診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書專家講座

問診及醫(yī)學(xué)文書診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第1頁課程目標學(xué)習問診及病歷書寫技巧。熟悉接診等臨床實踐流程。檢驗和挑戰(zhàn)自己對于醫(yī)生職責和醫(yī)患關(guān)系信念。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第2頁第一部分問診內(nèi)容診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第3頁第一次

會碰到什么樣病人診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第4頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第5頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第6頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第7頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第8頁問診概念醫(yī)師經(jīng)過對患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問詢獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷一個診法。?診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第9頁患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診療→治療醫(yī)師→問診→體格檢驗→試驗室檢驗→特殊檢驗獲取完整準確臨床資料→診療、判別診療

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第10頁問診主要性希波克拉底——西醫(yī)之父提出診療要依據(jù)

病史和觀察春秋戰(zhàn)國時期——望、聞、問、切

中醫(yī)診療學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第11頁問診主要性沒有什么能夠替換觀察、觸摸病人以及和病人面對面交談。

—Dr.B.J.Wood診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第12頁問診主要性是診療疾病第一步，是病史采集主要伎倆，是臨床醫(yī)生必須掌握基本功。

在短時間內(nèi)建立對醫(yī)生信賴在陌生人之間討論生活細節(jié)甚至隱私診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第13頁問診主要性是醫(yī)學(xué)交流主要內(nèi)容和主要形式之一?！私獠∪藢膊≌J識、反應(yīng)、對醫(yī)生期望→健康宣傳教育診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第14頁問診種類全方面系統(tǒng)問診

針對住院患者重點問診

主要應(yīng)用于門診和急診診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第15頁問診醫(yī)德要求嚴厲認真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對老年人及兒童應(yīng)尤其關(guān)心對任何患者應(yīng)一視同仁對同道不任意評價利用與患者交流機會對患者及其家屬進行相關(guān)疾病教育和健康指導(dǎo)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第16頁可靠性和責任感

盡自己所能地提供準確、非誤導(dǎo)性信息。

不專業(yè)有：★學(xué)生不能可靠地完成任務(wù)

★學(xué)生在需要幫助以處理某個臨床情況時不會主動尋求幫助自我完善與自我適應(yīng)

接收建設(shè)性反饋意見，并在改變自己行為時加入這些反饋意見；為自己失敗負擔責任。

不專業(yè)有：★學(xué)生不愿接收批評或是習慣于自我辯護

★學(xué)生不會為自己錯誤負擔責任

★學(xué)生拒絕考慮或作出改變醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第17頁與患者和家眷關(guān)系

與患者建立起和睦關(guān)系并顯示出關(guān)切；

與患者或他們家庭組員保持專業(yè)性界限。

不專業(yè)有:★學(xué)生不能適當?shù)亟⑵鹋c患者和家眷和睦關(guān)系

★學(xué)生經(jīng)常對患者或其家眷感受、需求愿望或信念麻木不仁

★學(xué)生沒有保護患者機密或隱私醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第18頁與同學(xué)、教職員和醫(yī)護小組其它組員之間關(guān)系

與同學(xué)、教員或工作人員關(guān)系融洽；對醫(yī)護小組其它組員表現(xiàn)出關(guān)切。不專業(yè)有:★學(xué)生與同學(xué)、教員和教學(xué)環(huán)境中工作人員關(guān)系糟糕

★學(xué)生對于醫(yī)護小組或教學(xué)小組組員需求、感受和愿望麻木不仁醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第19頁專業(yè)風范

尊重患者和同事差異性；專業(yè)地處理沖突；按照專業(yè)要求穿著和行動。不專業(yè)有:★學(xué)生不尊重種族、性別、信仰、性傾向、年紀、殘疾或社會經(jīng)濟情況差異性

★學(xué)生不能以照料到每個牽涉到人尊嚴方式來處理沖突

★學(xué)生有意歪曲或篡改信息和/或行動醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第20頁問診內(nèi)容住院病歷所要求問診內(nèi)容診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第21頁問診內(nèi)容

普通項目姓名性別年紀（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號碼入院日期統(tǒng)計日期病史敘述者可靠程度診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第22頁

普通項目（generaldata）

注意點:年紀:實足年紀住址：詳細地址，能依據(jù)住址找到病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第23頁主訴（chiefcomplaint）主訴：指患者感受最主要痛苦或最顯著癥狀或（和）體征及其連續(xù)時間。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第24頁主訴（chiefcomplaint）癥狀

–

疾病引發(fā)患者主觀感受到生理功能改變（如發(fā)燒、咳嗽等）和病理形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征

–

醫(yī)生利用自己感官或借助于簡單工具對患者進行體格檢驗時發(fā)覺疾病所引發(fā)機體解剖結(jié)構(gòu)或生理功效上客觀改變（如心臟雜音、腹部腫塊等）。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第25頁主訴（chiefcomplaint）腹痛伴納差、消瘦六個月，腹瀉4月

間斷黑便1年余，嘔血1天

重復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年重復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第26頁主訴注意點：格式：主要癥狀或體征＋連續(xù)時間連續(xù)時間是指主訴自發(fā)生到就診時間字數(shù)：≤20個字（不包含標點符號）排列：按發(fā)生先后次序排列防止用診療或檢驗結(jié)果來代替主訴診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第27頁現(xiàn)病史（historyofpresentillness)

現(xiàn)病史：包含以下七方面內(nèi)容

1．起病情況與患病時間：

發(fā)病時間、起病緩急等。

注意時間上要追溯到頭。

如：患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適患者六個月前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛患者于今早晨10時打籃球投籃時，突感右側(cè)胸痛

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第28頁現(xiàn)病史（historyofpresentillness)2．主要癥狀特點部位、性質(zhì)、連續(xù)時間和程度、緩解或加劇原因。如：患者六個月前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能忍受，連續(xù)至餐后1-2小時，打嗝時脹痛加劇，打嗝后脹痛可緩解?；颊哂?年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，連續(xù)時間約5-10分鐘左右，休息后顯著緩解。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第29頁現(xiàn)病史3.病因與誘因如：★患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適

★患者六個月前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛

★患者于今早晨10時打籃球投籃時，突感右側(cè)胸痛

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第30頁現(xiàn)病史4.病情發(fā)展與演變●患病過程中主要癥狀改變●新癥狀出現(xiàn)如：患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，連續(xù)時間約5-10分鐘左右，休息后顯著緩解，患者當初無黑朦，無意識喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作1-2次，癥狀同前，當初未予重視。2天前患者小便時突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前顯著加重，連續(xù)時間約4小時左右診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第31頁現(xiàn)病史5.伴隨癥狀

注意：按普通規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)統(tǒng)計。如：患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，連續(xù)時間約5-10分鐘左右，休息后顯著緩解，患者當初無黑朦，無意識喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第32頁現(xiàn)病史6．發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入院前診治情況，包含外院

●診療結(jié)論（病名），

●檢驗結(jié)果，

●用藥等治療情況（藥名、劑量、療程及療效和反應(yīng)等）診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第33頁現(xiàn)病史如：……發(fā)作時曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療，心電圖提醒：“室上性心動過速，心室率210次/分”，并予靜脈使用異搏定（劑量？）后癥狀逐步緩解。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第34頁現(xiàn)病史7.病程中普通情況：精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重改變等。如：患病以來精神可，胃納可，睡眠欠佳，小便無殊，大便天天2-3次，體重無顯著改變。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第35頁現(xiàn)病史8.與此次疾病雖無親密關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療其它疾病等情況，

應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第36頁既往史（pasthistory）

1．

既往健康情況

2．

曾患疾病史（包含傳染病史）

按年月先后次序統(tǒng)計

3．

手術(shù)、外傷、中毒、輸血史

4．

食物及藥品過敏史（有過敏史者，應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間和癥狀）

5．預(yù)防接種史診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第37頁既往史平素健康情況良好，否定有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否定有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥品過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當?shù)?。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第38頁系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外其它各系統(tǒng)是否發(fā)生當前尚存在或已痊愈疾病。每個系統(tǒng)問詢2至4個癥狀，如有陽性結(jié)果，再全方面深入地問詢。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第39頁系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有沒有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)燒、盜汗等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第40頁系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)有沒有心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng)有沒有腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚鞏膜黃染等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第41頁系統(tǒng)回顧泌尿生殖系統(tǒng)有沒有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿道口有沒有異常分泌物、外生殖器有無潰瘍等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第42頁系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)皮膚粘膜有沒有蒼白、黃染、出血點、瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第43頁系統(tǒng)回顧內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有沒有怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)改變。肌肉與骨骼系統(tǒng)有沒有肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有沒有關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第44頁系統(tǒng)回顧神經(jīng)精神系統(tǒng)有沒有頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、癱瘓、感覺及運動異常。有沒有情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第45頁個人史（personalhistory）

1．

社會經(jīng)歷：

出生地

居住較長地域和時間，有沒有疫區(qū)居留史（包含疫水或其它疫源接觸史）

受教育程度經(jīng)濟情況業(yè)余興趣等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第46頁個人史2．職業(yè)及工作條件有沒有毒物接觸情況3.習慣與癖好尤其煙酒癖好起居與生活習慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量有沒有麻醉藥品及毒品癖好診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第47頁個人史

4.性生活史

有沒有不潔性生活史，有沒有患過性病診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第48頁個人史如：出生并生長于當?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué)

教師工作。否定外地久居史，否定疫水疫源接觸史，否定毒物放射線接觸史。吸煙

20余年，天天偶有吸煙，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否定冶游史。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第49頁婚姻史（maritalhistory）

是否結(jié)婚結(jié)婚年紀配偶健康情況夫妻關(guān)系診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第50頁月經(jīng)史（menstrualhistory）

統(tǒng)計方法：初潮年紀經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間月經(jīng)周期（天）（或絕經(jīng)年紀）另外還應(yīng)問詢月經(jīng)量、性質(zhì)、有沒有痛經(jīng)和白帶情況

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第51頁月經(jīng)史

4～6天

例：14━━━━年9月16日

28～30天診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第52頁生育史（childbearinghistory）

需統(tǒng)計

*妊娠次數(shù)

*生育次數(shù)、

*人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，

*有沒有早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染

*計劃生育情況等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第53頁家族史（familyhistory）

1.問詢雙親、弟兄姐妹及兒女健康情況。有死亡者需寫明死因及死亡年紀

2.二系三代中有沒有①傳染病史

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第54頁家族史②遺傳性疾病史或含有遺傳傾向疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有沒有類似疾病診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第55頁家族史如：祖父母及父母均體健，無弟兄姐妹。否定家族中有糖尿病、高血壓、精神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾病史，否定家族中有傳染病史，家族中無類似疾病患者。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第56頁第二部分診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第57頁

問診方法與技巧診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第58頁問診方法與技巧主要性獲取病史資料數(shù)量獲取病史資料質(zhì)量！診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第59頁問診方法與技巧主要性

古希臘希波克拉底曾說過：

“醫(yī)生有兩種伎倆能治?。阂皇怯盟?，二是語言?！痹\斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第60頁問診方法與技巧主要性我國著名健康教育教授洪昭光教授認為：醫(yī)生有“三大法寶”,分別是語言、藥品、手術(shù)刀。其中語言是三者中最主要。醫(yī)生一句勉勵話,能夠使病人轉(zhuǎn)憂為喜,精神倍增,病情立見起色;相反,一句泄氣話,也能夠使病人抑郁焦慮,臥床不起,甚至不治而亡。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第61頁

問診技巧與方法

問診開始

?普通從禮節(jié)性交談開始

?自我介紹（胸牌）、講明自己職責（熱情地）

?使用恰當語言表示愿意為解除患者病痛盡自己所能舉例：自我介紹

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第62頁問診技巧與方法問診進度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話

這是獲取患者相關(guān)信息主要起源

主動聽取

語言性交流非語言性交流防止打斷診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第63頁2.允許必要停頓（如病人回顧思索時），防止有意緘默3.如患者陳說離病情太遠時，則客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來問診技巧與方法診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第64頁問診技巧與方法時間次序

?主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)先后次序。

?追溯到頭(首發(fā)癥狀開始確實切時間)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第65頁問診技巧與方法過渡語言

-兩個項目之間轉(zhuǎn)換語言

-是向病人說明即將討論新話題及其理由

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第66頁問診技巧與方法問題類型普通性提問（開放式提問）

慣用于問診開始，

如“你今天來，有什么不舒適？”

“你碰到什么麻煩了嗎？”

“你想從哪兒開始？”

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第67頁問診技巧與方法直接提問

用于搜集一些特定相關(guān)細節(jié)

如“你什么時候開始頭痛呢？”

“頭痛位置在哪里呢？”診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第68頁問題類型ㄨ誘導(dǎo)性提問（暗示性提問）是一個能為病人提供傾向性特定答案提問方式，問題措詞已暗示期望答案。

如“你疼痛放射至左手，對嗎？”

“用這些藥后毛病好多了吧？”ㄨ責難性提問如“你明知道抽煙不好，為何還要抽呢？”ㄨ連續(xù)提問診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第69頁問診技巧與方法重復(fù)提問→有時為核實資料，需屢次提問，重申關(guān)鍵點。

如“你已告訴我你大便中帶血，這很主要，請再跟我講一下你大便情況好嗎？”→應(yīng)防止無須要重復(fù)提問診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第70頁問診技巧與方法歸納小結(jié)問詢病史每一部分結(jié)束時進行歸納小結(jié)目標：喚起醫(yī)生自己記憶和理順思緒，以免忘記要問問題讓患者知道醫(yī)生怎樣了解他病史提供機會核實患者所述病情診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第71頁問診技巧與方法防止醫(yī)學(xué)術(shù)語

利用生活中豐富、生動、通俗易懂語言代替難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語,以提升交流質(zhì)量。引證核實為了搜集到盡可能準確病史，有時需要引證核實患者提供信息。

如患者用了診療術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過問詢當初癥狀和檢驗等核實資料是否可靠。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第72頁問診技巧與方法儀表、禮節(jié)和友善舉止→外表整齊著裝得體謙虛禮貌

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第73頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第74頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第75頁儀表、禮節(jié)和友善舉止

→要用信任眼神注視病人，防止凝視或直視→適當時候應(yīng)微笑或贊許地點頭示意→適當初一個攙扶動作,

輕拍肩膀勉勵等等,

這些看似小小動作會拉近與病人距離，促進與病人感情。→恰當利用勉勵病人繼續(xù)談話短語

“對”，“我明白”,“能夠了解”，“接著講”

“說得更詳細些好嗎？”診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第76頁儀表、禮節(jié)和友善舉止→防止表情冷淡，或說說笑笑?！p方距離要適當，依據(jù)患者年紀、性別因人而異，選擇適當溝通距離。如與老年、兒童溝通時距離可適當近些，以示尊重和親密。年輕醫(yī)務(wù)人員對同齡異性患者則不宜太近，以免產(chǎn)生誤解。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第77頁問診技巧與方法贊揚與勉勵

如“你已戒煙了，這很好。”關(guān)心、支持、撫慰、共鳴

經(jīng)濟精神診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第78頁問診技巧與方法關(guān)心病人觀點/期望

患者認為是什么造成了問題發(fā)生？患者管它叫什么？患者是怎么對付它？（藥品、替換、祈禱?）患者擔心是什么？診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第79頁問診技巧與方法檢驗病人了解程度

如復(fù)述用藥方法等認可經(jīng)驗不足

當自己不能提供足夠信息和提議時，應(yīng)認可經(jīng)驗不足并設(shè)法為病人尋找答案。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第80頁問診技巧與方法勉勵病人提問問詢者應(yīng)明確地給病人機會，勉勵他提問或討論問題。結(jié)束語

?應(yīng)感激病人合作

?說明下一步計劃，對患者要求等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第81頁第三部分診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第82頁

醫(yī)學(xué)文書診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第83頁概念病歷是全部醫(yī)學(xué)文書總稱。病歷定義

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第84頁種類門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷統(tǒng)計化驗單（檢驗匯報）醫(yī)學(xué)影像檢驗資料等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第85頁種類住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第86頁住院志住院志書寫形式⑴入院統(tǒng)計⑵再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計⑶24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計⑷24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第87頁住院志入院統(tǒng)計內(nèi)容

★患者普通情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、女性患者月經(jīng)史、家族史

★體格檢驗、?？魄闆r

★輔助檢驗

★初步診療

★書寫入院統(tǒng)計醫(yī)師署名診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第88頁種類2.化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料3.特殊檢驗（治療）同意書、手術(shù)同意書4.麻醉統(tǒng)計單、手術(shù)及手術(shù)護理統(tǒng)計單5.病理資料診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第89頁種類6.護理統(tǒng)計7.出院統(tǒng)計（或死亡統(tǒng)計）8.病程統(tǒng)計（含搶救統(tǒng)計）、疑難病例討論統(tǒng)計、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第90頁病歷書寫病歷書寫主要性臨床醫(yī)療工作過程全方面統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平反應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作基本資料是包括醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律訴訟是主要依據(jù)

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第91頁病歷書寫病歷書寫基本要求內(nèi)容要真實，書寫要及時住院病歷必須在病人入院后24小時內(nèi)完成格式要規(guī)范，項目要完整表述要準確，用詞要恰當用規(guī)范漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯數(shù)字防止使用俚語俗語字跡要工整，署名要清楚診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第92頁病歷書寫

住院病歷普通項目姓名性別年紀（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號碼入院日期統(tǒng)計日期病史敘述者可靠程度診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第93頁住院病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第94頁住院病歷格式系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第95頁住院病歷格式個人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第96頁住院病歷格式體格檢驗試驗室及其它檢驗指入院前所做與此次疾病相關(guān)主要檢驗及