鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第十五章鎮(zhèn)靜催眠藥

sedative-hypnotics本章學(xué)習(xí)要求：★掌握苯二氮卓類、巴比妥類藥理作用、臨床應(yīng)用▲熟悉兩類藥品作用機(jī)制、不良反應(yīng)、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項(xiàng)●了解鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)展史鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)本章講課內(nèi)容一概述introduction鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)展史失眠現(xiàn)實(shí)狀況二兩類藥品三應(yīng)用注意事項(xiàng)鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)一introduction

鎮(zhèn)靜催眠藥:抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩解過(guò)分興奮、引發(fā)近似生理睡眠隨劑量增加可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮麻醉作用。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)失眠現(xiàn)實(shí)狀況每年3月21日是世界睡眠日

失眠是一個(gè)連續(xù)相當(dāng)初間睡眠質(zhì)和量令人不滿意癥狀。

睡眠障礙患病率達(dá)42.7%

有四成多人失眠，但僅有二分之一人求醫(yī)。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)失眠原因1個(gè)人體質(zhì)、性格是失眠發(fā)病基礎(chǔ)，突發(fā)刺激性事件是失眠誘因，如工作挫折，考試失利，喪親，失戀等。2長(zhǎng)久處于焦慮、擔(dān)心、不安等不良精神壓力中。3睡眠環(huán)境不良（噪聲）或環(huán)境改變。4疾病原因如不明原因疼痛，心臟病。5不良生活習(xí)慣如睡前抽煙、飲酒等。6藥品影響。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)1潛伏期延長(zhǎng)即難以入睡（入睡時(shí)間超出30分鐘，少于5分鐘嗜睡）2維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)大于3次或凌晨早醒3總睡眠小于6小時(shí)。4日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡。急性失眠：病程小于4周，亞急性：大于4周，小于6個(gè)月，慢性失眠大于6個(gè)月。

失眠表現(xiàn)形式鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)睡眠作用：是主要生理過(guò)程，可使機(jī)體得到必要休整和恢復(fù)。NREMS（80-120分鐘）：淺睡眠（1、2期）生理睡眠有兩個(gè)時(shí)相：深睡眠（慢波3、4REMS（30分鐘）。深睡眠期易發(fā)生夜驚，REMS期易發(fā)生多夢(mèng)。一夜間兩種睡眠交替4-6次。睡眠生理意義鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)

REMS：與智力發(fā)育、學(xué)習(xí)記憶相關(guān)（剝奪REMS后會(huì)反跳性延長(zhǎng)）。深睡眠：大腦皮層高度抑制，生長(zhǎng)激素分泌達(dá)高峰，此階段與大腦皮層休息，軀體生長(zhǎng)發(fā)育，生命物質(zhì)補(bǔ)充相關(guān)。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)展史古代：含酒精、鴉片食品飲料第一個(gè)作為鎮(zhèn)靜、催眠藥出現(xiàn)是溴化物19世紀(jì)中期水合氯醛、烏拉坦20世紀(jì)50-60年代，巴比妥類、格魯米特60年代，BDZ類。新一代：丁螺環(huán)酮、佐匹克隆、唑吡坦。理想催眠藥：延長(zhǎng)深睡眠、起效快、半衰期短、無(wú)顯著宿醉現(xiàn)象耐受、依賴、成癮性小。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)二鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類巴比妥類丁螺環(huán)酮、佐匹克隆、唑吡坦。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)苯二氮卓類地西泮（安定）氟西泮（長(zhǎng)期有效）氯氮卓（利眠寧）奧沙西泮（短效）三唑侖（短效）艾司唑侖（舒樂(lè)安定）鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)P(yáng)harmacologicaleffects

clinicaluses1抗焦慮smalldose焦慮癥短暫性記憶缺失內(nèi)鏡檢驗(yàn)電擊復(fù)律2鎮(zhèn)靜催眠：延長(zhǎng)淺睡眠、縮短深睡眠，對(duì)REM影響小，停藥后REM反跳性延長(zhǎng)少見(jiàn)?？s短誘導(dǎo)睡眠時(shí)間，提升覺(jué)醒閾值失眠鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)3抗驚厥、抗癲癇anti-convulsionepilepsyPharmacologicaleffects

clinicaluses破傷風(fēng)子癇小兒高熱驚厥藥品中毒驚厥癲癇連續(xù)狀態(tài)iv4中樞性肌肉松弛大腦損傷所致肌肉僵直鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)GABAA受體：配體門控Cl-通道鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)

GABAA受體：配體門控Cl-通道神經(jīng)甾類茚防己毒素DMCM巴比妥Cl-BDZ受體GABA受體氯離子通道Cl-GABA地西泮++--++-Bicuculline鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)pharmacokineticspoimiv脂溶性強(qiáng)代謝產(chǎn)物有活性，半衰期更長(zhǎng)長(zhǎng)久用藥注意蓄積。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)Adversereaction1頭昏、嗜睡、乏力，共濟(jì)失調(diào)、昏迷、呼吸抑制2耐受、成癮、依賴、停藥反跳、戒斷癥狀特異性拮抗劑：氟馬西尼鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)鎮(zhèn)靜催眠藥品中毒

癥狀：昏睡不醒，肌肉痙攣，血壓下降，呼吸變淺變慢，心跳遲緩，脈搏細(xì)弱，甚至出現(xiàn)深昏迷和反射消失。1去除毒物：嘔吐，或以1：5000高錳酸鉀溶液或清水洗胃（6小時(shí)內(nèi)），還能夠硫酸鎂導(dǎo)瀉。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)2對(duì)癥治療：對(duì)血壓下降者用去甲腎或間羥胺有驚厥者可用異戊巴比妥

昏迷時(shí)給予鹽酸哌醋甲酯（利他林）、印防已毒素等興奮劑。加用護(hù)肝藥以保護(hù)肝臟，促進(jìn)代謝。中毒嚴(yán)重者可采取血液透析療法。

鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)地西泮（安定）：作用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格廉價(jià)，國(guó)內(nèi)多用。艾司唑侖（舒樂(lè)安定）、三唑侖、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖起效快，作用時(shí)間短，價(jià)格較高。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)巴比妥類長(zhǎng)期有效：苯巴比妥（抗驚厥）巴比妥（鎮(zhèn)靜催眠）中效：戊巴比妥（抗驚厥）異戊巴比妥鎮(zhèn)靜催眠短效：司可巴比妥（抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠）超短效：硫噴妥鈉（靜脈麻醉）鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)P(yáng)harmacologicaleffects

clinicaluses1鎮(zhèn)靜催眠：緩解焦慮，縮短入睡時(shí)間，降低覺(jué)醒次數(shù)，縮短REMS，停藥后可反跳性延長(zhǎng)。機(jī)制：增強(qiáng)GABA介導(dǎo)Cl-內(nèi)流。2抗驚厥、癲癇－－－破傷風(fēng)、子癇3麻醉－－硫噴妥鈉用于靜脈麻醉。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)Adversereaction1停藥反跳現(xiàn)象。2中等劑量可致呼吸抑制。3肝藥酶誘導(dǎo)劑，產(chǎn)生耐受4成癮、依賴。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)丁螺環(huán)酮：5-HT1A部分激動(dòng)劑，不良反應(yīng)少。唑吡坦：與BZ受體結(jié)合增強(qiáng)GABA作用。美樂(lè)托寧（腦白金：主要成份褪黑素）：兒童不宜。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)失眠治療確定原因、心理治療。用藥時(shí)必須遵醫(yī)囑：屬精神類藥品，屬處方藥精神類藥品能組成對(duì)人行為限制（不能自控）以及產(chǎn)生藥品依賴。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)三用藥注意事項(xiàng)1使用安眠藥之前先尋找造成失眠病因。2幾乎全部催眠藥長(zhǎng)久連續(xù)使用都會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性，突然停藥時(shí)可能又會(huì)造成更嚴(yán)重失眠，所以應(yīng)嚴(yán)格控制其使用同一個(gè)催眠藥普通不宜連續(xù)使用超出4周。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)3作用時(shí)間較長(zhǎng)藥品可引發(fā)宿醉現(xiàn)象，應(yīng)注意病人職業(yè)。4催眠藥有肌肉松弛作用，輕易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，對(duì)于半衰期較短藥品，在睡前服藥后馬上上床，不宜再活動(dòng).鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)5應(yīng)防止與其它中樞抑制藥適用（抗組胺、鎮(zhèn)痛藥、酒精）。6睡眠呼吸暫停綜合癥病人（老慢支病人）禁用：安眠藥抑制呼吸，服用后會(huì)造成呼吸遲緩，自己咳痰無(wú)力，造成痰液阻塞氣道）。夜間睡眠期間重復(fù)出現(xiàn)呼吸停頓或減弱，造成機(jī)體缺氧和CO2潴留，－－－造成大腦嚴(yán)重缺氧

睡眠時(shí)咽喉阻塞，老年人、肥胖等－－肌肉彈性下降，軟組織堆積、舌后墜

鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)7鎮(zhèn)靜催眠藥也可引發(fā)睡眠障礙：劑量增加后，日間殘留效應(yīng)增加，出現(xiàn)睡眠過(guò)多、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、黃昏時(shí)情緒不安或擔(dān)心患者常把這些癥狀錯(cuò)誤認(rèn)為是夜間失眠所致－－－－－不能盲目用藥。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)失眠、抑郁、焦慮與suicide不但影響生活、工作質(zhì)量，嚴(yán)重會(huì)影響生命。Suicide是當(dāng)代社會(huì)人類十大死因之一，已經(jīng)成為15－35歲間青年人前3位死因鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)WHO統(tǒng)計(jì)全世界每年有100萬(wàn)人死于自殺平均40秒左右有1人自殺每3秒有1人自殺未遂。鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)案例午夜頻繁上廁所女孩

我以為我換上了強(qiáng)迫癥，太痛苦了癥狀：夜里總是一遍遍上廁所，躺下后又想去，假如有上廁所想法而不去，就無(wú)法入睡。天天晚上折騰好幾次，直到筋疲力盡才能睡著。癥狀出現(xiàn)時(shí)間和原因：大一期中考試時(shí)，心里很擔(dān)心，常在黑暗中坐起或在地上走動(dòng)，有一次她剛坐起，舍友問(wèn)她上廁所嗎，她順嘴嗯了一聲，一起去了，去廁所過(guò)程中，腦子里沒(méi)有想考試事，也就不擔(dān)心了，鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)

回到宿舍又想考試事，不安到了極點(diǎn)，下意識(shí)地想上廁所，一上廁所就不擔(dān)心了。大二時(shí)，平時(shí)癥狀較輕，到考試時(shí)較重，自從出現(xiàn)一門考試不及格后癥狀加重。考試焦慮發(fā)展到強(qiáng)迫癥。回想自己上學(xué)心理感受：小課時(shí)學(xué)習(xí)非常好，尤其喜歡考試，驗(yàn)證自己聰明，初中，老師給好學(xué)生輔導(dǎo)，以解題速度判斷聰明，有幾次解題慢些，開(kāi)始懷疑自己不聰明，到高中后，哥哥不止一次說(shuō)，鎮(zhèn)靜催眠藥專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第