、惡性室性早搏

惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級對病理性室性早搏，臨床普通按LOWN等提出分級法分為五級：

0級：無室性早搏;

一級：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時）;

二級：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時）;

三級：多源性室性早搏;

四級：A、2個連發(fā)室性早搏;B、3個或以上連發(fā)室性早搏;

五級：伴有RONT現(xiàn)象室性早搏。早搏級數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動可能性就愈大。

惡性心律失常識別與處理第17頁室性早搏心電圖特點(diǎn)：1、QRS波群出現(xiàn)時間提早2、QRS波群前沒有P波3、QRS波群后有完全性賠償間歇4、QRS波群寬大畸形，時間達(dá)0.12秒以上5、T波方向與QRS波群主波方向相反惡性心律失常識別與處理第18頁頻發(fā)室性早搏、短陣室速惡性心律失常識別與處理第19頁多源性室性早搏惡性心律失常識別與處理第20頁生理性室性早搏惡性心律失常識別與處理第21頁成對出現(xiàn)（連發(fā)）室早惡性心律失常識別與處理第22頁室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常識別與處理第23頁R-ON-T室性早搏二聯(lián)律惡性心律失常識別與處理第24頁惡性室性早搏處理：惡性室性早搏處理從緩解癥狀和預(yù)防心源性猝死兩個方面考慮。1、緩解癥狀第一步是判斷有沒有心慌、胸悶等相關(guān)癥狀。因為惡性室性早搏癥狀大多輕微，應(yīng)首先通知與鎮(zhèn)靜，解除患者焦慮狀態(tài)，同時告訴患者藥品治療有可能出現(xiàn)負(fù)作用。如癥狀嚴(yán)重、不論有沒有器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，都應(yīng)給予適當(dāng)治療，首先應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。并沒有專門抗心律失常藥品特異地用來治療有癥狀惡性室性早搏，Ⅰ類及Ⅱ類藥品、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不一樣成功率。對于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功效不全者，因為Ⅰ類抗心律失常藥品能增加患者死亡率而常選取胺碘酮。對于起源于右室流出道頻繁室性早搏，β受體阻滯劑有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑有效率相對較低。假如這類患者對β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療不敏感，則應(yīng)予電生理檢驗和導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管消融風(fēng)險很小，成功率在80%以上。惡性心律失常識別與處理第25頁2、預(yù)防心源性猝死對于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動過速，其治療目標(biāo)是預(yù)防心源性猝死發(fā)生。治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動過速機(jī)制比治療室性早搏或短陣性室性心動過速更為主要。惡性心律失常識別與處理第26頁（二）、陣發(fā)性室性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速基本評價陣發(fā)性室性心動過速通常是指病理性陣發(fā)性室性心動過速(pathologicparoxysmalventriculartachycardia，PPVT)。室性心動過速是一個單形性室性心動過速，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥品中毒、和心臟手術(shù)過程中，極少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病。有潛在危險性。當(dāng)發(fā)作時間少于30秒，能自行終止時，稱為陣發(fā)性室性心動過速。室速發(fā)作時可伴嚴(yán)重血液動力學(xué)改變，引發(fā)低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功效不全,甚至猝死，所以必須及時處理。病理性陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點(diǎn)與特發(fā)性室性心動過速類似，二者不易判別，后者多發(fā)生在正常健康人，預(yù)后良好，故二者判別尤為主要。惡性心律失常識別與處理第27頁陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點(diǎn)：1、連續(xù)三次以上成串出現(xiàn)室性早搏2、QRS波群增寬超出0.12s3、心室率160～220次/分，多在150~200次/分,心律規(guī)則4、竇性P波與QRS波無關(guān)，呈房室分離5、電軸左偏6、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、Rr’、Rs型。

注意：

A.應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速、室內(nèi)差異傳導(dǎo)相判別

B.預(yù)激綜合征合并心房顫動時，因為心室率過快（>200次/分），可引發(fā)室顫。

惡性心律失常識別與處理第28頁單型性室性心動過速惡性心律失常識別與處理第29頁雙向性室性心動過速惡性心律失常識別與處理第30頁房室結(jié)折返性心動過速機(jī)理惡性心律失常識別與處理第31頁折返型室上性心動過速與室性心動過速判別惡性心律失常識別與處理第32頁急性心肌缺血引發(fā)室早陣發(fā)性室速惡性心律失常識別與處理第33頁陣發(fā)性室性心動過速處理1、中止發(fā)作：

①藥品治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后遲緩靜推，無效時可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持。

②也可選取心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后遲緩靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。

③存在顯著血流動力學(xué)障礙時首選同時直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。

④同時應(yīng)主動治療基礎(chǔ)心臟病。⑤適當(dāng)補(bǔ)充血鉀。

2、預(yù)防發(fā)作：

①可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，穩(wěn)定最少24小時后改口服慢心律450mg-800mg/d②或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。③有效原發(fā)病治療

④長久補(bǔ)充血鉀有利于預(yù)防室性心動過速發(fā)作。3、電擊治療：藥品治療不能中止室性心動過速發(fā)作者可選取電擊治療。惡性心律失常識別與處理第34頁（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速基本評價：扭轉(zhuǎn)型室性心動過速又稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsadesdepointes，TDP)簡稱尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是一個特殊類型多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一個是尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴Q-T間期延長，其中少部分尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)可不經(jīng)典。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速患者以重復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一個為尖端扭轉(zhuǎn)型室速不伴Q-T間期延長。因兩種類型發(fā)病機(jī)制和治療有較大差異，多數(shù)學(xué)者將前者稱為“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，或“Q-T間期延長伴多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是介于室速與室顫之間一個類型。多見于遲緩性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。惡性心律失常識別與處理第35頁扭轉(zhuǎn)型室性心動過速臨床及心電圖特點(diǎn)以下：1、呈重復(fù)短陣發(fā)作，雖時間不長但易暈厥;2、發(fā)作時心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn);3、發(fā)作期多有Q-T間期延長;4、發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有RONT現(xiàn)象;5、可自行終止，也可惡化為心室顫動。

惡性心律失常識別與處理第36頁扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡性心律失常識別與處理第37頁扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡化為室顫惡性心律失常識別與處理第38頁低血鉀致Q-T間期延長惡性心律失常識別與處理第39頁Dows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動過速惡性心律失常識別與處理第40頁間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速惡性心律失常識別與處理第41頁重復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形室性心動過速惡性心律失常識別與處理第42頁扭轉(zhuǎn)型室性心動過速處理1、伴QT延長扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停頓使用全部可引發(fā)QT間期延長藥品2、糾正電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀3、可遲緩靜脈注射25%硫酸鎂10-20ml4、異丙腎上腺素(缺血引發(fā)者除外）5、β-受體阻滯劑(在應(yīng)用暫時起搏后可作為輔助辦法)6、暫時起搏誘導(dǎo)治療惡性心律失常識別與處理第43頁（四）、心室撲動和室顫

心電圖特點(diǎn):P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅較大而規(guī)則室撲波，或500次/分振幅大小不一且不規(guī)則室顫波。惡性心律失常識別與處理第44頁心室撲動與心室顫動惡性心律失常識別與處理第45頁室撲治療1、首選非同時直流電復(fù)律2、有復(fù)律作用藥品：胺碘酮、溴芐銨3、也可選取利多卡因等4、室顫時應(yīng)按CPR程序進(jìn)行惡性心律失常識別與處理第46頁（五）、完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分為3度：I度：傳導(dǎo)時間延長，沖動都可下傳。心電圖上每個P波后都有QRS波群，而P－R間期在成人超出0.20秒，老年人超出0.21秒，兒童超出0.18秒。Ⅱ度：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：間斷出現(xiàn)P波后無QRS波群，稱心室脫漏，QRS波群形態(tài)正?；蛟鰧挕?/p>

I型為傳導(dǎo)時間進(jìn)行性延長直到一個沖動未下傳，Ⅱ度Ⅰ型又稱文氏型，P-R間期逐次延長，最終心室搏動脫落，周而復(fù)始。

Ⅱ型為沖動傳導(dǎo)突然阻滯。Ⅱ度Ⅱ型即莫氏型，P-R間期固定，心室搏動脫漏前后P-R間期相同。Ⅲ度：沖動都不能下傳。全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系，P-P和R-R間期基本規(guī)則，心室由交界處心律控