結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范

結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第1頁(yè)我國(guó)結(jié)直腸癌診治已經(jīng)進(jìn)入國(guó)家制訂法規(guī)管理時(shí)代結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第2頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第3頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第4頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第5頁(yè)

年4月9日-10日第四屆NCCN亞洲學(xué)術(shù)會(huì)議，上海每年更新NCCN指南制訂了腫瘤診治最基礎(chǔ)流程結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第6頁(yè)年NCCN結(jié)腸、直腸癌臨床實(shí)踐指南為臨床精準(zhǔn)治療提供精準(zhǔn)依據(jù)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第7頁(yè)1、年NCCN指南更新內(nèi)容年NCCN結(jié)直腸癌指南包括多學(xué)科診療與評(píng)定、外科手術(shù)、輔助化放療、晚期解救治療、靶向藥品治療等。鑒于結(jié)腸與直腸胚胎發(fā)育、解剖位置，發(fā)病機(jī)制、診治理念存在差異，NCCN指南一直將其分別敘述。迄今為止相關(guān)化療方案臨床試驗(yàn)尚無(wú)僅針對(duì)直腸癌研究。直腸癌化療方案推薦更多參考結(jié)腸癌研究結(jié)果外推，結(jié)、直腸癌指南中化療方案及更新幾乎完全相同。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第8頁(yè)結(jié)腸癌包括14項(xiàng)更新結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第9頁(yè)多學(xué)科評(píng)定與檢驗(yàn)COL-2：術(shù)前評(píng)定可切除梗阻性結(jié)腸癌，即便是未行腸道準(zhǔn)備也可接收手術(shù)治療。COL-3：復(fù)發(fā)高危原因復(fù)發(fā)高危原因：分化差、脈管浸潤(rùn)、腸梗阻、淋巴結(jié)不足12枚；

新增：神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、局部穿孔、切緣陽(yáng)性或可疑COL-A病理學(xué)檢驗(yàn)1、（新增）病理分期匯報(bào)評(píng)價(jià)指標(biāo)：脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外

腫瘤沉積2、（新增）環(huán)周切緣評(píng)價(jià)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外腫瘤沉積描述COL-A（4/5）：病理學(xué)檢驗(yàn)假如KRAS基因野生型，仍提議檢驗(yàn)BRAF基因是否突變。（新增：盡管BRAF突變轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者似乎預(yù)后更差，但尚無(wú)BRAF檢

測(cè)能夠指導(dǎo)抗EGFR靶向治療確實(shí)切證據(jù)。）結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第10頁(yè)手術(shù)治療COL-B：結(jié)腸癌以及肝臟/肺臟轉(zhuǎn)移手術(shù)治療相關(guān)

1、相關(guān)“Ⅲ期結(jié)腸癌中，淋巴結(jié)陽(yáng)性率與預(yù)后相關(guān)”描述被刪除。2、對(duì)于可切除肝臟轉(zhuǎn)移癌全部治療策略選擇中，“肝臟切除手術(shù)作為治療

方法之一”位置由第5位調(diào)整至第1位?；煙o(wú)效，肝臟轉(zhuǎn)移較嚴(yán)重患者，對(duì)于一些經(jīng)過(guò)慎重選擇病例，能夠選擇“動(dòng)脈介導(dǎo)栓塞治療”（“肝動(dòng)脈內(nèi)栓塞”），依然為3類證據(jù)。3、（新增）對(duì)于一些經(jīng)過(guò)慎重選擇病例或者參加臨床研究患者，能夠選擇“適形外照射放療”，但禁止不加區(qū)分地使用該技術(shù)治療那些潛在可切除

肺臟轉(zhuǎn)移患者。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第11頁(yè)直腸癌包括16項(xiàng)更新結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第12頁(yè)多學(xué)科評(píng)定與檢驗(yàn)REC-A（2,3/6）：病理學(xué)檢驗(yàn)以及匯報(bào)1、病理分期匯報(bào)評(píng)價(jià)指標(biāo)新增內(nèi)容：環(huán)周切緣、新輔助治療反

應(yīng)評(píng)價(jià)、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外腫瘤沉積。2、（新增）環(huán)周切緣、新輔助治療反應(yīng)評(píng)價(jià)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外腫瘤沉積描述。REC-A（5/6）：病理檢驗(yàn)假如KRAS基因?yàn)橐吧停廊惶嶙h檢驗(yàn)BRAF基因是否突變。

（新增：盡管BRAF突變轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者似乎預(yù)后更差，但當(dāng)前尚無(wú)BRAF檢測(cè)能夠指導(dǎo)抗EGFR靶向治療確實(shí)切證據(jù)。）結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第13頁(yè)手術(shù)治療REC-B（1/3）：手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

符合經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn)直腸腫瘤

版：“能夠考慮經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)”；

版：“能夠考慮經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，而且越來(lái)越多直腸近端病灶能夠被完整切除”。REC-B（2/3）：肝、肺轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)

同結(jié)腸癌REC-8：局部復(fù)發(fā)評(píng)定和治療

孤立盆腔內(nèi)或者吻合口復(fù)發(fā)腫瘤

版：提議先做術(shù)前輔助化放療再行手術(shù)治療（假如可切除）；

版：則提議先評(píng)價(jià)其“可切除性”，假如為“潛在可切除”則治療選擇以下：（1）先手術(shù)切除再行輔助化放療；（2）先行術(shù)前化放療再行手術(shù)治療。假如為“不可切除”，則行化療±放療。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第14頁(yè)圖1：經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

（TEM）器械圖2：TEM切除直腸腫瘤標(biāo)本結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第15頁(yè)經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）TEM手術(shù)高倍放大清楚視野、切除及縫合過(guò)程完全微創(chuàng)，以及能夠使直腸近端病灶被完整切除優(yōu)勢(shì)，都是傳統(tǒng)經(jīng)肛開放手術(shù)所無(wú)法比擬。愈加微創(chuàng)TEM技術(shù)被推薦。術(shù)前影像方法準(zhǔn)確評(píng)判、篩選T1期直腸癌是關(guān)鍵！術(shù)后病理分期證實(shí)術(shù)前臨床分期沒(méi)有被低估。怎樣采取深入治療辦法？需要多學(xué)科協(xié)作并設(shè)計(jì)前瞻研究。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第16頁(yè)2、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)規(guī)范與臨床價(jià)值規(guī)范化影像學(xué)檢驗(yàn)，精準(zhǔn)術(shù)前臨床分期診療是科學(xué)制訂結(jié)直腸癌初始治療決議關(guān)鍵；與組織病理學(xué)檢驗(yàn)共同預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)程度，評(píng)判新輔助治療及手術(shù)治療效果，指導(dǎo)輔助治療以及靶向治療；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第17頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第18頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第19頁(yè)推薦：鋇劑灌腸B超CTMRI經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲

缺少檢驗(yàn)細(xì)則結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第20頁(yè)ACR(AmericanCollegeofRadiology)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第21頁(yè)

年ACR制訂影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第22頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第23頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第24頁(yè)ACR直腸癌分期診療規(guī)范解讀直腸癌術(shù)前分期及適宜方法和最正確診療

ACRAppropriatenessCriteria（）PretreatmentStagingofColorectalCancerEVIDENCETABLEPretreatmentStagingofColorectalCancer結(jié)論：ACR推薦三種方法EUS；CT；MRI；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第25頁(yè)ACR對(duì)T分期推薦比較EUS：浸潤(rùn)深度金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性83-97%；CT：浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確性48%（腸道準(zhǔn)備，注水或充氣），淺表腫瘤診療不佳；MRI：浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確性58%；對(duì)比劑使用、直腸內(nèi)線圈聯(lián)合相控陣線圈有利于提升分期準(zhǔn)確性；對(duì)T3腫瘤陰性預(yù)測(cè)值較高；對(duì)鄰近器官受侵評(píng)價(jià)很好；MRI預(yù)測(cè)環(huán)周切緣敏感性和特異性94%、85%；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第26頁(yè)ACR對(duì)N分期推薦比較EUS：不易N分期；CT：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)特異性50%；MRI：淋巴結(jié)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和CT相近；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第27頁(yè)ACR對(duì)M分期推薦MRI預(yù)測(cè)肝轉(zhuǎn)移略優(yōu)于CT；CT推薦用于直腸癌患者初始檢驗(yàn)：快速檢出轉(zhuǎn)移灶、發(fā)覺(jué)并發(fā)癥（穿孔、梗阻等）；PET-CT主要用于診療有沒(méi)有復(fù)發(fā)灶；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第28頁(yè)ACR標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中問(wèn)題哪種影像檢驗(yàn)?zāi)芴峁┳顪?zhǔn)確T分期和N分期？哪種影像檢驗(yàn)?zāi)茏顪?zhǔn)確預(yù)測(cè)環(huán)形切緣？能否放棄常規(guī)CT，僅用EUS和MRI術(shù)前分期？MRI直腸內(nèi)線圈使用不足；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第29頁(yè)總結(jié)：CRMMRI：評(píng)價(jià)環(huán)周切緣最正確；CT適用近端或中位直腸癌環(huán)周切緣預(yù)測(cè)；MRI適用全部遠(yuǎn)端直腸癌，尤其前壁腫瘤；EUS不能評(píng)價(jià)CRM；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第30頁(yè)MRI與CT比較CT：須做增強(qiáng)，取得盆腔很好軟組織對(duì)比；無(wú)法區(qū)分直腸壁肌層和黏膜及黏膜下層；MRI：

平掃T2WI序列可取得很好軟組織對(duì)比；

無(wú)輻射；

對(duì)直腸系膜各層顯示分辨率較高，尤其是直腸

系膜筋膜；不提議使用直腸內(nèi)線圈：

表面線圈更舒適；

表面線圈視野較大，利于觀察淋巴結(jié)；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第31頁(yè)M分期CT用于同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢測(cè)和沿血管分布淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)；MRI壓脂T2WI聯(lián)合DWI、DCE對(duì)肝轉(zhuǎn)移尤其是小病灶檢出敏感度、特異度均優(yōu)于增強(qiáng)CT；MRIT1WI聯(lián)合DWI對(duì)骨轉(zhuǎn)移敏感性特異性優(yōu)于CT；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第32頁(yè)

年NCCN指南推薦

T分期EUS和MRI評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁肌層深度敏感性高（94%）；EUS評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)深度特異性高于MRI

（86%vs.69%）；內(nèi)鏡超聲缺點(diǎn)：過(guò)于依賴操作者經(jīng)驗(yàn)；MRI優(yōu)點(diǎn)：能夠提供直腸系膜準(zhǔn)確軟組織結(jié)構(gòu)圖像，包含MRF；少有研究用CT進(jìn)行腫瘤T分期，CT不是腫瘤浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)適宜方式；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第33頁(yè)年NCCN指南推薦

N分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)敏感性和特異性：CT（55%和74%），EUS（67%和78%），MRI（66%和76%）；MRI和CT能夠評(píng)價(jià)髂、腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第34頁(yè)NCCN指南推薦

CRMMRI評(píng)價(jià)進(jìn)展期直腸癌患者，能夠提供預(yù)測(cè)環(huán)周切緣（CRM）有用信息NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第35頁(yè)總結(jié)T分期N分期CRM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移EUSGood（verygoodforT1&T2）poorpoorNouseCTfairfairfairgoodMRIGood（verygoodforT4）fairgoodgood結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第36頁(yè)總結(jié)直腸癌患者需要完整術(shù)前分期評(píng)價(jià)：全結(jié)腸鏡：組織病理評(píng)價(jià)和分子分型；硬質(zhì)直腸鏡：評(píng)價(jià)中低位直腸癌腫瘤位置；完整體檢：全身情況、CEA、基線CT檢驗(yàn)（胸部、腹部、盆腔）；EUS、MRI評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能夠選擇CT；PET不是常規(guī)診療同時(shí)轉(zhuǎn)移灶方法；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第37頁(yè)推薦：結(jié)構(gòu)式匯報(bào)

——規(guī)范直腸癌影像診療結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第38頁(yè)3、常規(guī)組織病理檢驗(yàn)臨床價(jià)值規(guī)范化病理匯報(bào)在結(jié)直腸癌多學(xué)科診治過(guò)程中起到“承前啟后”關(guān)鍵作用；術(shù)后組織學(xué)檢驗(yàn)病理分期診療成為評(píng)價(jià)療效、完善輔助治療甚至判斷預(yù)后依據(jù)。年指南對(duì)結(jié)直腸癌標(biāo)本病理檢驗(yàn)匯報(bào)內(nèi)容方面修訂，被視為本版指南中最為主要更新內(nèi)容之一；結(jié)直腸癌病理學(xué)檢驗(yàn)規(guī)范化程度深入提升。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第39頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第40頁(yè)病理匯報(bào)內(nèi)容規(guī)范年指南：對(duì)腫瘤“解剖學(xué)分期”進(jìn)行描述和評(píng)判

腫瘤分化、浸潤(rùn)深度（T分期）、檢出淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)（N分期）、遠(yuǎn)近切緣及環(huán)周切緣；環(huán)周切緣陽(yáng)性定義為腫瘤距切緣小于1mm或2mm。年指南：引入預(yù)后（prognostic）和預(yù)測(cè)（predictive）指標(biāo)環(huán)周切緣陽(yáng)性定義明確“腫瘤距離環(huán)周切緣≤1mm”，而非2mm!

新增“環(huán)周切緣、新輔助治療反應(yīng)評(píng)價(jià)、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外腫瘤沉積”。年，要求病理匯報(bào)作為手術(shù)后判斷腫瘤復(fù)發(fā)可能性大小以及預(yù)測(cè)治療伎倆效果依據(jù)。環(huán)周切緣陽(yáng)性、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)以及淋巴結(jié)外腫瘤沉積等都能夠看作是高復(fù)發(fā)率、預(yù)后差指標(biāo)，這些指標(biāo)一樣也預(yù)示著術(shù)后需要更為主動(dòng)且全方面輔助治療辦法，新輔助治療反應(yīng)評(píng)價(jià)則能夠作為選擇輔助治療方案主要參考。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第41頁(yè)病理檢驗(yàn)細(xì)則標(biāo)本固定取材要求取材后標(biāo)本處理病理類型匯報(bào)規(guī)范分期標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第42頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第43頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第44頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第45頁(yè)第7版TNM分期變更：T3簡(jiǎn)化為“侵透肌層達(dá)結(jié)直腸周圍組織”，而非第6版中依據(jù)有沒(méi)有漿膜被覆區(qū)分為侵透肌層達(dá)“漿膜下（subserosa）”或“無(wú)腹膜覆蓋結(jié)直腸周圍組織”。T4細(xì)化為T4a（腫瘤穿透腸壁表面腹膜）和T4b（腫瘤直接侵犯或者粘連于其它臟器或結(jié)構(gòu)），對(duì)于腫瘤已經(jīng)侵透結(jié)直腸固有筋膜，依據(jù)以往標(biāo)準(zhǔn)被歸為T3，在新標(biāo)準(zhǔn)中被歸為T4b。從結(jié)直腸組織胚胎學(xué)及解剖學(xué)角度來(lái)看，結(jié)直腸固有筋膜應(yīng)視為腸壁漿膜層延續(xù)，侵透結(jié)直腸固有筋膜等同于腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)其它臟器或組織，理應(yīng)被劃歸T4b，故上述修訂愈加合理?！澳[瘤侵及全層”怎樣確定T分期？首先，明確侵及“直腸壁全層”抑或“直腸系膜全層”。如侵及直腸系膜全層，應(yīng)多點(diǎn)復(fù)檢大致病理標(biāo)本，明確腫瘤浸潤(rùn)深度。侵及腸壁全層（達(dá)固有肌層）應(yīng)歸為T2；腫瘤穿透固有肌層、侵及直腸系膜（mesorectum）但未突破盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）歸為T3；腫瘤侵透盆筋膜臟層并侵及盆筋膜壁層則T分期應(yīng)該為T4b；因?yàn)橹邢露沃蹦c在解剖學(xué)上不存在腹膜覆蓋區(qū)（即漿膜層），所以該部位不存在T4a期腫瘤。假如經(jīng)過(guò)TME技術(shù)完整切除直腸系膜手術(shù)標(biāo)本環(huán)周切緣為陽(yáng)性，則意味著腫瘤可能已累及直腸周圍結(jié)構(gòu)，即為T4b期（如圖1所表示，這種情況通常都有肉眼可見腫瘤殘留）。腫瘤浸潤(rùn)深度決定T分期等級(jí)，并影響輔助治療策略和預(yù)后情況。所以，確定結(jié)直腸癌T3、T4a、T4b分期是重點(diǎn)。4、分期診療與外科治療理念TME與CME結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第46頁(yè)環(huán)周切緣準(zhǔn)確界定（TME,CME）CME10cmTME1mm結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第47頁(yè)動(dòng)脈起點(diǎn)：淋巴清掃基礎(chǔ)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第48頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第49頁(yè)結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第50頁(yè)

《日本大腸癌診療規(guī)范》對(duì)于“區(qū)域淋巴結(jié)”界定有標(biāo)準(zhǔn)；沿腸管長(zhǎng)軸10cm，單只血管供給與多支血管供給切除范圍不一樣結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第51頁(yè)TNM分期：數(shù)量；日式分期：部位；在日式分期基礎(chǔ)上，才有D1,D2…；今天，二者正在靠攏；區(qū)域淋巴結(jié)：對(duì)對(duì)應(yīng)器官（或部位）完成供血?jiǎng)用}（1支或幾支）扇形區(qū)域。腸系膜上、下動(dòng)脈全部直接屬支均為第2站。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第52頁(yè)TME：僅限于中低位直腸癌（腹膜外位器官）原發(fā)腫瘤環(huán)周切緣安全確保界定；CME：重申腸周淋巴結(jié)清掃范圍界定（尤其是腹膜內(nèi)位、間位器官）；結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第53頁(yè)5、總結(jié)與展望診療：AJCC變更：以解剖為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)分期診療愈加精準(zhǔn)——術(shù)前分期診療（CT、MR）要求更高；——術(shù)后病理診療（T、N、M）要求更精；

醫(yī)學(xué)影像、病理科多學(xué)科合作(MDT)尤其必要！NCCN變更：強(qiáng)調(diào)分子病理學(xué)診療，預(yù)后預(yù)測(cè)與療效預(yù)測(cè)——KRAS、BRAF、dMMR、MSI檢測(cè)技術(shù)是亮點(diǎn)；——臨床治療決議制訂提供精準(zhǔn)依據(jù)；診療優(yōu)先，方法規(guī)范—個(gè)體化治療關(guān)鍵WhatisPersonalizedmedicineTheRightTreatmentfortheRightPatientattheRightTime結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第54頁(yè)直腸癌

第一，

術(shù)前放療或單純手術(shù)？

T1~2N0M0期患者局部復(fù)發(fā)率＜10%;T3N0M0期或T1N1M0期為15%~35%;T3~4N1~2M0期為45%~65%;

3項(xiàng)RCT臨床研究（瑞典、荷蘭及加拿大

CR07研究）目標(biāo)：比較術(shù)前放療與單純手術(shù)療效結(jié)論：術(shù)前放療局部控制率更佳。

結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第55頁(yè)第二，

術(shù)前同時(shí)放化療（CRT）與術(shù)前放療？FFCD

9203和EORTC

22921二項(xiàng)研究：術(shù)前CRT病理完全緩解（pCR）率和5年局部控制率均顯著優(yōu)于術(shù)前單純放療。第三，

術(shù)前CRT與術(shù)后CRT？德國(guó)與NSABP

R-03二項(xiàng)大型Ⅲ期研究德國(guó)：術(shù)前CRT組pCR率和5年局部復(fù)發(fā)率優(yōu)于術(shù)后CRT組；NSABP

R-03研究：術(shù)前CRT組pCR優(yōu)于術(shù)后CRT組，但二者5

年局部復(fù)發(fā)率無(wú)差異。結(jié)論：術(shù)前CRT局部復(fù)發(fā)率降低，毒性較小、患者耐受性很好。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第56頁(yè)第四，

新藥能否增加術(shù)前CRT療效？

ACCORD12研究與STAR-01研究：

比較5-fu+放療方案與5-FU+放療+奧沙利鉑方案療效。

結(jié)果:奧沙利鉑組3~4級(jí)毒性高于對(duì)照組，且未提升患者保肛率與pCR率。NSABP

R-04研究結(jié)果與之前兩項(xiàng)研究相同。德國(guó)MARGIT研究:

結(jié)果：不論術(shù)前或術(shù)后，卡培他濱替換5-FU連續(xù)滴注+放療療效很好。

結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第57頁(yè)結(jié)腸癌

NCCN指南推薦Ⅱ期（單純氟尿嘧啶，Ⅱ期高危者還應(yīng)考慮聯(lián)合奧沙利鉑）與Ⅲ期（FOLFOX方案，奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）結(jié)腸癌治療方式有所不一樣。一項(xiàng)研究表明，以?shī)W沙利鉑+氟尿嘧啶治療Ⅱ期結(jié)腸癌患者生存較Ⅲ期患者無(wú)顯著改進(jìn)，尤其是Ⅱ期高?；颊?，故明年NCCN對(duì)于Ⅱ期高危者須聯(lián)合奧沙利鉑治療推薦證據(jù)等級(jí)或有改變。研究顯示，錯(cuò)配修復(fù)缺失（dMMR）與高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）可作為調(diào)整分期預(yù)后因子。NCCN指南推薦，Ⅱ期患者若考慮氟尿嘧啶單藥治療，應(yīng)行MMR檢測(cè)。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第58頁(yè)英國(guó)Kerr匯報(bào)，一項(xiàng)新基因檢測(cè)結(jié)果可用于預(yù)測(cè)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。由NSABP和克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)中心開發(fā)Oncotype

DX，生成復(fù)發(fā)評(píng)分（recurrence

score），與其它病理學(xué)方法結(jié)合，判定結(jié)腸癌復(fù)發(fā)可能，判斷術(shù)后是否進(jìn)行輔助化療51項(xiàng)含有深遠(yuǎn)意義研究，15項(xiàng)重大研究進(jìn)展，36項(xiàng)主要研究進(jìn)展；每一項(xiàng)研究均可顯著改變大家對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)，對(duì)腫瘤治療有著主要影響。18位腫瘤學(xué)家，回顧年10月至年9月間發(fā)表于主要會(huì)議上論文和報(bào)告，甄選而出。結(jié)直腸癌影像和病理規(guī)范第59頁(yè)多基因RT-PCR定量檢測(cè)對(duì)II期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：綜合4項(xiàng)獨(dú)立大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行基因篩選——QUASAR試驗(yàn)結(jié)果方法：對(duì)石蠟包埋原發(fā)性結(jié)腸癌標(biāo)本，經(jīng)過(guò)RT-PCR進(jìn)行基因擴(kuò)增并定量分析（DFS，OS）；結(jié)果：1、總例數(shù)1851，761個(gè)候選基因，其中48個(gè)基因與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，66個(gè)基因可預(yù)測(cè)5-Fu化療獲益；2、綜合病期、分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)、MSI狀態(tài)等多原因分析結(jié)果，篩選出18基因

（7個(gè)預(yù)后，6個(gè)療效，5個(gè)復(fù)發(fā)）并制訂對(duì)應(yīng)RS和治療評(píng)分（TS）系統(tǒng)；3、提醒RS可用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

，RS預(yù)測(cè)DFS(p=0.01)和OS(p=0.04)，RS增加時(shí)，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。應(yīng)用多元分析，RS與復(fù)