ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座

介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場評價(jià)(ROSE)系統(tǒng)(玫瑰系統(tǒng))構(gòu)建馮 靖天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸與危重癥科主任醫(yī)師教授 博士生導(dǎo)師美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心博士后美國國立衛(wèi)生研究院 博士后客座教授ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第1頁近年來,介入呼吸病學(xué)快速發(fā)展,成為當(dāng)代呼吸病學(xué)最活躍分支之一.呼吸系統(tǒng)腫瘤性疾病需借助介入方式診療,更需要借助介入方式治療;實(shí)際上,呼吸系統(tǒng)感染性疾病診療和治療對介入伎倆要求則愈加直接與迫切.在介入診療實(shí)際操作中,尤其是介入診療過程中,快速現(xiàn)場評價(jià)(ROSE-玫瑰)發(fā)揮了至關(guān)主要作用,儼然成為介入操作"天然伴侶".ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第2頁筆者將ROSE概念加以放大,擴(kuò)充為"玫瑰系統(tǒng)".玫瑰系統(tǒng)可做以下定義:以快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(jià)(ROSCE)為關(guān)鍵,綜合各種雜交技術(shù),從而提升介入診療敏感性、特異性和效率.詳細(xì)地,以ROSCE實(shí)時(shí)地伴隨介入操作,并據(jù)此調(diào)整介入操作方式和伎倆;經(jīng)ROSCE進(jìn)行評價(jià)與質(zhì)量控制以后,取材以適當(dāng)渠道進(jìn)入不一樣跟進(jìn)評價(jià)步驟,并將部分取材送交平行科室與輔助科室,如檢驗(yàn)科與病理科,最終完成介入診療操作.而在這一系列方式、伎倆、渠道、步驟中要混雜應(yīng)用各種雜交技術(shù).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第3頁各單位可依據(jù)自己實(shí)際情況構(gòu)建自己玫瑰系統(tǒng).在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科,玫瑰系統(tǒng)由4個(gè)快速現(xiàn)場平臺(tái)和7個(gè)跟進(jìn)評價(jià)步驟組成.這4個(gè)快速現(xiàn)場平臺(tái)包含:1.通用平光ROSCE平臺(tái);2.倒置相差熒光ROSCE平臺(tái);3.沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái);4.快速現(xiàn)場流式細(xì)胞術(shù)平臺(tái).7個(gè)跟進(jìn)評價(jià)步驟包含:1.ARMSPCR;2.染色體熒光原位雜交(FISH);

3.跟進(jìn)特殊染色(特染);4.跟進(jìn)流式細(xì)胞術(shù);5.BuffyCoatROSCE;6.細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng);7.免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第4頁現(xiàn)場平臺(tái)1-通用平光ROSCE平臺(tái)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第5頁現(xiàn)場平臺(tái)2-倒置相差熒光ROSCE平臺(tái)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第6頁現(xiàn)場平臺(tái)3-沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第7頁現(xiàn)場平臺(tái)4-快速現(xiàn)場流式細(xì)胞術(shù)平臺(tái)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第8頁跟進(jìn)步驟1-ARMSPCR武漢友芝友科技ARMS

PCR技術(shù)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第9頁跟進(jìn)步驟2-染色體熒光原位雜交(FISH)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第10頁跟進(jìn)步驟3-特殊染色(特染)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第11頁跟進(jìn)步驟4-跟進(jìn)流式細(xì)胞術(shù)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第12頁跟進(jìn)步驟5-BuffyCoatROSCEROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第13頁跟進(jìn)步驟6-細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第14頁跟進(jìn)步驟7-免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第15頁在整個(gè)玫瑰系統(tǒng)中,通用平光ROSCE平臺(tái)是其它快速現(xiàn)場平臺(tái)和全部跟進(jìn)步驟基礎(chǔ),也是所取得標(biāo)本樞紐.該平臺(tái)包含:1.科研級(jí)平光顯微鏡;2.廣視野科研級(jí)高數(shù)值孔徑免油干物鏡鏡頭(×10、×40、×100);3.廣視野科研級(jí)目鏡鏡頭(×10、×15);4.必要時(shí)顯微鏡鏡身加裝內(nèi)部中央放大變倍系統(tǒng);5.高分辨率CCD(所謂"高超視網(wǎng)膜")圖文成像攝影系統(tǒng).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第16頁通用平光ROSCE平臺(tái)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第17頁玫瑰系統(tǒng)工作者應(yīng)有極高臨床素養(yǎng),要全身心有熱情地投入,要有龐雜交叉學(xué)科知識(shí),熟悉當(dāng)代呼吸病學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科綜合知識(shí).要依據(jù)平光ROSCE平臺(tái)下細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn),利用多學(xué)科知識(shí),結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)等等綜合分析,最終做出正確判斷與初步診療.再將所取得標(biāo)本以適當(dāng)渠道進(jìn)入不一樣跟進(jìn)步驟.所以玫瑰系統(tǒng)工作是一個(gè)診療流程而非檢驗(yàn)流程,這就決定了玫瑰系統(tǒng)必須由臨床醫(yī)生為主導(dǎo).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第18頁玫瑰系統(tǒng)工作主要技術(shù)理念和標(biāo)準(zhǔn):1.玫瑰系統(tǒng)能做什么當(dāng)然主要,更主要是玫瑰系統(tǒng)后面要做什么.比如,對于腫瘤性疾病,只有經(jīng)過平光ROSCE平臺(tái)初步診療與質(zhì)量控制以后,才能輸入下一個(gè)有效環(huán)節(jié),如電子顯微鏡、免疫組織/細(xì)胞化學(xué)、染色體熒光原位雜交(FISH)、ARMSPCR、測序等等;而對于感染性疾病,也只有經(jīng)過ROSCE初步診療與質(zhì)量控制后,方能進(jìn)行病理學(xué)檢查和各種特染、微生物學(xué)檢驗(yàn)和相關(guān)特染、肺活檢標(biāo)本切割滾涂、肺活檢標(biāo)本研磨培養(yǎng)、肺活檢標(biāo)本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、基因測序等等.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第19頁2.玫瑰系統(tǒng)雖可提供部分微生物病原形態(tài)學(xué)和中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)菌等信息,但看到細(xì)菌或真菌本身,不是最主要!最主要是,它提供細(xì)胞分類、計(jì)數(shù)及其百分比等清楚"細(xì)胞學(xué)"背景,代表了機(jī)體"對微生物如何反應(yīng)"幾乎全部信息,經(jīng)驗(yàn)豐富玫瑰工作者可據(jù)此進(jìn)行病情全方面分析、預(yù)判甚至初步診療.這一點(diǎn)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性治療理念有著本質(zhì)不一樣.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第20頁3.就像血液科醫(yī)師要會(huì)看"血片"一樣,呼吸科醫(yī)師總要會(huì)看"肺片".作為呼吸科醫(yī)師,總要明白面正確是何種疾病,

更主要是面對何種患者;知己知彼,百戰(zhàn)不殆;尚不知己,

何以知彼,知彼何用!!!臨床醫(yī)生(M.D.)具備觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)資質(zhì),具備細(xì)胞分類與計(jì)數(shù)資質(zhì),當(dāng)然,也就具備玫瑰系統(tǒng)工作資質(zhì).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第21頁玫瑰系統(tǒng)工作間設(shè)置—現(xiàn)場部分圖1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科玫瑰系統(tǒng)現(xiàn)場平臺(tái)一部分.圖中包含:

1.通用平光ROSCE平臺(tái);2.倒置相差熒光ROSCE平臺(tái);

3.第四代沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái);4.臨床信息采集系統(tǒng);5.病理匯報(bào)、胸片、CT高清掃描系統(tǒng);

6.全自動(dòng)染色"機(jī)械手"系統(tǒng).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第22頁手術(shù)前玫瑰系統(tǒng)工作準(zhǔn)備圖2超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合DirectPath電子導(dǎo)航聯(lián)合GS外周超聲小攤頭K201系統(tǒng)檢驗(yàn)外周感染性病灶準(zhǔn)備工作,其中玫瑰工作準(zhǔn)備非常主要.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第23頁介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場評價(jià)(ROSE-玫瑰)系統(tǒng)常見工作誤區(qū)ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第24頁1.

組織病理是"金標(biāo)準(zhǔn)"因?yàn)楫?dāng)前腫瘤性疾病化療、放療甚或手術(shù)依然沿襲依據(jù)組織病理學(xué)最終判讀,所以一些醫(yī)生即把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)判讀結(jié)果是否有價(jià)值"金標(biāo)準(zhǔn)".細(xì)胞病理學(xué)不是組織病理學(xué)從屬品,更不是組織病理學(xué)分支.把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),這一過程本身即把細(xì)胞病理學(xué)置于"弱勢"地位.按此"標(biāo)準(zhǔn)",細(xì)胞病理學(xué)即使做得再好,意義再大,也只是組織病理學(xué)臨床意義"百分?jǐn)?shù)"而已.如果這個(gè)"百分?jǐn)?shù)"再低一些話,有些醫(yī)生就會(huì)得到細(xì)胞病理學(xué)甚至玫瑰技術(shù)本身"意義不大"或者"臨床價(jià)值不足"結(jié)論.應(yīng)該意識(shí)到,組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)是兩個(gè)獨(dú)立而又相互關(guān)聯(lián)"不一樣學(xué)科".以一個(gè)學(xué)科界定另一個(gè)學(xué)科成敗,這種方式本身就是極度不科學(xué).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第25頁2.細(xì)胞病理無用論嚴(yán)格地講,每"一個(gè)"疾病都會(huì)對應(yīng)"一個(gè)"組織病理學(xué)改變.而經(jīng)過介入呼吸病伎倆得到"這種"組織病理學(xué)改變后,應(yīng)能反向推出"這種"疾病,從而最終決定整體診療方案和策略.這其實(shí)就是介入診療價(jià)值所在.而一樣地,每"一個(gè)"疾病也會(huì)對應(yīng)"一個(gè)"細(xì)胞病理改變.通過介入玫瑰得到"這種"細(xì)胞病理學(xué)改變后,也一樣能反推出"這種"疾病,并指導(dǎo)對應(yīng)臨床行為,這才是介入玫瑰技術(shù)目標(biāo).ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第26頁3.認(rèn)為玫瑰是一項(xiàng)檢驗(yàn)、化驗(yàn)或病理技術(shù)有介入呼吸病中心把病理學(xué)或檢驗(yàn)學(xué)教授引入操作過程,認(rèn)為介入玫瑰技術(shù)是一項(xiàng)病理或檢驗(yàn)技術(shù),這也是玫瑰系統(tǒng)最常面臨誤區(qū).其實(shí),玫瑰技術(shù)是一個(gè)完全意義上診斷過程,與病理和檢驗(yàn)過程迥然不一樣.玫瑰系統(tǒng)中,臨床醫(yī)生居于主導(dǎo)地位.臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人病史,并具備相當(dāng)影像學(xué)技術(shù)和能力,精準(zhǔn)判讀胸片、CT及其它影像學(xué)資料和影像學(xué)前后對比改變;結(jié)合臨床各項(xiàng)化驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果,了解全部治療過程;從而在介入操作之前即形成整體臨床預(yù)判.介入操作中應(yīng)深入積累臨床信息,如氣管鏡各種鏡下表現(xiàn)以及所得標(biāo)本物理性狀.而上述全部這些臨床行為、臨床過程以及臨床信息,歸根結(jié)底都是玫瑰系統(tǒng)一部分.在精準(zhǔn)地獲取靶部位標(biāo)本后,

再進(jìn)行玫瑰判讀.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第27頁綜合交叉學(xué)科知識(shí),如呼吸病學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等;再結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)等綜合分析,最終做出玫瑰判讀,將疾病和患者整體臨床情況加以全方面解釋,并指導(dǎo)臨床.再將靶病灶標(biāo)本以適當(dāng)渠道進(jìn)入不一樣跟進(jìn)評價(jià)步驟.所以玫瑰是一整套臨床行為,絕不是化驗(yàn)、檢驗(yàn)或病理過程.在此全部過程中,臨床醫(yī)生居于絕對主導(dǎo)地位.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第28頁4.不能取得診療即無價(jià)值有醫(yī)生認(rèn)為玫瑰技術(shù)在部分病例不能取得即刻診療,即無臨床意義或臨床價(jià)值.其實(shí),玫瑰意義遠(yuǎn)不止即刻診斷那么單一.綜合多學(xué)科知識(shí),結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果再去判讀玫瑰,在相當(dāng)部分病例中,可獲即刻診斷.在其它病例中,即使不能取得初步診療,也能得到疾病和患者狀況完整描述和解釋.而且,玫瑰技術(shù)明確縮窄了判別診斷范圍和類型;使得漫無邊際診療猜測集中到某一種或幾種疾病上來,有較大臨床意義.不論是以后診療還是治療,玫瑰技術(shù)據(jù)此都能提供主要甚至是決定性參考.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第29頁5.錯(cuò)了就是玫瑰錯(cuò)介入玫瑰判讀成敗很大程度上取決于介入取材和制片成敗是否.假如介入醫(yī)生沒有拿到標(biāo)本或者拿到病灶周邊不典型標(biāo)本,此時(shí)玫瑰判讀僅能提醒標(biāo)本不理想,需繼續(xù)取材并改變?nèi)〔姆绞?調(diào)整取材伎倆.當(dāng)然,這也是玫瑰目之一,即伴隨指導(dǎo)操作.但對于疾病整體狀況解釋,尚不能基于此時(shí)玫瑰判讀結(jié)果,應(yīng)力爭拿到靶病灶后進(jìn)行.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第30頁6.我咋看不到細(xì)菌感染性疾病玫瑰判讀,最常見誤區(qū)是有醫(yī)生一定要看見感染病原才認(rèn)為玫瑰技術(shù)有臨床價(jià)值,這種誤區(qū)是由于對玫瑰系統(tǒng)了解得還不夠.對于曲霉菌等侵襲性感染,直接看到真菌孢子和菌絲有確認(rèn)價(jià)值;但對常規(guī)球菌或桿菌等感染,細(xì)胞學(xué)背景價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于看到細(xì)菌本身;而對于大多數(shù)結(jié)核病灶,細(xì)胞學(xué)即有確認(rèn)價(jià)值.細(xì)胞學(xué)背景能代表機(jī)體"對微生物怎樣反應(yīng)"幾乎全部信息,經(jīng)驗(yàn)豐富玫瑰工作者可據(jù)此進(jìn)行病情全方面分析、解讀甚至初步診療.這與傳統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療理念有著本質(zhì)不一樣.ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第31頁7.玫瑰只能做"伴隨"操作有醫(yī)生誤認(rèn)為玫瑰就是介入操作時(shí)涂幾張片子,看有沒有惡性細(xì)胞,有了就停頓操作,沒有就繼續(xù),其結(jié)果就是4鉗子和6鉗子區(qū)分,不弄也罷;更有甚者,把這些設(shè)定為玫瑰臨床研究設(shè)計(jì)時(shí)全部納入信息.這其實(shí)連玫瑰系統(tǒng)功效十分之一都沒發(fā)揮出來.玫瑰在腫瘤介入診療中所