抗生素的合理應用專業(yè)知識講座

抗生素的合理應用專業(yè)知識講座抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第1頁抗微生物藥分類按照化學結構或所作用微生物分為：--β內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、氧頭孢烯類--氨基糖苷類抗生素--大環(huán)內(nèi)酯類抗生素--多肽類抗生素：糖肽類、多粘菌素--其它抗生素：克林霉素--化學合成抗菌藥：喹諾酮類、磺胺類、硝基呋喃類--抗結核藥--抗真菌藥--抗麻風藥--抗病毒藥抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第2頁選擇抗菌藥品基礎標準--盡早確立病原學診療，為合理應用抗菌藥品確立先決條件①盡快采集臨床標本送檢以取得準確病原學診療②進行常規(guī)藥品敏感試驗:臨床選取抗菌藥品主要依據(jù)--熟悉各種抗菌藥品抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動學和藥效學特點及不良反應，依據(jù)藥品抗菌效應、疾病嚴重程度及感染部位選擇抗菌藥品--按照患者生理、病理生理及免疫狀態(tài)等合理用藥--盡可能應用抗菌藥品序貫治療--老年患者選藥尤需慎重--防止抗菌藥品不良反應抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第3頁當前病原學診療中存在問題--不重視，送檢率低--標本采集不規(guī)范--試驗室設備和技術落后，觀念陳舊--臨床醫(yī)師與試驗室缺乏溝通--臨床醫(yī)師不會分析細菌培養(yǎng)和藥敏匯報抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第4頁抗菌藥品不合理應用--無指征預防用藥--無指征治療用藥--抗菌藥品品種、劑量選擇錯誤--給藥路徑、給藥次數(shù)及療程不合理--忽略藥品不良反應及藥品相互作用不合理應用后果：細菌耐藥增加抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第5頁耐藥菌增加原因--產(chǎn)生與傳輸增加--耐藥菌產(chǎn)生增加(抗生素選擇性壓力)：因為醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥菌進行了篩選--耐藥菌傳輸增加：經(jīng)過醫(yī)護人員手接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳輸，以及隨即經(jīng)過宿主病人轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至小區(qū)進行傳輸抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第6頁耐藥細菌感染后果--細菌耐藥直接后果增加患者住院時間與住院率增加死亡率增加耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)病率增加醫(yī)療費用--間接后果無法治療感染生產(chǎn)力損失抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第7頁應用抗菌藥品基礎標準--合理應用--合理治療方案：綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點而定--選擇適當給藥方法:①日給藥次數(shù)

②溶媒

③療程--嚴格抗菌藥品聯(lián)合應用--注意肝腎功效減退者及免疫低下者應用--強調(diào)綜合性治療辦法主要性在明確指征下選取適宜抗菌藥品，并采取適當劑量和療程以到達殺滅致病微生物和控制感染目標，同時采取各種對應辦法以增強患者免疫力和預防各種不良反應發(fā)生

抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第8頁合理應用抗菌藥品--經(jīng)驗性治療--臨床病原學診療滯后--一些部位感染非創(chuàng)傷性伎倆難以取得無污染診療標本--臨床感染本身復雜性和一些不確定性--為改進預后，任何感染尤其中重癥感染都必須及早抗菌治療經(jīng)驗性治療雖屬無奈，但絕對是必須抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第9頁合理應用抗菌藥品--經(jīng)驗性治療--某類(種)感染病原譜及其流行病學分布規(guī)律--臨床病情:①嚴重程度②免疫狀態(tài)③用藥限制原因(肝、腎功效)……--抗菌藥品知識--當?shù)啬退幥闆r--循證醫(yī)學證據(jù)抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第10頁經(jīng)驗性治療--抗菌藥品選擇經(jīng)驗性治療時在抗菌藥品選擇上應重點考慮以下幾個方面

--藥品藥代動力學和藥效學特點

--不一樣藥品耐藥性和誘導耐藥性能力

--藥品組織滲透性

--給藥時間及劑量

--藥品毒副作用初始治療要選擇廣譜抗菌藥品，因其起效快，可提升治療準確性如能取得細菌學檢驗結果，則要依據(jù)這些資料調(diào)整改療，選擇一個窄譜抗生素進入降階梯靶向治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第11頁經(jīng)驗性治療--抗生素選擇

以當?shù)赜蚣毦餍胁W及藥敏試驗結果為基礎，還要充分考慮詳細情況，即當前現(xiàn)實狀況、危險原因來選擇適當廣譜抗生素作為起始治療抗生素應具備：

--對病原菌有高度活性

--在感染部位可達有效治療濃度

--對細胞內(nèi)微生物有作用

普通選擇療效最好、同時對目標病原菌耐藥選擇壓力和附加損害最小碳青霉烯類抗生素【抗菌譜】系泛指一個或一類抗生素(或抗菌藥品)所能抑制(或殺滅)微生物類、屬、種范圍。即每種抗生素都有一定抗菌范圍，每種抗生素特有抗菌范圍?！究咕钚浴渴侵缚咕幰种苹驓绮≡⑸锬芰??？捎皿w外抑菌試驗和體內(nèi)試驗治療法測定。體外抑菌試驗對臨床用藥含有主要參考意義。能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細菌生長最底濃度為最小抑菌濃度抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第12頁合理應用抗菌藥品--經(jīng)驗性治療時機各種指南都非常強調(diào)經(jīng)驗性抗生素治療時機

--美國指南指出，要在患者入院4小時或感染發(fā)生4小時內(nèi)就開始應用正確經(jīng)驗性抗生素治療

--歐洲指南也主張盡早對患者進行正確經(jīng)驗性治療對于嚴重感染患者，即使應用了正確抗生素，但假如用藥時間晚，患者病死率仍可達70%。所以，不但要正確還要盡早使用

----Prof.Luna一旦取得細菌學檢驗結果，則應進入降階梯靶向治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第13頁合理應用抗菌藥品--經(jīng)驗性治療不足--抗生素選擇盲目性較大，增加了藥品選擇性壓力，也造成資源浪費--臨床判斷與決議難度大，受個人原因影響--給不規(guī)范行為留下空間抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第14頁合理應用抗菌藥品--經(jīng)驗性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換操作程序:--使用抗生素前留取標本和送檢--完成標本采集后馬上開始經(jīng)驗性治療(覆蓋常見病原體)--48~72h后對病原學診療結果和治療反應進行評定，若有特異性陽性診療結果，則轉(zhuǎn)為針對性、相對窄譜治療--降階梯靶向治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第15頁合理應用抗菌藥品--藥動學與藥效學抗菌藥品可分為濃度依賴性和時間依賴性

--濃度依賴性抗菌藥品包含氨基糖苷類和喹諾酮類藥品，其療效與曲線下面積(AUC)、MIC或血藥峰濃度CMAX/MIC比值親密相關。給藥目標是盡可能提升血藥峰值濃度.

最小抑菌濃度(MIC):在特定環(huán)境下孵育24小時,可抑制某種微生物出現(xiàn)顯著增加最低藥品濃度即最小抑菌濃度,用于定量測定體外抗菌活性。

--時間依賴性抗菌藥品包含β內(nèi)酰胺類藥品等，其療效與藥品濃度大于

MIC連續(xù)時間(T>MIC)相關。給藥目標是盡可能延長血藥濃度超出

MIC時間，使血藥濃度大于MIC時間為給藥間隔時間70%，即

70%T>MIC抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第16頁時間與濃度依賴性抗菌藥品區(qū)分

給藥方法

代表藥品特點與分類時間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE(抗菌后效應）青霉素類第一、二、三代頭孢氨曲南

縮短給藥間隔，盡可能延長超MIC時間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有很好PAE氨基糖苷類喹諾酮類

提升血藥濃度，延長給藥間隔時間，可每日一次介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類、萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素

介于二者之間抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第17頁合理使用抗菌藥品--適當給藥方法抗菌藥品日給藥次數(shù)主要取決于兩個原因

--藥品半衰期(t1/2)

--抗菌藥品后效應(PAE)

抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第18頁適當給藥方法--短藥品半衰期大多數(shù)青霉素類和亞胺培南：1h左右(藥品半衰期普通指藥品在血漿中最高濃度降低二分之一所需時間)大多數(shù)頭孢菌素(第三代個別品種及第四代除外)：1~2h宜將1日量分屢次給藥，普通每隔3~4個半衰期給藥一次反對溶于500~1000ml溶液中遲緩靜脈滴注

--血中極難到達有效殺菌濃度

--青霉素類抗生素在葡萄糖液中極不穩(wěn)定

--代謝產(chǎn)物易引發(fā)患者過敏抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第19頁抗生素后效應--post-antibioticeffectPAE是指抗生素血藥濃度雖已低于其最小抑菌濃度但仍在一定時間內(nèi)發(fā)揮連續(xù)抑菌作用

--氨基糖苷類:體外1~3h、體內(nèi)4~8h--大環(huán)內(nèi)酯類:3~3.5h--碳青霉烯類:3~5h--喹諾酮類藥品也有PAE為延長給藥間期、降低給藥次數(shù)提供了合理依據(jù)抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第20頁合理使用抗菌藥品--溶媒1.β內(nèi)酰胺類抗菌藥品--應將每次量溶于100ml生理鹽水中快速(30min)靜脈滴注或者溶于

20~40ml生理鹽水中遲緩(5min)靜脈推注--優(yōu)點：降低藥品體外分解、代謝及產(chǎn)生過敏原

使體液和組織中快速到達較高濃度而發(fā)揮強大殺菌作用2.氨基糖苷類抗菌藥品--副作用之一是神經(jīng)-肌肉接頭阻滯作用→呼吸肌麻痹--應將其溶于最少200ml液體中遲緩滴注，時間>1h抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第21頁合理使用抗菌藥品--療程抗菌藥品用藥時間越長，耐藥菌繼發(fā)感染幾率越大抗菌藥品療程因感染不一樣而異:--普通用至癥狀消退、體溫正常后72~96h，特殊情況，妥善處理

--若臨床療效不顯著，72h后可考慮更換

--研究顯示，VAP患者抗生素治療14天減至7天，耐藥菌造成二重感染由24%降至7.7%呼吸機相關性肺炎(VAP)

所謂降階梯靶向治療，不但指依據(jù)藥敏結果選擇窄譜抗菌藥品，也指有效控制抗菌藥品治療療程抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第22頁合理使用抗菌藥品--聯(lián)適用藥聯(lián)合治療適應證：

--病因未明嚴重感染，包含免疫缺點者嚴重感染

--單一抗菌藥品不能控制需氧菌與厭氧菌混合感染或各種病原菌混合感染

--單一抗菌藥品不能控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染

--需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結核病、深部真菌病等

--聯(lián)合后毒性較強藥品用量能夠降低者

--能夠必定取得協(xié)同作用者聯(lián)合治療毒性反應較重，患者耐受性較差。所以，不推薦對全身感染患者進行聯(lián)合治療；即使需要聯(lián)合治療，也應將療程控制在3天以內(nèi)抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第23頁優(yōu)化抗菌藥品治療--合理應用延伸與發(fā)展優(yōu)化抗菌藥品治療：2RDM標準--優(yōu)化抗菌治療治療需要強調(diào)不但是選取適宜藥品，而且是優(yōu)選藥物，而且依據(jù)藥動學/藥效學原理，優(yōu)化給藥方案(劑量及其分配、療程)，其目標除改進療效外，還要求預防和降低耐藥，以及節(jié)約費用--“3R”標準:Rightpatient(適當有指征病人)Rightantibiotic(適當抗菌藥品)Righttime(適當時間即早期治療和適當療程)--“3D”標準:Drug(藥品)Dose(劑量)Duration(療程)抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第24頁優(yōu)化抗菌藥品治療--合理應用延伸與發(fā)展優(yōu)化抗菌藥品治療：2RDM標準2RDM:Rightpatient(有指征病人)Rightantibiotic(適當抗菌藥品)Dose(適當而足夠劑量和給藥次數(shù))Duration(適當療程)Maximaloutcome(盡可能好療效)Minimalresistance(盡可能低耐藥)

抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第25頁優(yōu)化抗菌藥品治療--到位而不越位優(yōu)化抗菌藥品治療關鍵或關鍵是提升初始經(jīng)驗性治療成功率。--正確診療和對致病病原體預計。充分搜集病人臨床資料并做出合理分析與判斷，對流行病學資料及其規(guī)律有充分了解和掌握--充分評定宿主原因(基礎疾病、一些特定感染危險原因、不利于感染控制全身和局部原因等)--參考指南和當?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗菌藥品知識基礎上選擇藥品和制定給藥方案重點要求是恰當(appropriate)和足夠(adequate)抗菌藥品應用所謂“能用簡單就不用高級，能用窄譜就不用廣譜，能口服就不用注射”，這種提法對預防濫用能夠有一定主動意義，但作為治療標準是不夠全方面

抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第26頁抗菌藥品應用注意事項--青霉素類--不論采取何種給藥路徑，青霉素類藥品必須詳細問詢患者有沒有青霉素類過敏史、其它藥品過敏史及過敏性疾病史，并須做青霉素皮試--全身應用大劑量青霉素可引發(fā)腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(青霉素腦病)，此反應易出現(xiàn)于老年和腎功效減退患者--青霉素不用于鞘內(nèi)注射--青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射--本類藥品在堿性溶液中易失活抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第27頁抗菌藥品應用注意事項--頭孢菌素

--禁用于對任何頭孢菌素有過敏史及有青霉素過敏性休克史患者--用藥前必須詳細問詢患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其它藥品過敏史。有青霉素類、其它β內(nèi)酰胺類及其它藥品過敏史患者，有明確應用指征時應慎重使用本類藥品--本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應依據(jù)肌酐去除率適當調(diào)整劑量--氨基糖苷類與第一代頭孢菌素適用可能加重前者腎毒性，應注意監(jiān)測腎功效--頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結束后72h內(nèi)應防止攝入含酒精飲料抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第28頁抗菌藥品應用注意事項--碳青霉烯類

--禁用于對本類藥品及其配伍成份過敏患者--本類藥品不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥--本類藥品所致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功效減退患者未減量用藥者，所以原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者防止使用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應--腎功效不全者及老年患者應用本類藥品時應依據(jù)腎功效減退程度減量用藥

(碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強非經(jīng)典β-內(nèi)酰胺抗生素，因其含有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴重細菌感染最主要抗菌藥品之一。)

抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第29頁抗菌藥品應用注意事項--β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑

--應用青霉素類/酶抑制劑前必須詳細問詢藥品過敏史并進行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或青霉素皮試陽性者禁用；對以上復合制劑中任一成份有過敏史者禁用該復合制劑--有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦；有青霉素類過敏史者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史患者，不可選取頭孢哌酮/舒巴坦--中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時應依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量--本類藥品不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應用抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第30頁抗菌藥品應用注意事項--氨基糖苷類

--對氨基糖苷類過敏患者禁用--本類藥品均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，所以用藥期間應監(jiān)測腎功效，嚴密觀察患者聽力及前庭功效，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀；一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥；需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應--本類抗生素對小區(qū)取得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有顯著耳、腎毒性，所以對門急診中常見上、下呼吸道細菌性感染不宜選取本類藥品；也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例治療--腎功效減退患者需依據(jù)其腎功效減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第31頁抗菌藥品應用注意事項--氨基糖苷類

--新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡可能防止使用本類藥品，臨床有明確指征需應用時，則應進行血藥濃度監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整給藥--妊娠期患者防止使用，哺乳期患者應防止使用或用藥期間停頓哺乳--本類藥品不宜與其它腎毒性藥品、耳毒性藥品、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用，與注射用第一代頭孢菌素類適用時可能增加腎毒性--本類藥品不可用于眼內(nèi)或結膜下給藥，因可能引發(fā)黃斑壞死抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第32頁抗菌藥品應用注意事項--大環(huán)內(nèi)酯類

--禁用于對紅霉素及其它大環(huán)內(nèi)酯類過敏患者--紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁適用，以免引發(fā)心臟不良反應--肝功效損害患者如有指征應用時，需適當減量并定時復查肝功效；肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物--妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳--乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥品濃度不宜超出0.1％~0.5％，遲緩靜脈滴注抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第33頁抗菌藥品應用注意事項--糖肽類--禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏患者--不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者

(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)

；粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥--含有一定腎、耳毒性，用藥期間應定時復查尿常規(guī)與腎功效，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力--有用藥指征腎功效不全、老年人、新生兒/早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病者應依據(jù)腎功效調(diào)整劑量，監(jiān)測血藥濃度，療程不超出14天--萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應防止應用；確有指征時需監(jiān)測血藥濃度，據(jù)以調(diào)整給藥方案；哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳--應防止與各種腎毒性藥品適用--與麻醉藥適用時，可能引發(fā)血壓下降；必須適用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第34頁抗菌藥品應用注意事項--克林霉素--禁用于對林可霉素或克林霉素過敏患者--使用本類藥品時，應注意假膜性腸炎發(fā)生，如有可疑應及時停藥--本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應防止與其它神經(jīng)肌肉阻滯劑適用--有前列腺增生老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留--本類藥品不推薦用于新生兒--妊娠期患者確有指征時方可慎用，哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳--肝功效損害患者確有應用指征時宜減量應用--靜脈制劑應遲緩滴注，不可靜脈推注抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第35頁抗菌藥品應用注意事項--喹諾酮類

--對喹諾酮類藥品過敏患者禁用--18歲以下未成年患者防止使用本類藥品；妊娠期及哺乳期患者防止應用本類藥品--制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子藥品可降低本類藥品吸收，應防止同用--偶可引發(fā)抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，在腎功效減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病者中易發(fā)生，因此本類藥品不宜用于有癲癇或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病患者--本類藥品可能引發(fā)皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引發(fā)心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第36頁抗菌藥品應用注意事項--磺胺類--禁用于對任何一個磺胺類藥品過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏患者--引發(fā)過敏反應多見，可表現(xiàn)為嚴重滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，所以過敏體質(zhì)及對其它藥品有過敏史患者應盡量防止使用本類藥品--可致粒細胞降低、血小板降低及再生障礙性貧血，用藥期間應定時檢查周圍血象改變--可致肝臟損害，引發(fā)黃疸、肝功效減退，嚴重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定時監(jiān)測肝功效，肝病患者應防止使用本類藥品--可致腎損害，用藥期間應監(jiān)測腎功效。腎功效減退、失水、休克及老年患者應用本類藥品易加重或出現(xiàn)腎損害，應防止使用--可引發(fā)腦性核黃疸，所以禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒--妊娠期、哺乳期患者應防止用本類藥品--用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿發(fā)生；必要時可服用堿化尿液藥品抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第37頁抗菌藥品應用注意事項--硝基呋喃類--禁用于對呋喃類藥品過敏患者--在新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時應用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應用。成人患者缺乏此酶者也不宜應用--哺乳期患者服用本類藥品時應停頓哺乳--大劑量、長療程應用及腎功效損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應--呋喃妥因服用6個月以上長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應嚴密觀察及早發(fā)覺，及時停藥--服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第38頁抗結核藥--分類及應用標準依據(jù)其作用特點分為兩類：--對結核桿菌有殺滅作用藥品：鏈霉素、異煙肼、利福平、比嗪酰胺、左氧氟沙星等--對結核桿菌有抑制作用藥品：乙胺丁醇、對氨基水楊酸等抗結核藥應用標準：--早期用藥：藥品愈易滲透，對藥品敏感性高，藥品療效好--聯(lián)適用藥：可增強療效、減輕毒性及耐藥性產(chǎn)生--規(guī)律用藥：嚴格按照化療方案所要求品種、劑量、給藥次數(shù)及間隔時間給藥以確保穩(wěn)定有效血藥濃度--注意使用方法：短時間內(nèi)到達最高有效濃度比長時間維持低濃度療效好--定時監(jiān)測：定時檢驗肝腎功效，及時調(diào)整藥品或劑量抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第39頁抗結核藥--不良反應處理標準--化療前要了解患者藥品過敏史及肝腎疾病史，對有肝腎損害者要酌情慎用抗結核藥品--要向患者說明服用抗結核藥品可能出現(xiàn)不良反應，囑其一旦出現(xiàn)不良反應要及時匯報醫(yī)生--口服抗結核藥品應晨間空腹頓服，若患者耐受性較差可由結防機構醫(yī)生決定將空腹頓服改為飯后、睡前口服或分服--輕微不良反應如胃腸道反應、關節(jié)痛等可在醫(yī)生觀察指導下繼續(xù)用藥--若不良反應較重應及時匯報結防機構并及時就診，經(jīng)臨床評定是否停用引發(fā)不良反應藥品，但不得自行任意更改化療方案--若發(fā)生嚴重不良反應，應馬上停藥并及時就診，同時按照藥品不良反應匯報規(guī)范治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第40頁抗真菌藥--真菌感染真菌感染包含淺部及深部真菌感染：--淺部真菌感染如各種皮膚癬癥，可經(jīng)外用或口服抗真菌藥品治療--深部真菌感染與機體免疫受損相關，如免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素以及廣譜抗生素長久使用均與其發(fā)病相關。病情多較嚴重，長危及生命，需強效抗真菌藥品全身用藥加以控制依據(jù)病原菌致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌：--致病性真菌本身含有致病性，包含組織漿胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子絲菌等，這類真菌所致感染多呈地域流行--條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、放線菌屬、奴卡菌屬等，這類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功效低下者易感染抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第41頁抗真菌藥--分類按用藥方式分為外用與系統(tǒng)性應用兩類按真菌作用機制分類：--破壞真菌細胞壁：二性霉素B、尼可霉素、多氧霉素、睫狀真菌素--破壞或影響真菌細胞膜：唑類、丙烯胺類和嗎啉類、環(huán)毗酮胺--影響真菌核酸合成與功效：氟胞嘧啶、灰黃霉素按化學結構分類：--多烯類：二性霉素B、制霉菌素--雜類：氟胞嘧啶、灰黃霉素、睫狀真菌素--唑類：咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑--丙烯酰胺類：特比奈芬--嗎啉類：阿莫羅芬抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第42頁抗真菌藥--系統(tǒng)性抗真菌藥應用標準--應首先在感染部位采取標本進行涂片檢驗及培養(yǎng)，找到病原真菌時方可確診，自無菌部位采取標本培養(yǎng)陽性者為疑似病例--依據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前，可參考常見病原真菌給予經(jīng)驗治療；明確病原菌后，可依據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結果調(diào)整給藥--療程需較長，普通為2～6周或更長--嚴重感染治療應聯(lián)合應用含有協(xié)同作用抗真菌藥品，并應靜脈給藥，以增強療效并延緩耐藥菌株產(chǎn)生--在應用抗真菌藥品同時，應主動治療可能存在基礎疾病，增強機體免疫功效--有指征時需進行外科手術治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第43頁抗麻風藥--氨苯砜--氨苯砜是治療麻風病主要藥品。但因為長久廣泛使用，耐藥病例不停增多，現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中主要藥品--療程6～24個月--注意事項：①有磺胺類藥過敏史、嚴重肝腎功效損害、貧血、精神病麻風病患者禁用，胃及十二指腸潰瘍患者、孕婦慎用②治療早期個別患者可發(fā)生不一樣程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素

B12；有嚴重貧血時應停藥，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者應慎用本藥③極個別患者可發(fā)生發(fā)燒、淋巴結腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預后較差④腎功效減退者需減量，無尿者應停用抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第44頁抗病毒藥--分類按對不一樣病毒作用機制分為兩大類：--抗非逆轉(zhuǎn)錄病毒藥：多用于普通病毒感染如流行性感冒、皰疹、病毒性肝炎治療，主要有阿昔洛韋、利巴韋林等--抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥：多用于艾滋病、病毒性肝炎治療，主要有核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等按對不一樣病毒感染治療分為：--普通病毒感染治療：阿昔洛韋、更昔洛韋、利巴韋林等--艾滋病HAART治療：逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑等--病毒性肝炎治療：核苷(酸)類藥品、干擾素、利巴韋林等抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第45頁抗病毒藥--利巴韋林--含有廣譜抗病毒作用，對各種病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、丙型肝炎病毒等都有抑制作用--注意事項：①對本品過敏、心臟病患者、嚴重腎功效不全、孕婦禁用②嚴重貧血患者慎用，必要時口服葉酸制劑③用藥期間應定時監(jiān)測血常規(guī)及血尿酸，必要時減量④注意胃腸道反應，必要時可飯后口服抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第46頁抗病毒藥--抗艾滋病藥品--核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定、拉米夫定、司他夫定、去羥肌苷、阿巴卡韋、替諾福韋、恩替卡韋--非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：依非韋侖、奈韋拉平--蛋白酶抑制劑：阿扎那韋、茚地那韋、克力芝(洛匹那韋+利托那韋)--經(jīng)典方案最少由3種藥品組成：兩種NRTI加一個PI或NNRTI聯(lián)合應用也可一、兩種PI加兩種NRTI聯(lián)合應用抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第47頁抗病毒藥--抗艾滋病藥品HAART治療時機：--HIV感染急性期：不論CD4+T細胞計數(shù)為多少，均考慮治療--無癥狀感染期：若CD4+T細胞＞350×106/L，不論血漿病毒載量為多少，可定時復查暫不治療。若為(200~350)×106/L則定時復查，出現(xiàn)以下情況之一即進行治療:①CD4+T細胞計數(shù)1年內(nèi)下降＞30%②血漿病毒載量＞10×106copies/ml③患者迫切要求治療，且確保有良好依從性--AIDS病人：繼發(fā)感染被控制后，不論CD4+T細胞數(shù)以及病毒載量高低，均應進行治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第48頁抗病毒藥--抗肝炎病毒藥品抗HBV藥品：--干擾素-α：聚乙二醇干擾素、普通干擾素--核苷(酸)類藥品：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定--免疫調(diào)整劑：胸腺肽-α1a抗HCV藥品：聯(lián)合治療是唯一選擇--干擾素：聚乙二醇干擾素-α、普通干擾素-α、干擾素-β--非逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：利巴韋林抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第49頁抗病毒藥--抗肝炎病毒藥品適應證慢性乙肝抗病毒治療適應證：--HBV活躍復制：HBVDNA≥10×104copies/ml--肝臟炎癥活動：①ALT≥2倍正常值上限，若干擾素治療則應＜10倍正常值上限且血清膽紅素＜2倍正常值上限②ALT＜2倍正常值上限但連續(xù)時間超出6月③ALT連續(xù)正常者，若肝活檢顯示肝組織炎癥活動度≥G2或KnodellHAI≥4KnodellHAI評分系統(tǒng)

慢性丙型肝炎抗病毒治療適應證：--只要確診為HCVRNA陽性即需抗病毒治療抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第50頁抗病毒藥--干擾素應用注意事項干擾素不良反應：--流感樣癥候群：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力、惡心等--一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周血白細胞及血小板降低--精神異常：抑郁、妄想、焦慮、甚至自殺傾向等--誘導本身抗體和本身免疫性疾?。杭卓骸⒓诇p、糖尿病、銀屑病等--其它少見不良反應：腎臟損害、視網(wǎng)膜病變、聽力下降、間質(zhì)性肺炎、心律失常及心肌缺血等干擾素治療禁忌證：--妊娠，精神病，未能控制癲癇、甲狀腺疾病、糖尿病、本身免疫性疾病、高血壓、視網(wǎng)膜病變，未戒斷酗酒/吸毒，有癥狀心臟病，失代償肝硬化等抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第51頁抗寄生蟲病藥抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第52頁抗寄生蟲病藥分類按照所作用寄生蟲分為：--抗瘧藥--抗阿米巴病藥--抗滴蟲藥--抗利什曼原蟲藥--抗血吸蟲病藥--驅(qū)腸蟲藥抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第53頁抗寄生蟲病藥--抗瘧藥應用標準抗瘧藥使用應遵照安全、有效、合理和規(guī)范標準，依據(jù)流行地域瘧原蟲蟲種及其反抗瘧藥品敏感性和患者臨床表現(xiàn)，合理選擇藥品，嚴格掌握劑量、療程和給藥路徑，以確保治療效果和延緩抗藥性產(chǎn)生--間日瘧治療藥品：首選磷酸氯喹片、磷酸伯氨喹片，治療無效時可選取以青蒿素類藥品為基礎復方或聯(lián)適用藥口服劑型進行治療--惡性瘧治療藥品：以青蒿素類藥品為基礎復方或聯(lián)適用藥，包含青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復方磷酸萘酚喹片、復方青蒿素片等。--重癥瘧疾治療藥品：青蒿素類藥品注射劑，包含蒿甲醚和青蒿琥酯；磷酸咯萘啶注射劑抗生素的合理應用專業(yè)知識講座第54頁抗寄生蟲病藥--抗瘧藥應用注意事項--氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶劑量均以基質(zhì)計算--阿莫地喹可致粒細胞缺乏，萘酚喹可致血尿，如出現(xiàn)不良反應則應馬上停藥--使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中重復振搖2~3分鐘，待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后遲緩靜脈推注；配制后溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。--使用咯萘啶注射劑