皮膚病的系統(tǒng)治療

皮膚病系統(tǒng)治療

Systemicmedicationindermatologicaltherapy南京醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院皮膚科畢志剛教授皮膚病的系統(tǒng)治療第1頁SystemicMedicationinDermatologyWelisthereonlypreparationsweusecommonlyforourpatientswithskindisease.Antihistaminesdrugs(sedativeandnon-sedative)AntimalarialdrugsCytotoxic(immunosuppressants)drugsCorticosteroidsImmunoloregulationagentsThalidomide皮膚病的系統(tǒng)治療第2頁SystemicMedicationinDermatologyFollowingmedicationalsoveryimportantinskindisorderstherapy:AntibacterialsErythromycin,Metronidazole……AntifungalsTerbinafine,Griseofulvin,Itraconazole……AntiviralsAcyclovir,FamciclovirAnti-androgensRetinoids皮膚病的系統(tǒng)治療第3頁一、抗組胺藥Antihistaminesdrugs皮膚病的系統(tǒng)治療第4頁

抗組胺藥基本藥理作用抗組胺；抗乙酰膽堿（阿托品樣作用）；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)；抗暈動；抗嘔吐，抗咳嗽；抗驚厥；局部麻醉作用；皮膚病的系統(tǒng)治療第5頁抗組胺藥分類與作用特點第一代抗組胺藥

苯海拉明 撲爾敏 非那根 安他樂克敏嗪 賽庚定 曲普立定 克瑪斯丁 多慮平第二代抗組胺藥

氯雷他定西替利嗪 特非那丁 阿斯咪唑 艾巴斯丁非索那丁 氮卓斯丁 阿化斯丁 甲喹吩嗪咪唑斯丁皮膚病的系統(tǒng)治療第6頁抗組胺藥化學(xué)分類1.烷基胺類(Alkylamines)氯苯那敏（撲爾敏）左旋撲爾敏2.乙醇胺類(Ethanolamines)苯海拉明茶苯海明3.乙二胺類(Ethylenediamines)吡芐明4.吩噻嗪類(Phenothiazines)異丙嗪美喹他嗪(甲喹吩嗪)皮膚病的系統(tǒng)治療第7頁5.哌嗪類(Piperazines)

羥嗪

去氯羥嗪西替力嗪6.哌啶類(Piperidines)氯雷他定氮他定 賽庚定阿斯咪唑特非那丁非索那丁依巴斯丁左卡巴斯丁7.吡咯烷類曲普立丁阿化斯丁克瑪斯定8.其它多慮平氮卓斯丁抗組胺藥化學(xué)分類皮膚病的系統(tǒng)治療第8頁1、這類藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)與第一代抗組胺藥完全不一樣，分子量較大，通常伴有長鏈第二代抗組胺藥作用特點皮膚病的系統(tǒng)治療第9頁2、主要選擇性作用于外周H1受體。分子量大，脂溶性低，不易透過血腦屏障，普通無中樞抑制作用皮膚病的系統(tǒng)治療第10頁3、口服吸收好，主要經(jīng)肝微粒體細胞色素P450氧化酶代謝。其代謝產(chǎn)物也含有活性，使藥品作用時間延長，一次給藥作用可維持1224小時，每日普通只需服藥一次

皮膚病的系統(tǒng)治療第11頁4、適應(yīng)癥皮膚過敏性疾病(如蕁麻疹，皮炎等)；耳鼻喉科過敏性疾病(如季節(jié)性、常年性過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等)；呼吸科過敏性疾病(如哮喘預(yù)防性治療、大氣污染誘發(fā)哮喘防治、小兒早期哮喘防治等)；皮膚病的系統(tǒng)治療第12頁抗組胺藥臨床應(yīng)用依據(jù)臨床疾病選擇用藥；用藥品化學(xué)知識指導(dǎo)用藥；以藥效動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥；從抗組胺藥副作用考慮,選擇用藥；注意禁忌征：注意藥品代謝路徑；從藥品相互作用理論指導(dǎo)合理用藥；皮膚病的系統(tǒng)治療第13頁一、用藥品化學(xué)知識指導(dǎo)用藥不宜合并使用幾個情況1.一個藥和它衍生物(或光學(xué)異構(gòu)體)氯雷他定+氮他定阿化斯丁(新敏樂)+曲普立定(克敏)氯苯那敏(撲爾敏)+右旋氯苯那敏氯雷他定賽庚定皮膚病的系統(tǒng)治療第14頁用藥品化學(xué)知識指導(dǎo)用藥2.基本化學(xué)結(jié)構(gòu)氯雷他定+賽庚定氯雷他定+特非那丁(或息斯敏)西替利嗪+羥嗪(或去氯羥嗪)玻麗瑪朗+非那更氯雷他定賽庚定皮膚病的系統(tǒng)治療第15頁二、以藥效動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥機制:H1受體拮抗劑普遍存在問題: 1.適應(yīng)癥不妥,用于非組胺介導(dǎo)疾病 2.H1受體拮抗劑不足和期望值過高矛盾皮膚病的系統(tǒng)治療第16頁以藥效動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥評價關(guān)鍵點 1.H1受體選擇性 2.除了拮抗H1受體外,可能存在其它機制 ?膜保護作用:氯雷他定,酮替芬 ?抑制粘附分子表示:氯雷他定 ?抑制嗜酸性粒細胞趨化:氯雷他定,西替利嗪 皮膚病的系統(tǒng)治療第17頁三、用藥代動力學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥1.起效時間達峰時間起效時間取決于藥品與H1受體結(jié)合速率維持時間取決于藥品與H1受體解離速率2.藥品在肝臟代謝,代謝酶,代謝產(chǎn)物,代謝物藥理活性及其藥代動力學(xué)3.藥品排泄皮膚病的系統(tǒng)治療第18頁用藥代動力學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥4.藥品去除半衰期(T1/2b)皮膚病的系統(tǒng)治療第19頁用藥代動力學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥5.研究藥品去除半衰期意義決定投藥間隔給藥方法藥品蓄積藥品相互作用皮膚病的系統(tǒng)治療第20頁四、從抗組胺藥副作用考慮選擇用藥常見副作用有 1、中樞抑制 2、抗膽堿作用 3、體重增加 4、對孕婦危害性（致畸作用）

皮膚病的系統(tǒng)治療第21頁藥品對孕婦危害性分級

（FDA）A級：在婦女控制對照研究中，未發(fā)覺藥品對妊娠早期、中期和后期胎兒有危險，對胎兒傷害可能性極小；B級：在婦女控制對照研究中，未發(fā)覺藥品對妊娠早期、中期和后期胎兒有危險，對胎兒傷害證據(jù)不足或不能證實；C級：動物試驗顯示藥品能造成胎兒畸形或死亡，但無婦女控制對照研究，使用時必須慎重權(quán)衡藥品對胎兒潛在危險；皮膚病的系統(tǒng)治療第22頁藥品對孕婦危害性分級

（FDA）D級：藥品對人類胎兒危險證據(jù)確鑿，孕婦使用時必須權(quán)衡利害，僅在婦女生命危在旦夕，或患嚴重疾病非用不可時方可使用；E級：在動物或人類研究中已表明，藥品可造成胎兒異常，已懷孕或可能懷孕婦女禁用；皮膚病的系統(tǒng)治療第23頁抗組胺藥對孕婦危害性B類氯雷他定

、右氯苯那敏阿扎他定、撲爾敏苯溴那敏、賽庚啶茶苯海明、苯海拉明賽克利嗪、多西那敏氯馬斯丁、曲普利嗪皮膚病的系統(tǒng)治療第24頁抗組胺藥對孕婦危害性C類安泰樂、布克利嗪、異丙嗪、氯苯甲嗪、異丁嗪（阿利嗎嗪）、苯托沙敏、特非那丁、新安替根、右溴苯那敏皮膚病的系統(tǒng)治療第25頁5、心臟毒性過量服用肝功效不良 血藥濃度升高 阻滯心臟鉀離子通道藥品相互作用(氯雷它定不阻滯K+通道)尖端扭轉(zhuǎn)性室速 QT時間延長心室復(fù)極延緩（TDP）致死性室性心律失常

死亡抗組胺藥副作用皮膚病的系統(tǒng)治療第26頁五、從藥品相互作用理論指導(dǎo)合理用藥1、一些抗組胺藥（阿司米唑、特非那?。┙?jīng)過藥品代謝酶（CYP－4503A4）代謝；2、一些藥品如唑類抗真菌藥（酮康唑）及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素）可抑制上述CYP－4503A4；3、合并應(yīng)用后使特非那丁或阿司米唑血藥濃度上升； CYP－4503A44、氯雷他定可經(jīng)過 兩條路徑代謝 CYP－4502D6皮膚病的系統(tǒng)治療第27頁從藥品相互作用理論指導(dǎo)合理用藥5、單純抑制CYP－4503A4藥品不足以使氯雷他定血藥濃度升高；6、但如再同時合并抑制CYP－4502D6如西咪替丁，則氯雷他定血藥濃度可升高皮膚病的系統(tǒng)治療第28頁皮膚病外用藥治療

TopicalTreatmentinskindisorders江蘇省人民醫(yī)院皮膚科畢志剛皮膚病的系統(tǒng)治療第29頁外用制劑概念外用制劑（外用藥）在臨床中，尤其在皮膚病治療中有著主要作用。部分外用藥是針對病因治療，但多數(shù)外用藥主要是對癥治療。在當(dāng)前國家非處方藥目錄中，有許多外用藥，它取之方便，用之輕易，但如用得不妥卻非常輕易鑄成大錯。為了正確地使用外用藥，認識其性能、劑型和使用標(biāo)準(zhǔn)是十分主要。皮膚病的系統(tǒng)治療第30頁外用藥性能慣用外有藥有很多，但各自都有不一樣主要性能，依據(jù)其性能，可將外用藥分為：（1）清潔劑；（2）保護劑，（3）止癢劑；（4）抗菌劑；（5）抗真菌劑；（6）抗病毒劑；（7）抗炎劑和抗變態(tài)反應(yīng)劑；（8）角質(zhì)促成劑；（9）角質(zhì)松解劑，皮膚病的系統(tǒng)治療第31頁（1）清潔劑

Cleansingagents主要用于去除皮損上滲出物、鱗屑和痂等；慣用有：生理鹽水；1：8000高錳酸鉀溶液；2％∽4％硼酸溶液；植物油和液體石蠟等皮膚病的系統(tǒng)治療第32頁CleansingagentsCleansingagentsareusedtoremovedebrisandtocombatinfection.Someareastringentswhichprecipitateproteinandindoingashelptosealthemoistsurfaceofweepingeczemaorastasisulcer.皮膚病的系統(tǒng)治療第33頁（2）保護劑

BarrierPreparations含有保護皮膚科預(yù)防外來剌激作用；這類藥作用溫和，其本身無剌激性；慣用有：滑石粉氧化鋅爐甘石淀粉植物油等皮膚病的系統(tǒng)治療第34頁BarrierPreparationsBarrierPreparationsareusedtoprotecttheskinfromirritants皮膚病的系統(tǒng)治療第35頁（3）止癢劑

Antipruritics經(jīng)過其清涼 、局部麻醉及消炎作用到達止癢作用；慣用制劑有：0.5%∽2%薄荷2％樟腦1％∽2％達可羅寧等皮膚病的系統(tǒng)治療第36頁（4）抗菌劑

Antibacterialpreparations指能殺滅或抑制細菌外用藥；包含各種抗生素藥膏、藥水；應(yīng)尤其注意那些易致敏抗生素不宜外用皮膚病的系統(tǒng)治療第37頁（5）抗真菌劑

Antifungals指能殺滅或抑制真菌外用藥；常有制劑有：3％∽10％水楊酸；6％∽12％苯甲酸；唑類抗真菌劑：克霉唑（1－3％）、益康唑（1％）、咪康唑（2％）、聯(lián)苯芐唑（1％）；丙烯胺類抗真菌劑：1％特比萘芬霜皮膚病的系統(tǒng)治療第38頁（6）抗病毒劑

Antivirals指能抑制病毒復(fù)制外用藥；慣用有：2％∽3％阿昔洛韋霜；噴昔洛韋乳膏；酞丁胺乳膏；咪喹莫特乳膏等；皮膚病的系統(tǒng)治療第39頁（7）抗炎劑和抗變態(tài)反應(yīng)劑

AntiinflammtoryandAnti-allergics主要是各種不一樣糖皮質(zhì)類固醇（激素）外用時有顯著抗炎癥作用，但不一樣類型外用激素其作用強弱可相差幾十倍到上千倍，長久外用可引發(fā)皮膚萎縮、毛細血管擴張等副作用，大面積長久外用還會因吸收而引發(fā)全身副作用,必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用皮膚病的系統(tǒng)治療第40頁（8）角質(zhì)促成劑

Keratoplastics

指能促進表皮角質(zhì)層正?；庥盟帲挥惺湛s血管、減輕炎性滲出和浸潤作用；慣用制劑有：2－5％煤焦油或糠餾油；5－10％黑豆餾油；3％水楊酸；3－5％硫磺和0.1-1%蒽林等；皮膚病的系統(tǒng)治療第41頁（9）角質(zhì)松解劑

Keratolytics能促進過分角化角層細胞松軟解離而脫落藥品；慣用角質(zhì)松解劑有：5％水楊酸；10％硫磺；15－30％尿素；0.01－0.1％全反維甲酸；皮膚病的系統(tǒng)治療第42頁外用藥其化性能外用藥性能還有收斂劑astringent腐蝕劑causticagents抗腫瘤劑antineoplastics遮光劑sunsreensandsunblocks脫色劑depigmentingagents在使用皮膚科外用藥前了解所用外用藥性能是十分主要皮膚病的系統(tǒng)治療第43頁皮膚科外藥劑型上述不一樣性能皮膚科外用藥必須放在不一樣劑型中才能應(yīng)用在病人皮損上；不一樣劑型外用藥含有不一樣物理作用，它們能使所含藥品很好地發(fā)揮作用；治療皮膚病應(yīng)依據(jù)不一樣病因及損害特點，選取適當(dāng)劑型；劑型選擇不妥，可能是不能取得理想療效主要原因之一，有時還可能引發(fā)不良反應(yīng)。皮膚病的系統(tǒng)治療第44頁慣用外用藥劑型不一樣劑型有不一樣作用、適應(yīng)癥和各自不一樣注意事項，慣用外用藥劑型有：酊劑；粉劑；振蕩劑；油劑；乳劑；軟膏；糊膏；硬膏；凝膠；皮膚病的系統(tǒng)治療第45頁溶液solutions是藥品水溶液；有散熱、消炎、清潔和收斂作用，適合用于伴大量滲出或膿性分泌物急性炎癥，但不能大面積使用，一次外用不能超出體表面積三分之一等；適應(yīng)征：伴有大量滲出或膿性分泌物急性炎癥皮損；注意事項：保持紗布潮濕；一次使用不得超出體表面積三分之一；皮膚病的系統(tǒng)治療第46頁酊（醑）劑(tincturesandspiritus)藥品酒精溶液；慣用制劑：碘酊、樟腦醑等；作用：消炎、殺菌、止癢；適應(yīng)征：慢性皮炎，瘙癢癥；注意事項：不宜用于破損處；范圍廣、腔口附近及粘膜邊緣不宜用；皮膚病的系統(tǒng)治療第47頁粉劑(powders)有植物粉（如淀粉，易變質(zhì)）和礦物粉（如氧化鋅粉、滑石粉）；作用：干燥、保護、散熱及降低摩擦；適應(yīng)征：無滲出急性或亞急性皮炎；注意事項：不能用于摩爛處或有滲出處；不能用于腔口附近及毛發(fā)處；皮膚病的系統(tǒng)治療第48頁振蕩劑（水粉劑、洗劑）

lotions粉劑混懸在溶液中（粉＜40％）；如：爐甘石洗劑；作用及適應(yīng)征：同粉劑，但比粉劑療效好；注意事項：用時搖均；余同粉劑；皮膚病的系統(tǒng)治療第49頁油劑(oils)粉劑混懸在油中（植物、動物或礦物油），粉＜40％；作用：清潔、保護、潤滑作用；適應(yīng)征：亞急性炎癥（伴痂）、糜爛及潰瘍面；注意事項：用時混均；皮膚病的系統(tǒng)治療第50頁乳劑(emulsion)油和水加乳化劑乳化而成；分為霜（水包油）和酯（油包水）；作用：潤膚、軟化痂皮、消炎、保護和止癢作用；含脂低，清潔易洗，病人樂于接收；藥品濃度不高，穿透性差，肥厚處療效不好；皮膚病的系統(tǒng)治療第51頁軟膏(ointment)以70％凡士林和30％羊毛脂為基質(zhì)；藥品濃度＜25％；作用：同乳劑，但穿透性強，有保護創(chuàng)面，預(yù)防干裂作用；適應(yīng)征：慢性炎癥、潰瘍面；注意事項：含油多能預(yù)防水分蒸發(fā)，妨礙散熱；不宜用于急性炎癥；皮膚病的系統(tǒng)治療第52頁糊膏(paste)軟膏基質(zhì)加25－50％粉劑；作用：與軟膏相同，但因為含粉多，有一定吸水、收斂作用；可用于有少許滲出亞急性皮炎、濕疹；適應(yīng)征：與油劑相同；注意事項：有毛發(fā)部位不宜用糊劑；換藥前應(yīng)用油先將原有糊劑洗凈；皮膚病的系統(tǒng)治療第53頁硬膏(plasters)由粘著性基質(zhì)（氧化鋁、橡膠、羊毛脂）加藥品制成；穿透性強；注意事項：硬膏基質(zhì)本身易過敏有剌激；不宜用于多毛處；皮膚病的系統(tǒng)治療第54頁凝膠(gel)是含有聚乙二醇、丙二醇、纖維素衍生物等物質(zhì)半固體制劑。又稱透明軟膏；含有軟膏和乳劑優(yōu)點；皮膚病的系統(tǒng)治療第55頁皮膚科外藥使用標(biāo)準(zhǔn)在選擇皮膚科外用藥時，尤其自已在選擇非處方皮膚科外用藥時，應(yīng)注意外用藥使用三標(biāo)準(zhǔn)：①首先應(yīng)依據(jù)皮損特點選劑型；②再依據(jù)不一樣病因和自覺癥狀選擇正確藥品；③最終應(yīng)注意所用外用藥濃度。皮膚病的系統(tǒng)治療第56頁在使用皮膚科外用藥時還應(yīng)了解不一樣藥劑型使用禁忌，如：酊劑不能用于有破損皮損，不能用于腔口附近和粘膜邊緣；粉劑和振蕩劑不能用于糜爛處或有滲出處，不能用于腔口附近和毛發(fā)處；軟膏不宜用于急性炎癥皮損等。皮膚病的系統(tǒng)治療第57頁（1）依據(jù)臨床癥狀和皮損特點正確選擇劑型對急性炎癥性皮損僅有紅斑、丘疹而無糜爛時可選取粉劑或振蕩劑；炎癥較重，出現(xiàn)糜爛且滲出較多時，可用溶液濕敷；有糜爛但滲出不多時可用油劑；亞急性炎癥性皮損滲出較少時，用油劑或糊膏；無糜爛而呈干燥脫屑者宜用乳劑或糊膏；慢性炎癥性皮損可選取軟膏、硬膏、乳劑、酊劑、涂膜劑等。皮膚病的系統(tǒng)治療第58頁（2）依據(jù)不一樣皮膚病不一樣病因和自覺癥狀選擇正確外用藥對化膿性皮膚病，可選擇抗菌藥品；對真菌性皮膚病，可選擇抗真菌藥；變態(tài)反應(yīng)皮膚病，可選取皮質(zhì)類固醇激素外用；伴有瘙癢者選取止癢劑；有滲出者選取收斂劑；角化不全者選取角質(zhì)促成劑；角化過分者使用角質(zhì)松解劑等。皮膚病的系統(tǒng)治療第59頁（3）依據(jù)不一樣病情、皮損所在部位選擇適當(dāng)藥品濃度有剌激藥品，應(yīng)先用較低濃度，然后依據(jù)需要和病人耐受情況逐步提升濃度；在使有外用藥時還要考慮病人性別、年紀(jì)和皮損部位：高濃度、剌激性強藥品，如水楊酸、蒽林等，不宜用于嬰幼兒、婦女以及面部、乳房下及外陰等部位；面部不宜用超強激素等。皮膚病的系統(tǒng)治療第60頁SummaryTreatmentbytopicalapplicationisimportantindermatotherapy,andtherisksofsystemicside-effectsareminimized.Thebasicprinciplesofprescribingandformulating