早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)安徽醫(yī)科大學(xué)從屬醫(yī)院兒科王琍琍早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第1頁(yè)早產(chǎn)兒良好生存離不開(kāi)有效營(yíng)養(yǎng)，后者又有賴(lài)于胃腸道消化吸收功效、粘膜屏障功效及動(dòng)力發(fā)育成熟。早產(chǎn)兒這些功效相對(duì)都不成熟，前二方面可經(jīng)過(guò)應(yīng)用特殊早產(chǎn)兒配方乳或母乳添加劑來(lái)克服，而胃腸道動(dòng)力不成熟只能經(jīng)過(guò)適當(dāng)喂養(yǎng)方法來(lái)處理。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第2頁(yè)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點(diǎn)

胃腸道動(dòng)力消化吸收功效腸道免疫功效早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第3頁(yè)

胃腸道動(dòng)力

孕15周可檢測(cè)到口部吸吮動(dòng)作，但協(xié)調(diào)吸吮和吞咽要到34周才成熟較小早產(chǎn)兒易發(fā)生奶汁吸入孕32周即存在協(xié)調(diào)食管蠕動(dòng)，但與足月時(shí)比較收縮幅度、傳輸速度及下食管括約肌壓力均較低，更易發(fā)生胃食道返流（GER）胃排空延遲可能與胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，二者之間缺乏協(xié)調(diào)活動(dòng)相關(guān)小腸動(dòng)力隨胎齡增加也有一個(gè)發(fā)育與成熟過(guò)程，胎齡＜31周早產(chǎn)兒小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律收縮，幾乎沒(méi)有推進(jìn)性活動(dòng)，較易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受體征。伴隨胎齡增加，腸蠕動(dòng)頻率、振幅和時(shí)間逐步增加并能向下移行，足月時(shí)出現(xiàn)清楚可辨移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力也不成熟，當(dāng)有呼吸窘迫或感染時(shí)，?？沙霈F(xiàn)類(lèi)似于巨結(jié)腸功效性腸梗阻

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第4頁(yè)消化吸收功效

胃腸蛋白酶活性低下，只能消化不足80％攝入蛋白質(zhì)舌脂酶和胃脂酶作用于中鏈甘油三酯（MCT），不需膽鹽。長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）消化有賴(lài)于胰脂酶和膽鹽乳糜微?；绠a(chǎn)兒胰脂酶活性較低，膽酸和膽鹽水平也較低，對(duì)脂肪消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相對(duì)較低，消化碳水化合物能力有限。乳糖酶出現(xiàn)于孕24周，36周才達(dá)足月兒水平，所以早產(chǎn)兒在功效上可能有輕度乳糖不耐受早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第5頁(yè)腸道免疫功效

胃酸低蛋白酶活性低腸粘膜滲透性高損害胃腸道局部防御功效SIgA水平低動(dòng)力障礙NEC危險(xiǎn)性增加早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第6頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求

熱卡碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪水維生素和礦物質(zhì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第7頁(yè)熱卡維持體重：50-60Kcal/kg.d體重增加：早產(chǎn)兒110-140Kcal/kg.d

較高靜息能量消耗較多大便丟失維持宮內(nèi)生長(zhǎng)速率（10-15g/kg.d）

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第8頁(yè)三大營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物11-15g/kg.d（占總熱卡40-50%）蛋白質(zhì)2.5-4.0g/kg.d（占總熱卡10-15%）最正確蛋白質(zhì)和能量攝入比為每g蛋白質(zhì)需要30kcal熱能，所以早產(chǎn)兒攝入蛋白質(zhì)3.0-3.5g/kg.d和熱量120kcal/kg.d時(shí)有最正確生長(zhǎng)和代謝效果脂肪4-5g/kg.d（占總熱卡25-35%）早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第9頁(yè)液體量*第1天第2天第3-7天第2、3、4周>2.5kg60-8080-110100-120110-1201.5-2.5kg60-8080-110100-120110-1501.0-1.5kg70-10080-120100-120120-150<1.0kg70-10070-10080-120100-1505%葡萄糖溶液為宜，滲透壓為255mosm/l

天天增加20ml/kg.d，直至150ml/kg.d

增加液量：輻射暖箱20ml/kg.d光療10ml/kg.d

降低液量：窒息20ml/kg.d，機(jī)械通氣10ml/kg.d*ml/kg.d早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第10頁(yè)維生素和礦物質(zhì)維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒VitA(iu)5001400鈣(mg/kg)60200VitD(iu)400600-800磷(mg/kg)40113VitE(iu)55-25鎂(mg/kg)810VitC(mg)2050-60鈉(mmol/kg)1-22-4VitK(ug)1515鉀(mmol/kg)2-32-3VitB1(mg)0.20.2鐵(mg/kg)22-4VitB2(mg)0.40.4銅(ug/kg)30-40100-120VitB6(mg)0.40.4鋅(ug/kg)5001200-1500VitB12(ug)1.51.5煙酸（mg）55葉酸（ug）5050-100每日需要量早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第11頁(yè)注意點(diǎn)早產(chǎn)兒對(duì)鈉需要較高（2-4mEg/kg.d），胎齡越小，需要量越多早產(chǎn)兒比足月兒有顯著低鈣和磷水平，所以需較高鈣和磷攝入（分別為200和113mg/kg.d）早產(chǎn)兒比足月兒有較低鐵貯存，人乳比強(qiáng)化鐵嬰兒配方乳鐵含量低，但其鐵生物利用度高，所以母乳喂養(yǎng)兒鐵缺乏發(fā)生率相對(duì)較低胎齡＜34周早產(chǎn)兒中易發(fā)生脂溶性維生素缺乏，尤其是VitA和E

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第12頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持主要性宮內(nèi)貯備不足醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良宮外生長(zhǎng)遲緩疾病美國(guó)1765例<1500克68%宮外生長(zhǎng)<第10百分位歐洲132例<1500克60%宮外生長(zhǎng)<第10百分位北京協(xié)和78.7%宮外生長(zhǎng)<第10百分位

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第13頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給路徑胃腸道喂養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第14頁(yè)早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始時(shí)間延遲喂養(yǎng)乳類(lèi)選擇、成份比較喂養(yǎng)路徑、方式、奶量、連續(xù)時(shí)間非營(yíng)養(yǎng)性吸吮早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第15頁(yè)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)無(wú)嘔吐，胃管中無(wú)含膽汁內(nèi)容物，口中無(wú)較多分泌物無(wú)腹脹，腸鳴音正常生命體征穩(wěn)定無(wú)呼吸窘迫，經(jīng)口：R<60次/分；鼻飼：R<80次/分早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第16頁(yè)開(kāi)始時(shí)間>1500克，穩(wěn)定早產(chǎn)兒24小時(shí)內(nèi)<1500克，穩(wěn)定早產(chǎn)兒生后2-3天內(nèi)，同時(shí)腸外喂養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第17頁(yè)延遲喂養(yǎng)

宮內(nèi)窘迫和窒息機(jī)械通氣敗血癥PDA腹主動(dòng)脈插管應(yīng)用消炎痛早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第18頁(yè)乳類(lèi)成份比較

每100ml奶含量早產(chǎn)兒母乳標(biāo)準(zhǔn)配方乳早產(chǎn)兒配方乳熱卡（Kcal）676780蛋白質(zhì)（g）1.61.5-1.82.0-2.4脂肪（g）3.53.6-4.53.4-4.3碳水化合物（g）7.36.9-8.37.9-8.9鈣（mg）25.351-7370-100磷（mg）14.732-5645-55鐵（mg）0.090.13-0.180.78-1.0鈉（mmol）1.20.8-1.2 1.2-1.5鉀（mmol）1.21.8-2.72.2-2.7氯（mmol）1.71.2-1.91.5-2.0VitA(Iu)72203-251210-410VitD(Iu)1241-5058-80VitE(Iu)0.31.0-2.51.5-5.0VitK(ug)0.55.47.8滲透壓（mosmol）290290270-290早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第19頁(yè)乳類(lèi)選擇母乳：首選（禁忌：母親急慢性傳染?。荒赣H應(yīng)用對(duì)嬰兒有影響藥品），但極低出生體重兒生后2周尚需添加母乳強(qiáng)化劑（每4g可約提升熱量10kcal，蛋白質(zhì)0.7g，碳水化合物2-2.7g和鈣、磷及鈉攝入）早產(chǎn)兒配方乳：依據(jù)34周以下早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)，適合用于無(wú)法母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，其特點(diǎn)為：①碳水化合物為乳糖和葡萄糖聚合物混合物，乳糖含量比足月兒配方乳低②蛋白質(zhì)比足月兒配方乳高，當(dāng)攝入達(dá)150ml/kg.d時(shí)，可攝入蛋白質(zhì)3.6g/kg.d。清/酪蛋白為60:40

③含有比足月兒配方乳高M(jìn)CT,DHA含量高

④鈉、鈣、磷和微量元素含量均比足月兒配方乳高，鈣/磷為2:1

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第20頁(yè)喂養(yǎng)路徑、方式經(jīng)口喂養(yǎng)是最好喂養(yǎng)路徑管飼（經(jīng)胃管飼、經(jīng)幽門(mén)管飼）：

間斷喂養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，能誘發(fā)胃腸激素周期性釋放，較快地促進(jìn)胃腸道成熟，但因?yàn)樵诙唐趦?nèi)注入一定量奶液可引發(fā)胃過(guò)分?jǐn)U張、腦血流波動(dòng)和低氧血癥，適用于胃腸道相對(duì)健康早產(chǎn)兒；

連續(xù)喂養(yǎng)可克服上述缺點(diǎn)，但可伴有較多喂養(yǎng)不耐受、胃潴留和較長(zhǎng)到達(dá)經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和較慢生長(zhǎng)速率。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NonNutritiveSucking,NNS）經(jīng)過(guò)給不能接收經(jīng)口喂養(yǎng)早產(chǎn)兒吸吮撫慰奶嘴來(lái)刺激口腔感覺(jué)神經(jīng)，促進(jìn)吸吮反射成熟和胃腸道激素釋放，促進(jìn)胃腸道發(fā)育和縮短過(guò)分到經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第21頁(yè)間斷喂養(yǎng)、連續(xù)喂養(yǎng)療效評(píng)定Shiao1997

連續(xù)喂養(yǎng)可取得更多能量，對(duì)呼吸功效影響小，對(duì)氧合影響較?。籘oce.Parkeetal19871981連續(xù)喂養(yǎng)含有更加好耐受性，可取得更多能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)，體重增加也優(yōu)于間斷喂養(yǎng)；Schanler

etal1999連續(xù)喂養(yǎng)對(duì)鈣、磷吸收很好,血清AKP活性較高,而到達(dá)完全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間與間斷喂養(yǎng)無(wú)異；Williams

連續(xù)喂養(yǎng)可取得更多能量,但可造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸附于腸壁,使?fàn)I養(yǎng)喪失,并增加細(xì)菌污染機(jī)會(huì),且因非生理性喂養(yǎng)易發(fā)生胃腸道內(nèi)分泌紊亂;Kennedy

etal間斷喂養(yǎng)在恢復(fù)出生體重、到達(dá)完全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間上更短暫;Silverstreetal1996二者在體重增加、能量攝入、到達(dá)完全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間及平均住院日方面無(wú)差異;周小堅(jiān)等連續(xù)喂養(yǎng)含有更加好耐受性,到達(dá)完全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間及靜脈補(bǔ)液時(shí)間較短.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第22頁(yè)喂養(yǎng)方法>34周經(jīng)口；<32周鼻飼；32-34周依據(jù)病情選擇<克首次白開(kāi)水，無(wú)嘔吐、嗆咳→母乳；無(wú)母乳則1:1早產(chǎn)兒配方乳→全乳微量喂養(yǎng)：有利于促進(jìn)胃腸動(dòng)力成熟和提升對(duì)喂養(yǎng)耐受性

奶量：750-1000g0.5mlq6h→0.5mlq4h→1mlq4h1000-1500g1mlq6h→1mlq4h→1.5mlq4h

12-72小時(shí)≤1000g最多5毫升/次1001-1500g最多10毫升/次1501-g最多15毫升/次>g最多20毫升/次

可連續(xù)數(shù)天-2周，循序漸進(jìn)，每日增加奶量<20ml/kg.d胃管喂養(yǎng)同時(shí)+吸空橡皮奶頭（NNS）體重恢復(fù)增快胃動(dòng)素、胃泌素增加促進(jìn)胃腸功效發(fā)育早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第23頁(yè)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受原因誘因臨床表現(xiàn)防治方法早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第24頁(yè)喂養(yǎng)不耐受原因胃腸功效不成熟、胃腸激素水平低下胃泌素：胃竇部粘膜、十二指腸分泌主要作用-刺激胃酸、胃蛋白酶原分泌，對(duì)胃粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用，刺激胃粘膜生長(zhǎng)。出生前“爆破性”增加3-4倍胃動(dòng)素：小腸分泌，主要影響胃腸運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)胃和小腸強(qiáng)烈收縮活動(dòng)，有利于去除胃腸內(nèi)容物，26-30周含量最高。生長(zhǎng)抑素、抑胃肽：抑制胃腸運(yùn)動(dòng)胃腸喂養(yǎng)可引發(fā)胃腸激素增加：生后TPN，激素部分升高；PPN激素升高。非營(yíng)養(yǎng)吸吮早產(chǎn)兒分泌增加；撫觸及母乳喂養(yǎng)較人工喂養(yǎng)使激素增加；連續(xù)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒缺乏餐后激素增加反應(yīng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第25頁(yè)喂養(yǎng)不耐受誘因、臨床表現(xiàn)誘因：窒息、缺氧、酸中毒、感染、≤1500Kg、<34周臨床表現(xiàn)：

輕度腹脹、嘔吐、加奶困難、奶液潴留重度嘔咖啡色液體、便血、休克、NEC

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第26頁(yè)喂養(yǎng)不耐受臨床診療上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院黃英

①頻繁嘔吐3次/d；②奶量不增或降低>3天；③胃殘留量>前次喂養(yǎng)量1/3北京協(xié)和醫(yī)院董梅①開(kāi)始喂奶時(shí)間延遲；

②嘔吐；

③腹脹；

④胃內(nèi)有咖啡樣物；⑤殘余奶；⑥排便不暢胃殘留量

國(guó)內(nèi)體重<1200g每次1-2ml；體重1200-1500g每次2ml

國(guó)外

Meetze>3ml/kg；早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第27頁(yè)喂養(yǎng)不耐受防治方法早期微量喂養(yǎng)（生后6小時(shí)內(nèi)）：胃內(nèi)有咖啡樣物、嘔吐，盡可能微量喂養(yǎng)遲緩增加奶量，胃內(nèi)殘余奶>1/3，禁食1次降低進(jìn)食次數(shù)和每次進(jìn)食連續(xù)時(shí)間非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：使胃排空加緊，縮短胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間藥品：

西沙比利（普瑞博思）：0.8mg/kg.d，分3-4次，喂奶前15-20分鐘口服

小劑量紅霉素：3-5mg/kg.dqd3-5天或2.5mg/kg.次

q6h3-5天（促進(jìn)胃排空時(shí)間）

嗎叮啉：0.3mg/kg.次q6-8h，于奶前15-20分鐘口服

3-5天（促進(jìn)胃動(dòng)力）早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第28頁(yè)靜脈營(yíng)養(yǎng)

靜脈營(yíng)養(yǎng)也叫胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)長(zhǎng)久不能經(jīng)口喂養(yǎng)患病新生兒和早產(chǎn)兒，該法是提供營(yíng)養(yǎng)主要方法，當(dāng)嬰兒患嚴(yán)重先天性胃腸道畸型及慢性腹瀉時(shí)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至0—10%，對(duì)低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時(shí)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)能夠較快恢復(fù)初生體重，而且體重增加曲線(xiàn)與宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線(xiàn)相同。

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第29頁(yè)適應(yīng)癥先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后短腸綜合征NEC內(nèi)科保守治療患者嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機(jī)而不能鼻飼者頑固性腹瀉無(wú)法經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)極低出生體重兒及早產(chǎn)兒嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第30頁(yè)禁忌癥患嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用代謝性酸中毒必須在糾正后才能用循環(huán)衰竭、肝腎功效不全、BUN在12.9mmol/L（36mg/dl）以上者禁用嚴(yán)重缺氧、血膽紅素在170-205μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪,但有研究證實(shí)中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可用于輕度黃疸患兒高脂血癥、血小板降低、不用中性脂肪高糖血癥（血糖>150mg/dl）膽汁淤積醫(yī)療護(hù)理水平不高，不具備監(jiān)護(hù)設(shè)備及微量血生化監(jiān)測(cè)技術(shù)者早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第31頁(yè)輸液路徑中心靜脈：從頭皮或頸部靜脈穿刺,經(jīng)頸內(nèi)外或鎖骨下靜脈送入上腔靜脈。操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，用于高濃度葡萄糖輸入周?chē)o脈：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可維持較長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，適于低滲負(fù)荷營(yíng)養(yǎng)液04年海口全國(guó)新生兒學(xué)術(shù)會(huì)議上海蔡威：80-90%周?chē)o脈，>2周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第32頁(yè)方法全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）：全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈輸入。適合用于嚴(yán)重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等；VLBW兒，胃腸功效不成熟，尤其是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開(kāi)始需全胃腸道外喂養(yǎng)部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后能口服者盡可能口服喂養(yǎng)，以刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功效成熟早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第33頁(yè)靜脈營(yíng)養(yǎng)液成份液體氨基酸碳水化合物脂肪無(wú)機(jī)鹽及微量元素維生素早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第34頁(yè)液體量依日齡、體重而異新生兒正常情況下消耗體液包含不顯性失水和從尿液及糞便中排泄液體不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動(dòng)度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺(tái)（增加80-100%）等原因影響。

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第35頁(yè)熱卡主要為基礎(chǔ)需要及生長(zhǎng)兩部分環(huán)境溫度對(duì)能量消耗影響較大,稍低于中性溫度即可增加7-8cal/kg.d靜脈營(yíng)養(yǎng)短期應(yīng)用50-60cal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)提供生長(zhǎng)發(fā)育所需熱卡，如需天天增加15g/kg，則需100-120cal/kg.d早產(chǎn)兒TPN90cal/kg.d，相當(dāng)于經(jīng)口喂養(yǎng)120kcal/kg，接收50kcal/kg.d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC>70cal/kg.d，蛋白2.7～3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)可達(dá)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第36頁(yè)早產(chǎn)兒熱卡需要

━━━━━━━━━━━━━━━━━━

項(xiàng)目cal/kg.d

─────────────────────

基礎(chǔ)代謝47

活動(dòng)4

嚴(yán)寒刺激10

糞便丟失(攝入10%)15

生長(zhǎng)50

────────────────────

總計(jì)126

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第37頁(yè)氨基酸目標(biāo)是到達(dá)正氮平衡。早產(chǎn)兒因?yàn)槿狈讉€(gè)蛋白質(zhì)水解酶故除成人8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵绠a(chǎn)兒所必需

?；撬崾怯呻装彼岷铣?，在視網(wǎng)膜、腦、心臟及肌肉中含量很高，它雖不參加蛋白質(zhì)合成，但有神經(jīng)調(diào)整、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗氧化、解毒、調(diào)整滲透壓及膽酸結(jié)合等功效。還與神經(jīng)傳導(dǎo)和視網(wǎng)膜功效相關(guān)，缺乏時(shí)可致視網(wǎng)膜變性。母乳中牛磺酸含量豐富。早產(chǎn)兒奶粉及兒科氨基酸營(yíng)養(yǎng)液中均含有?；撬嵝枰ф湴被嵯鄬?duì)多，其可在肌肉中代謝供給能量，不增加肝臟負(fù)擔(dān)。精氨酸需要量較大，其有刺激生長(zhǎng)激素分泌、增強(qiáng)免疫功效、預(yù)防高氨血癥作用。小兒氨基酸溶液：含18-19種氨基酸，并有足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬?。成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對(duì)早產(chǎn)兒不利。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第38頁(yè)氨基酸應(yīng)用開(kāi)始：0.5—1g/kg.d增加：0.5-1g/kg.d最大量：2.5-3g/kg.d終濃度：<2-2.5%氨基酸液，1%氨基酸溶液滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4cal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì)血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性黃疸發(fā)生率和降低智商早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第39頁(yè)碳水化合物葡萄糖最理想，主要提供熱能，節(jié)約氮消耗，周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)慣用5-12%葡萄糖液，>13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎。

輸糖速度足月兒7-8mg/kg.min→12-14mg/kg.min；早產(chǎn)兒從6mg/kg.min→12mg/kg.min，維持血糖<7mmol/L（125mg/dl）。血糖>150mg/dl時(shí)可造成糖尿、滲透性利尿及血滲透壓過(guò)高，減速，10%-5%，胰島素0.02-0.1u/kg.h

<1000克早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。大部分新生兒第二周液體入量可達(dá)150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，濃度<12.5%對(duì)于肺功效較差早產(chǎn)兒，大量輸注葡萄糖因?yàn)榇x產(chǎn)生CO2排出增加會(huì)加重肺負(fù)擔(dān)

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第40頁(yè)在靜脈營(yíng)養(yǎng)中，熱卡/氮比率應(yīng)為150cal/1g，即提供1g氮應(yīng)同時(shí)提供150—250非蛋白質(zhì)熱卡。氮(g)=氨基酸（g）/6.25對(duì)孕周<27周，體重<1000g者，第一天僅補(bǔ)葡萄糖，第二天才補(bǔ)氨基酸，可引發(fā)高血糖、高血鉀等代謝紊亂。因其不供給小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡，所以近期提倡早用氨基酸

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第41頁(yè)脂肪脂肪乳劑-熱量高而滲透壓不高。既可滿(mǎn)足熱卡需要又可降低所需葡萄糖濃度，且提供必需脂肪酸，可預(yù)防體重不增和生長(zhǎng)遲緩，治療脂肪酸缺乏癥早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第42頁(yè)慣用脂肪乳劑10%和20%Intralipid（英脫利匹特）：用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同熱卡：10%脂肪乳劑1.1cal/1ml

20%脂肪乳劑2kcal/1ml兩種制劑區(qū)分：①早產(chǎn)兒對(duì)20%Intralipid去除率高于10%Intralipid；②兩種制劑均含相同類(lèi)型和數(shù)量磷脂，而其甘油三脂含量不一樣10%Intralipid含磷脂相對(duì)高；③10%Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質(zhì)均超出早產(chǎn)兒對(duì)循環(huán)中多出卵磷脂去除能力，故早產(chǎn)兒宜選取20%Intralipid使用方法：開(kāi)始時(shí)用0.5-1g/kg，增加0.5-1g/kg.d，直至3g/kg.d，可單獨(dú)靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時(shí)平均連續(xù)輸入新型脂肪乳劑進(jìn)展：正在研制一個(gè)熱卡足夠，去除較快而不在體內(nèi)積累和對(duì)免疫功效無(wú)不良影響脂肪乳劑。1972年即有些人提出含中鏈甘油三脂（MCT）脂肪乳劑，傳統(tǒng)使用脂肪乳劑含長(zhǎng)鏈甘油三脂（LCT），因?yàn)槎吒饔兴L(zhǎng)和所短，故近年降臨床感興趣是MCT/LCT等量混合脂肪乳劑

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第43頁(yè)慣用脂肪乳劑LCT：含12個(gè)以上碳原子，代謝要在線(xiàn)粒體外活化為脂肪酰輔酶A，經(jīng)肉毒堿（Carnitine）轉(zhuǎn)運(yùn)而經(jīng)過(guò)線(xiàn)粒體膜，然后被氧化，所以其氧化速率和血漿去除較慢。45%轉(zhuǎn)化為CO2。

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有LCT滯留，而影響其吞噬功效（微生物，異物，炎癥介質(zhì)片段，脂粒）和抗感染能力MCT：含6-12個(gè)碳原子，活化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿幫助，直接進(jìn)入線(xiàn)粒體，氧化快，去除徹底，90%轉(zhuǎn)化為CO2，維持機(jī)體正氮平衡，對(duì)肝功效亦未見(jiàn)損害，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無(wú)MCT滯留，對(duì)其吞噬功效無(wú)影響，對(duì)NK細(xì)胞和LAK細(xì)胞活性和IL—2含量有良好影響，抗感染能力有很好促進(jìn)。因競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上膽紅素位點(diǎn)親和力與碳鏈長(zhǎng)度成正比，含MCT脂肪酸碳鏈短，故MCT與該位點(diǎn)親和力較低，能夠在黃疸新生兒使用。

缺點(diǎn)：不含必需脂肪酸，故必須與含LCT脂肪劑等量混合應(yīng)用。劑量偏大或滴注速度偏快時(shí)，可出現(xiàn)低血壓，嘔吐，甚至意識(shí)喪失及EEG異常等，化驗(yàn)可有血酮體和乳酸升高，預(yù)計(jì)這類(lèi)物質(zhì)乃中樞毒性之原因早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第44頁(yè)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物40—45%脂肪30—40%蛋白質(zhì)15%蛋白質(zhì)濃度在營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)該<2%，假如>3%，難以耐受,可引發(fā)血栓性靜脈炎少許肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及降低局部致病感染，用量為1mg肝素/5g脂質(zhì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第45頁(yè)無(wú)機(jī)鹽及微量元素血鈉出生48小時(shí)后補(bǔ)充2-4mmol/L血鉀出生72小時(shí)后補(bǔ)充1-2mmol/kg.d血鈣生后2-3天往往降低10%葡萄糖酸鈣2mg/kg.d因?yàn)镃a和P按推薦量配制會(huì)出現(xiàn)沉淀，故PN中所給量不夠推薦量生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增加速度給予長(zhǎng)久應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)缺鋅、缺銅等微量元素對(duì)保持酶和一些激素生理活性是必需，如不補(bǔ)充約4周后出現(xiàn)微量元素缺乏癥狀，長(zhǎng)久PN需補(bǔ)充

派達(dá)益兒（Ped-el）：用于新生兒和嬰兒，含錳、鎂、鐵、鋅、銅、碘等，用量為4ml/kg.d

安達(dá)美：用于兒童和成人，10ml/d，體重<10kg者

1ml/kg.d早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第46頁(yè)維生素是人體代謝主要輔酶，TPN時(shí)2周不供給維生素可出現(xiàn)維生素缺乏生化改變依據(jù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)小組提議，TPN時(shí)要補(bǔ)充13種維生素，4種脂溶性（A、D、E、K）及9種水溶性維生素（B1、B2、B3、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素）當(dāng)前還沒(méi)有提供全部所需維生素制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近

水樂(lè)維他（水溶性維生素）1ml/kg.d

維他利匹特（脂溶性維生素）1ml/kg.d早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第47頁(yè)靜脈營(yíng)養(yǎng)組成成份需要量（kg.d）

氨基酸2.5g

葡萄糖15-20g(末稍)20-40g(中心)

脂肪乳0.5-3.0g(末稍)0.5-1g(中心)

Na2-4mEq

K1-2mEq

Cl2-4mEq

Mg0.25mEq

P0.7-3mEq

Ca1-4mEq

Zn100mg(末稍)300(中心)

Cu20μg

各種維生素1ml

水120-150ml

總?cè)萘?60-200

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第48頁(yè)營(yíng)養(yǎng)液配制全營(yíng)養(yǎng)混合液(Totalnutrientadmixture,TNA):將1天所需氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素等按需要量和一定百分比混合，置于一個(gè)靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中。優(yōu)點(diǎn)：降低污染；各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)輸入有利于代謝；降低并發(fā)癥；簡(jiǎn)化輸液過(guò)程；溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；TNA總滲透低降低，降低靜脈炎發(fā)生室溫下TNA在24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，但主張現(xiàn)配現(xiàn)用電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素均為高滲溶液，不能直接加入脂肪乳中，應(yīng)先與葡萄糖、氨基酸混合，最終加入脂肪乳氨基酸對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性有保護(hù)作用，氨基酸容量不足可引發(fā)脂肪乳顆粒裂解電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，普通控制一價(jià)陽(yáng)離子<150mmol/L，Mg2+<150mmol/L，Ca2+<1.7mmol/L葡萄糖最終濃度10％－23％TNA中不加其它藥品早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第49頁(yè)營(yíng)養(yǎng)液配制次序先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液中再加入氨基酸溶液將脂溶性維生素加入脂肪乳中，再加入營(yíng)養(yǎng)袋中，邊加邊輕輕混合均勻早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第50頁(yè)靜脈營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)測(cè)身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度，預(yù)計(jì)生長(zhǎng)發(fā)育血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)、BUN在開(kāi)始階段葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達(dá)足量以前天天測(cè)一次，達(dá)全量代謝穩(wěn)定后每七天查1-2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、甘油三脂每七天查一次早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第51頁(yè)靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥以中心靜脈營(yíng)養(yǎng)為甚，分三類(lèi)操作技術(shù)所致感染代謝紊亂

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第52頁(yè)操作技術(shù)所致?lián)p傷如氣胸、血胸栓塞用肝素可使栓塞發(fā)生率下降外滲液體滲出造成皮下鈣從容、局部壞死和潰瘍等

感染主要發(fā)生在用中心靜脈導(dǎo)管患兒，合并感染率15%左右，用肝素可降低導(dǎo)管引發(fā)感染早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第53頁(yè)代謝紊亂高血糖及高滲狀態(tài)：輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥低血糖：停頓輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高相關(guān)電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)BNU增高：入量不足高滲脫水或尿素合成增加高氨基酸血癥：用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生↑。有嚴(yán)重肺部疾患患兒應(yīng)降低葡萄糖濃度膽汁淤積性黃疸：有10—40%發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長(zhǎng)久饑餓、膽汁分泌和膽鹽形成障礙相關(guān)，早產(chǎn)、過(guò)量氨基酸輸入也是致病原因肝功異常：肝功異常與大量葡萄糖引發(fā)糖原和脂肪過(guò)分沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引發(fā)肝毒性反應(yīng)相關(guān)，如肝功連續(xù)異常應(yīng)降低氨基酸用量或停用脂肪乳劑副作用早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第54頁(yè)脂肪乳劑副作用游離脂肪酸與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白：膽紅素>170μmol/L、白蛋白<30g/L(3g/dl)，則中性脂肪不能超出1g/d

增加感染機(jī)會(huì)：中性白細(xì)胞活動(dòng)及功效受抑制；細(xì)菌、霉菌在脂肪內(nèi)輕易生長(zhǎng)影響肺彌散功效：脂肪滴沉積在肺毛細(xì)血管床，影響氣體交換遲發(fā)反應(yīng)：肝大、黃疸、膽汁淤積、血小板及白細(xì)胞降低脂肪超載綜合征（FatOverlordSyn）：急性發(fā)燒，肝脾腫大，白細(xì)胞升高，貧血，血小板計(jì)數(shù)下降，自發(fā)性出血，凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，DIC，肝臟損害和高脂血癥等。其發(fā)生原因：①與脂肪乳劑應(yīng)用劑量過(guò)大（>4g/kg.d）②單位時(shí)間內(nèi)脂肪輸入過(guò)多③應(yīng)用周期過(guò)長(zhǎng)或日總量于4—6小時(shí)內(nèi)完成致血脂肪去除困難停用脂肪乳劑后2周左右出血傾向停頓，肝損害者約需3個(gè)月才恢復(fù)。提議脂肪乳劑一日量控制在12個(gè)小時(shí)以上滴注或采取allinone輸注方式，24小時(shí)滴注，用輸液泵控制。

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)專(zhuān)家講座第55頁(yè)假想經(jīng)驗(yàn)算法生理鹽水：6ml/kg.d10%氯化鉀：1ml/kg.d(2天內(nèi)小兒不加)5%碳酸氫鈉：2ml/kg20%脂肪乳：5-15ml/kg.d(從2.5ml-5ml/kg.d遞增至最大量)8.5%樂(lè)凡命：12-36ml/kg.d(以6ml-12ml/kg.d遞增至最大量)安達(dá)美：1ml/kg.d水樂(lè)維他：1ml/kg.d維他利匹特：1ml/kg.d葡萄糖依據(jù)剩