醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座

第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第1頁(yè)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)化膿性炎癥病理及影像學(xué)表現(xiàn)急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)難點(diǎn)脊柱結(jié)核影像學(xué)判別診療四肢長(zhǎng)骨結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第2頁(yè)目錄一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎（一）急性化膿性骨髓炎（二）慢性化膿性骨髓炎（三）化膿性關(guān)節(jié)炎二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核（一）脊柱結(jié)核（二）關(guān)節(jié)結(jié)核（三）四肢長(zhǎng)骨結(jié)核醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第3頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎（一）急性化膿性骨髓炎1.臨床與病理發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，局部皮膚可紅腫熱痛化膿性骨髓炎可侵犯任何骨，多見于長(zhǎng)骨兒童感染極少穿過骺板侵及關(guān)節(jié)成年人易侵入關(guān)節(jié)引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎病理過程細(xì)菌栓子

骨髓

局部化膿性炎癥

穿過骨皮質(zhì)

骨膜下、膿腫性瘺管

骨質(zhì)壞死

骨柩醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第4頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)病7～10天內(nèi)，X線及CT上骨質(zhì)改變不顯著隨即，以骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨和骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始MRI：可顯示骨質(zhì)破壞前早期感染醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第5頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染診療：1.骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨、骨質(zhì)增生2.圍繞骨質(zhì)破壞區(qū)骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始3.修復(fù)反應(yīng)隨病程延長(zhǎng)而逐步顯著判別診療：與惡性骨腫瘤（成骨肉瘤、尤文肉瘤）判別：不一定有骨質(zhì)增生，修復(fù)反應(yīng)不會(huì)隨病程延長(zhǎng)而逐步顯著醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第6頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染急性化膿性骨髓炎男，7歲，左小腿腫脹、疼痛5天，活動(dòng)受限，伴發(fā)燒，體溫39.7°。左小腿上段MRI平掃示：脛骨上段骨質(zhì)信號(hào)不均，可見T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)改變，邊界含糊，周圍軟組織腫脹醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第7頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染（二）慢性化膿性骨髓炎1.臨床與病理常因急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底所致，也能夠一開始就是慢性過程，病程遷延，可重復(fù)急性發(fā)作，有流膿竇道長(zhǎng)久不愈Garre骨髓炎常由低毒感染引發(fā)

，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干僅見局部軟組織腫脹、疼痛，夜間加重。癥狀重復(fù)發(fā)作為其特征慢性骨膿腫（Brodie膿腫）為相對(duì)靜止不足感染性病灶。多見于兒童和青年常發(fā)生在脛腓骨上端、股骨下端、肱骨下端干骺區(qū)臨床癥狀輕微，疼痛多呈陣發(fā)性，可夜間加重醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第8頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)X線廣泛骨質(zhì)增生，膿腔和死骨存在慢性硬化性骨髓炎主要表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或閉塞，骨質(zhì)硬化。骨膜新生骨少，普通無死骨形成慢性骨膿腫主要表現(xiàn)為不足骨破壞，位于干骺端中央或略偏一側(cè)，早期破壞邊緣常較含糊，周圍無顯著骨硬化MRI能夠很好顯示炎癥組織、膿腫、竇道或瘺管醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第9頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染慢性化膿性骨髓炎

男，60歲，左大腿后側(cè)疼痛活動(dòng)受限1月余，近日左膝上內(nèi)側(cè)腫物，發(fā)紅，發(fā)燒伴疼痛。40年前患左股骨骨髓炎，經(jīng)抗感染治療治愈。CTMPR重建示股骨下段不規(guī)則增粗，骨皮質(zhì)增厚，髓腔內(nèi)可見斑點(diǎn)狀極高密度影醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第10頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染（三）化膿性關(guān)節(jié)炎1.臨床與病理兒童和嬰兒多見致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見，以承重大關(guān)節(jié)較常見，多為單發(fā)臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第11頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)X線及CT早期關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部骨質(zhì)疏松隨即關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞，以持重面為重,可出現(xiàn)大塊骨質(zhì)破壞和死骨，可發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位晚期出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，周圍軟組織可出現(xiàn)鈣化MRI：能明確炎癥侵犯周圍軟組織范圍醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第12頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核5%以上繼發(fā)于肺結(jié)核好發(fā)于兒童和青年以脊椎結(jié)核發(fā)生率最高醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第13頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染（一）脊柱結(jié)核（tuberculosisofspine）1.臨床與病理是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見者，以腰椎最多，熊腰段次之，頸椎較少見兒童以胸椎最多，成人好發(fā)于腰椎分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核，前者又分為中心型、邊緣型和韌帶下型臨床上，發(fā)病隱襲，病程遲緩，癥狀較輕；全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第14頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)平片上，表現(xiàn)與類型相關(guān)：中心型（椎體型）:多見于胸椎，椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞邊緣型（椎間型）:腰椎結(jié)核多屬此型。椎體前緣、上或下緣局部骨質(zhì)首先破壞，再向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，椎間隙變窄為其特點(diǎn)之一韌帶下型（椎旁型）:主要見于胸椎，病變?cè)谇翱v韌帶下擴(kuò)展，椎體前緣骨質(zhì)破壞，椎間盤完整附件型:較少見，以脊椎附件骨質(zhì)破壞為主，累及關(guān)節(jié)突時(shí)?？缭疥P(guān)節(jié)各型均可產(chǎn)生椎旁膿腫，椎體兩側(cè)梭形腫脹，腰大肌外緣可有膨隆醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第15頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)MRI是顯示脊椎結(jié)核病灶和累及范圍最敏感方法：椎體和椎間盤T1WI呈較低信號(hào)，T2WI多呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)檢驗(yàn)多不均勻強(qiáng)化膿腫和肉芽腫T1WI呈低信號(hào)，T2WI多呈混雜高信號(hào)，膿腫壁薄且均勻強(qiáng)化是其特點(diǎn)干酪樣壞死：T1WI低信號(hào)，T2WI展現(xiàn)靶征醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第16頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染判別診療：①化膿性骨髓炎：破壞進(jìn)展快，骨質(zhì)增生硬化顯著②脊髓轉(zhuǎn)移瘤：椎弓根破壞③椎體壓縮骨折：外傷史，椎體成楔形變醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第17頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染脊柱結(jié)核

女，18歲，胸背部疼痛不適伴左下肢放射痛8個(gè)月，自發(fā)病以來低熱、乏力、盜汗，食欲降低。胸椎CT示：胸椎椎體相對(duì)緣骨質(zhì)破壞，椎間隙顯著變窄，并可見死骨形成，周圍顯著軟組織腫脹；MRI示胸椎多發(fā)骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎間盤被破壞，椎體內(nèi)和兩側(cè)椎旁較大膿腫形成醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第18頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染（二）關(guān)節(jié)結(jié)核常見于少年和兒童，多累及一個(gè)持重大關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)常見分為骨型和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核骨型：先為骨骺、干骺端結(jié)核，后蔓延至關(guān)節(jié)，侵犯滑膜和關(guān)節(jié)軟骨，此型多見滑膜型：結(jié)核菌先侵犯滑膜，較晚才破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨端晚期：關(guān)節(jié)組織和骨質(zhì)均顯著改變，無法分型，稱全關(guān)節(jié)結(jié)核臨床上，發(fā)病遲緩，癥狀輕微?；顒?dòng)期可有全身癥狀

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第19頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染影像檢驗(yàn)顯示骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)常見骨骺與干骺結(jié)核基礎(chǔ)上，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍組織腫脹，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙不對(duì)成狹窄滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)常見早期：關(guān)節(jié)囊和軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正?；蛏栽鰧挷∽儼l(fā)展：關(guān)節(jié)非承重面出現(xiàn)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，且關(guān)節(jié)上下骨端多對(duì)稱受累晚期：病變修復(fù)，關(guān)節(jié)面及破壞邊緣變清楚并可出現(xiàn)硬化嚴(yán)重病例：愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第20頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染MRI檢驗(yàn)顯示關(guān)節(jié)腔積液滑膜腫脹充血結(jié)核肉芽組織軟骨及軟骨下骨破壞關(guān)節(jié)周圍冷性膿腫醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第21頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染膝關(guān)節(jié)結(jié)核

男，76歲，3年前無顯著誘因左膝疼痛，伴輕度腫脹，1月前左小腿外側(cè)腫脹顯著，膝關(guān)節(jié)結(jié)核。左膝關(guān)節(jié)MRI平掃顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨和半月板均破壞，關(guān)節(jié)腔及其滑液囊內(nèi)積液呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍軟組織可見不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第22頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染（三）四肢長(zhǎng)骨結(jié)核長(zhǎng)骨結(jié)核好發(fā)于骨骺與干骺端，骨干罕見發(fā)病早期，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，酸痛不適，負(fù)重、活動(dòng)后加重；局部腫脹，但熱感不顯著影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞，無顯著骨質(zhì)增生，骨膜新生骨輕微，砂粒狀死骨破壞灶常橫跨骺線醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第23頁(yè)第七節(jié)骨關(guān)節(jié)感染肱骨近端結(jié)核男，1歲8個(gè)月，右肩紅腫5天，壓痛，可觸及波動(dòng)感。平片示右肱骨近端干骺端不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍無硬化，可見少許骨膜新生骨形成MRI平掃顯示：右肱骨近端膨脹，可見骨質(zhì)破壞，其內(nèi)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)骨關(guān)節(jié)感染專家講座第24頁(yè)

小結(jié)化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨和骨質(zhì)增生。即使以骨破壞為主，但骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始另外，修復(fù)反應(yīng)隨病程延長(zhǎng)