病理學第十二章 泌尿系統(tǒng)疾病

病理學第頁泌尿系統(tǒng)疾病腎單位：由腎小球（一個切面核<50~90）和相連腎小管組成腎小球：血管球由毛細血管袢組成；毛細血管間有系膜系膜細胞（收縮、吞噬、支架、增殖、合成基質）和系膜基質構成。濾過膜：由毛細血管內皮（窗孔）、基膜（GBM；致密層、內外疏松層，形成C型袢）、臟層上皮（形成足突，表面負電荷覆蓋；足突間濾過隙有濾過隙膜覆蓋）構成。正常情況下蛋白質等大分子幾乎完全不能通過；分子量越小，帶陽離子越多通透性越高。球旁器：遠端小管，致密斑（感受抗利尿激素和尿pH）和球外系膜細胞（傳導）構成。腎小球疾病【腎小球腎炎】（glomerulonephritis）亦稱腎小球疾病（glomerulardisease），是以腎小球改變和損傷為主的一組變態(tài)反應性疾病。原發(fā)性腎小球腎炎：原發(fā)于腎臟的疾病，腎臟是唯一或主要病變器官；繼發(fā)性腎小球腎炎：由免疫性（紅斑狼瘡）、心血管（高血壓）、代謝性（動脈粥樣硬化）因素導致的腎小球病變。病因和發(fā)病機制：主要為抗原（內/外源性）-抗體反應循環(huán)免疫復合物性腎炎（nephritiscausedbycirculatingimmunecomplex）來源：由Ⅲ型超敏反應引發(fā)，抗體與非腎小球性抗原結合形成復合物沉積于腎小球，引發(fā)腎小球病變。影響因素復合物的大小：過大可被機體吞噬細胞吞噬，過小可通過濾過膜。復合物所帶電荷：陽離子多者可穿過基膜沉積于上皮下；中性者沉積于系膜區(qū)；陰離子多者不可穿過基膜沉積于內皮下。機體吞噬細胞的吞噬能力。原位免疫復合物性腎炎（nephritiscausedbyinsituimmunecomplex）來源：抗體直接與腎小球自身抗原或經血循環(huán)植入腎小球的抗原發(fā)生反應形成復合物。免疫熒光：①抗GBM抗體：連續(xù)線性；②植入抗體：顆粒狀③抗腎小球抗體：顆粒狀。損傷機制：腎小球內出現(xiàn)免疫復合物和致敏T細胞后還需細胞和大分子可溶性生物活性物質介導才能引起腎小球損傷，常見途徑為：補體-白細胞介導的機制（趨化、酶釋放）?；静±砀淖儯涸錾鸀橹饕∽兦铱稍缙诔霈F(xiàn)增生（主要）腎小球細胞、系膜細胞、內皮細胞增生，上皮細胞可增生形成新月體；基膜部自身增厚、淀粉樣免疫復合物沉積使基膜增厚。滲出：腎小球纖維素滲出，中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞浸潤；間質發(fā)生充血水腫炎性滲出。變質毛細血管壁纖維素樣壞死，透明血栓形成；腎小球嗜酸性物質沉積并發(fā)生玻璃樣變；腎小管上皮細胞發(fā)生變性壞死，管腔內出現(xiàn)蛋白、細胞碎片、細胞濃聚形成的管型。臨床表現(xiàn)病程尿量尿性質全身表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)病理類型腎炎綜合癥急性起病急少尿明顯血尿輕中度蛋白尿水腫高血壓氮質血癥急性彌漫性腎小球腎炎急進性起病急進展快少尿無尿蛋白尿明顯血尿水腫氮質血癥急性腎衰急進性腎小球腎炎慢性—多尿夜尿低比重尿高血壓貧血氮質血癥尿毒癥（慢性腎衰）各型腎炎終末階段腎病綜合征—多尿大量蛋白尿脂尿明顯水腫低蛋白血癥高脂血癥—腎病綜合征相關的腎炎類型無癥狀血尿或蛋白尿持續(xù)發(fā)復發(fā)作—輕度血尿蛋白尿——IgA、IgM腎病補：【管型】（cast）蛋白質、細胞碎片、細胞在腎小管內濃聚形成，尿出現(xiàn)大量管型稱管型尿。氮質血癥（azotemia）：腎小球病變導致腎濾過率下降，血尿素氮、血漿肌酐水平上升。尿毒癥（uremia）：可見于急慢性腎衰竭晚期，除氮質血癥外還表現(xiàn)為一系列全身中毒癥狀，如：胃腸道（尿毒癥性胃腸炎）、神經（周圍神經病變）、心血管（絨毛心）。腎衰竭：急性表現(xiàn)為氮質血癥、少尿或無尿；慢性表現(xiàn)為尿毒癥癥狀。腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）又稱感染后性腎小球腎炎（postinfectiousglomerulonephritis）。急進性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）：又稱新月體性腎小球腎炎?！綠oodpasture綜合征】：即肺出血腎炎綜合征，見于Ⅰ型急進性腎小球腎炎?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)復發(fā)作的咯血和急進性腎炎綜合癥，嚴重者可致死；鏡下可見肺組織內紅褐色實變灶。出現(xiàn)原因為肺泡基膜與腎小球GBM有相似性，血內抗GBM抗體可同時攻擊?！拘略麦w】（crescent）急進性腎小球腎炎的的組織學特征，形成過程為：細胞性新月體：在纖維素滲出的刺激下，增生的壁層上皮細胞、滲出的單核細胞、少量足細胞構成的早期新月體；纖維-細胞性新月體：膠原纖維增多形成；纖維性新月體：細胞成分被膠原纖維取代，可發(fā)生機化再通。腎病綜合征及相關的腎炎類型膜性腎小球?。╩embranousglomerulopathy）：引起成人腎病的最常見原因病理改變：大白腎。鏡下可見毛細血管內皮增厚、基膜增厚、二者之間大量電子致密沉積物，其又可被吸收形成蟲蝕狀空隙。臨床表現(xiàn)：多見于成人，腎病綜合征，非選擇性蛋白尿。微小病變性腎小球病（minimalchangeglomerulopathy）：又稱早期足突病、脂性腎病。局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis）：部分腎小球部分節(jié)段硬化，表現(xiàn)為毛細血管部分玻變硬化，袢內系膜基質增多，基膜塌陷，管腔閉塞。膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）：腎小球細胞增生、系膜基質增多、基膜增厚（可呈雙軌狀，外側原有、內側新增生）系膜增生性腎小球腎炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）IgA腎病（IgAnephropathy）慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）：又稱慢性硬化性腎小球腎炎病因臨床大體光鏡免疫熒光電鏡預后急性彌漫性增生性腎小球腎炎主要由感染（鏈球菌）引起免疫復合物沉積急性腎炎綜合癥①大紅腎：腫脹，表面充血②蚤咬腎：表面栗粒狀出血③切面：皮質增厚①內皮細胞（毛細血管由2個內壁組成）系膜細胞增生②中性粒細胞、單核細胞浸潤③毛細血管腔狹窄IgG、IgM、C3顆粒狀上皮和基膜間駝峰狀沉積較好少數(shù)轉慢性、急進性急進性腎炎Ⅰ型抗GBM抗體急進性腎炎綜合征Ⅰ型可出現(xiàn)Goodpasture綜合征①大白腎②蚤咬腎：表面栗粒狀出血③切面：皮質增厚①新月體形成②中性粒細胞、淋巴細胞浸潤③毛細血管可出現(xiàn)纖維素樣壞死、微血栓④間質纖維化抗GBM抗體線性GBM缺損斷裂Ⅱ型尚可見電子致密沉積物較差，與新月體出現(xiàn)比例有關Ⅱ型循環(huán)免疫復合物沉積IgG、IgM、C3顆粒狀Ⅲ型免疫缺乏：與ANCA相關陰性微小病變性腎小球病免疫反應缺乏足細胞損傷腎病綜合征①大白腎②切面見腎皮質黃白色條紋（小管上皮脂質沉積）①結構基本正常②近曲小管上皮內出現(xiàn)大量脂滴③切面見皮質增厚陰性彌漫上皮足突消失無沉積物—系膜增生性腎小球腎炎循環(huán)、原位免疫復合物沉積、形成腎病綜合征無癥狀血尿蛋白尿—系膜增寬，嚴重時造成分葉狀腎小球：①彌漫型系膜細胞增生（一個切面>3個）②系膜基質增多系膜區(qū)：①IgG、C3：團塊、點彩狀②IgM、C3：顆粒、云霧狀③：陰性系膜區(qū)電子致密物沉積；足突腫脹節(jié)段性融合—IgA腎病免疫復合物沉積無癥狀血尿蛋白尿—系膜增生性病變節(jié)段性增生硬化系膜區(qū)IgA沉積，大塊狀系膜區(qū)大塊電子致密物沉積—慢性腎小球腎炎不同類型的腎炎發(fā)展而來慢性腎炎綜合癥繼發(fā)性顆粒性固縮腎（表面細顆粒+腎盂脂肪沉積）①腎小球彌漫性玻變②腎小管萎縮消失，間質纖維化③殘余球代償性肥大④淋巴、漿細胞浸潤⑤細小動脈玻變、內膜增厚，管腔狹窄無意義很差，多因尿毒癥、心衰死亡補：（ANCA：抗中性粒細胞胞質抗體）腎小管-間質性腎炎病因和發(fā)病機制：大多來源于尿路的細菌感染，途徑包括：血源性（下行性）感染：主要發(fā)生于敗血癥時，血液中的細菌在腎小管、腎盂、腎間質的毛細血管中停留，引起炎癥。病變多累及雙側腎臟，病原菌多為金黃色葡萄球菌。上行性感染：當下尿路（尿道、膀胱）感染時，細菌可延輸尿管和輸尿管周圍淋巴管上行至腎盂、腎盞、腎間質引起感染。多為單側性，病原菌多位G-桿菌，大腸桿菌占多數(shù)。易感因素：尿路黏膜損傷，尿道完全或不完全阻塞，膀胱輸尿管反流或腎內反流。急性腎盂腎炎（acutepyelonephritis）病理變化：大體：腎體積增大，表面充血；有散在，稍隆起的黃白色小膿腫，可互相融合成大膿腫；腎盂黏膜充血水腫，嚴重時可出現(xiàn)膿液蓄積。鏡下：①特征性腎間質內化膿性炎和膿腫形成②腎小管管腔內中性粒細胞積聚③腎小管壞死。上行性感染首先累及腎盂；血源性感染首先累及皮質腎單位周邊的間質。臨床表現(xiàn)：全身：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、外周白細胞增多，腎區(qū)叩痛、腰部酸痛；因不累及腎小球故不表現(xiàn)高血壓、氮質血癥、腎衰等癥狀。尿量：尿頻、尿急、尿痛、膀胱尿道刺激癥狀。尿質：白細胞管型尿（累及腎小管時出現(xiàn)，有診斷意義）、膿尿、菌尿、蛋白尿。并發(fā)癥腎乳頭壞死：腎乳頭因缺血和化膿發(fā)生凝固性壞死；腎盂積膿：嚴重尿路阻塞（高位）可導致膿性滲出物不能正常排出；腎周膿腫：腎盂腎炎突破包膜導致腎周脂肪囊化膿性炎癥。預后：抗生素使用后癥狀可很快消失，但尿中細菌持續(xù)存在，易復發(fā)而遷延。慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis）病理變化：大體：累及單側或雙側，腎體積縮小，出現(xiàn)不規(guī)則瘢痕，如病變?yōu)殡p側則雙側不對稱；切面可見①不規(guī)則瘢痕：瘢痕多少不等，分布不均，多見于上下極②間質損傷嚴重：腎皮質髓質界限不清，乳頭萎縮，腎盂腎盞因瘢痕收縮而變形③腎盂黏膜粗糙。鏡下：①局灶性淋巴細胞、漿細胞浸潤②間質纖維化，由皮質向內發(fā)展③腎小管部分萎縮部分擴張，管腔內有膠樣管型形成，似甲狀腺濾泡④細小動脈因繼發(fā)性高血壓發(fā)生玻變。臨床表現(xiàn)全身：腰背部疼痛、發(fā)熱、繼發(fā)性高血壓；離子代謝障礙出現(xiàn)早而明顯（低鈉、低鉀、代謝性酸中毒）。尿：多尿、夜尿（濃縮功能障礙）；菌尿、蛋白尿。嚴重：可出現(xiàn)氮質血癥和尿毒癥。預后：多不佳，可因尿毒癥和繼發(fā)高血壓危及生命。腎和膀胱常見腫瘤腎細胞癌：多為雙側多灶性大小不等的結節(jié)，可有出血；易轉移：肺、腦、骨（股骨蟲噬樣改變）。腎透明細胞